Повышение невосприимчивости к госпитальной инфекции

Определение "Повышение невосприимчивости к госпитальной инфекции" в ЭБНБ

Мероприятия в предоперационном периоде

Мероприятия неспецифического характера

Многие больные перед операцией имеют не только ту или иную степень гипопротеинемии, но иногда и значительный авитаминоз. Между тем, гипопротеинемия, особенно в сочетании с авитаминозом, снижает способность синтезировать антитела, изменяет течение воспалительной реакции, уменьшает сопротивляемость инфекции. Поэтому для повышения невосприимчивости к инфекции показана не только коррекция гипопротеинемии, но и специальная поливитаминотерапия.
В качестве стимулятора синтеза белков и жиров целесообразно вводить инсулин.

Для улучшения восстановительных процессов применяют пуриновые производные - оротат калия. Пуриновые стимуляторы регенерации, так же как и пиримидиновые, малотоксичны, ускоряют синтез антител при вакцинации и химиотерапии, нарушениях эритро- и лейкопоэза.
К числу факторов, активирующих неспецифическую иммунологическую реактивность, относят полисахариды бактериального происхождения (продигиозан, ацетоксан, кандан, ауреан, пирогенал, пирексал и др.).

Установлено (В. И. Стручков, 1972), что активность комплемента может быть вызвана не только комплексом антиген - антитело, но и такими веществами, как протеолитические ферменты (трипсин, плазмин и др.).

Защита больного от инфекции зависит от его способности доставлять к месту бактериального загрязнения клетки, способные фагоцитировать микроорганизмы и разрушать их с помощью внутриклеточного переваривания.
Доставка фагоцитов может быть недостаточной, в связи с уменьшением тока крови через пораженную зону из-за применения противовоспалительных веществ (салицилатов, глюкокор-тикоидов, этанола и др.).

Особое внимание следует уделять тем больным, которые наиболее подвержены госпитальной инфекции. В предыдущих разделах было показано, что риск ее развития повышают следующие болезни и состояния: сахарный диабет, злокачественные новообразования, интоксикации, особенно алкогольная, облучение рентгеновскими или гамма-лучами. Некоторые лекарственные вещества, применяемые внутрь или местно, так же как и лучевая терапия (рентгеновыми или гамма-лучами), неблагоприятно влияют на сопротивляемость к инфекции, что связано с подавлением продукции быстро пролиферирующих клеток (миелоцитов костного мозга). Большинство антиметаболитов ведет к нейтропении, лимфоцитопении. Некоторые препараты (салицилаты, стероидные гормоны, гепарин, муцин и др.) имеют антикомплементарное действие, подавляют фагоцитоз и внутриклеточную гибель бактерий. Вазопрессоры нарушают нормальное развитие воспалительной реакции, что ведет к прогрессированию инфекции. В результате применения упомянутых лекарственных веществ до операции больной становится повышенно восприимчивым к инфекционным осложнениям. Адинамия или длительные гиподинамические состояния, которые неизбежно развиваются при постельном режиме больного, применении катетеризации полых вен и инфузионной терапии вызывают нарушения периферической циркуляции и уменьшение перфузии тканей, что ведет к большей восприимчивости к инфекции. Шок и гипотензивные состояния приводят к нарушениям тканевого кровообращения и также увеличивают восприимчивость к инфекции.

Таким образом, профилактика госпитальной инфекции должна начинаться задолго до операции и включать специальный комплекс мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости к инфекции, на стимуляцию неспецифического иммунитета. Особое значение это имеет у больных, которым планируются операции на органах груди: сердце, легких, пищеводе, так как они наиболее подвержены госпитальной инфекции.

Чтобы исключить дополнительные агенты, негативно действующие на неспецифическую резистентность, целесообразны сокращение до минимума диагностических процедур, полное исключение ослабляющих защитные механизмы воздействий (рентгено- и гормонотерапии, цитостатиков и других препаратов), гиподинамии, отказ от профилактического применения антибиотиков.
До операции необходимы, кроме того, санация полости рта, верхних дыхательных путей, выявление и санация других очагов инфекции.

Специфическая профилактика стафилококковым анатоксином

В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения СССР адсорбированный стафилококковый анатоксин вводится подкожно, в область нижнего угла лопатки. С профилактической целью препарат вводится двукратно с интервалом 35 - 45 дней в дозе 0,5 мл. Ревакцинация проводится инъекцией той же дозы анатоксина однократно через 3 мес. и повторно через год после второй прививки основного курса, а также в каждом случае повышенного риска заражения патогенными стафилококками.

Для профилактики стафилококковых заболеваний у новорожденных и родильниц проводится иммунизация беременных женщин на 32 - 34-й неделе беременности введением 0,5 мл препарата. Вторая прививка производится в той же дозе на 37 - 38-й неделе беременности, а третья - при поступлении в родовспомогательное учреждение. Исследования Г. В. Козловой (1971) показали, что третье подкожное введение препарата может быть с успехом заменено интраназальным без ущерба для уровня специфического иммунитета.

При подкожном введении адсорбированного стафилококкового анатоксина, как правило, не отмечается общих реакций. На месте введения образуется незначительная гиперемия и малоболезненное уплотнение. Гиперемия исчезает через 3 - 4 дня, а уплотнение рассасывается несколько позже - через 1 - 2 недели.

Противопоказаниями для применения препарата являются аллергические состояния, активный туберкулез, декомпенсированные пороки сердца, нефрозонефрит, обострения гипертонической болезни, тяжелый атеросклероз, эндокринопатии, заболевания крови.
В результате иммунизации вырабатывается не только антитоксический, но и антимикробный иммунитет, улучшаются показатели фагоцитарной активности нейтрофилов.

В литературе не опубликованы данные о защитных уровнях (титрах) стафилококкового антитоксина, предохраняющих от развития гнойного заболевания. Однако на основании имеющегося опыта применения антистафилококкового гамма-глобулина можно сказать, что лечебный и профилактический эффект достигается при уровне антитоксина в крови около 2,0 МЕ/мл (Н. Н. Малиновский с соавт., 1969; Б. А. Королев и И. К. Охотин, 1973, и др.).
В СССР стафилококковый анатоксин для профилактики нагноительных заболеваний у родильниц и новорожденных начали применять по инициативе Б. В. Воскресенского в 1958 г.

Б. В. Воскресенский с сотр. в 1961 г. опубликовали результаты иммунизации 600 беременных женщин нативным и адсорбированным стафилококковым анатоксином. Наблюдения показали, что введение этих препаратов не оказывало вредного влияния на течение беременности и развитие новорожденного. Позднее эти данные были подтверждены Ю. С. Варенко с соавт. (1973).
В группе привитых двукратно сорбированным анатоксином гнойные заболевания у родильниц снизились в 4,75 раза, а у новорожденных - в 4 раза по сравнению с непривитыми.

Ю. С. Варснко с соавт. (1973) провели исследование эффективности профилактической иммунизации беременных женщин в строго контролируемом эпидемиологическом опыте, в котором участвовали 2243 роженицы. Заболеваемость у привитых трехкратно матерей (по 0,5 мл подкожно с интервалом в 14 дней) была в 4,7 раза ниже, чем в контрольной группе. Заболеваемость детей, родившихся от привитых матерей, была снижена в 3,4 раза. Полученные данные позволили авторам вычислить коэффициент защиты. Для привитых трехкратно матерей он оказался равным 78,8%, а для детей - 75,55%.

Специфическая профилактика оперируемых больных иммунизацией нативным стафилококковым анатоксином была предложена В. И. Рожанским в 1940 г. Он рекомендовал вводить 1 - 2 раза нативный стафилококковый анатоксин за 3 недели до операции, третью прививку производить в течение 4 дней после оперативного вмешательства. Это профилактическое мероприятие привело к снижению числа послеоперационных нагноений.

Э. Л. Краева с соавт. (1973) в целях профилактики послеоперационных нагноений стафилококковой природы прививали адсорбированным анатоксином больных с приобретенными пороками сердца при подготовке к операции по следующей схеме: 0,5 мл трехкратно с интервалами между первой и второй прививками 2 - 3 недели, а между второй и третьей - 1 - 3 мес.
Прививки не вызывали общих реакций и не приводили к обострению ревматического процесса у привитых больных.

Стафилококковые гнойные осложнения (нагноение раны, медиастинит, эмпиема, сепсис, бактериальный эндокардит) развились после операции протезирования клапанов в условиях экстракорпорального кровообращения у 3 (7,5%) вакцинированных больных и у 17 (13,1%), отнесенных к контрольной группе.

Авторы отмечают более легкое течение инфекции у привитых. Проведенные исследования позволили им рекомендовать двукратную иммунизацию стафилококковым адсорбированным анатоксином в плане подготовки больного к открытой операции на сердце с последующей ревакцинацией в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
Продукция а-антитоксина у привитых больных находится в прямой зависимости от состояния иммунологической реактивности.
А. Ю. Спасокукоцкий (1973) изучил этот вопрос при профилактической иммунизации больных с приобретенными пороками сердца, тяжесть состояния которых была однотипной.

Анатоксин вводился трехкратно в дозе 0,5 мл с интервалом в 7 дней. Содержание антитоксина у привитых возросло с 1,1 ± 0,15 МЕ/мл до 4,2 ± 0,5 МЕ/мл (Р<0,001), а среди показателей неспецифической резистентности не произошло изменений, которые свидетельствовали бы об угнетении антиинфекционной защиты. Попытка увеличения дозировки до 1,0 не привела к более интенсивной продукции гуморальных антител, а напротив - к понижению среднего уровня до 2,8 ± 0,3 МЕ/мл против 4,2 ± 0,5 МЕ/мл. Наряду с этим у привитых повышенными дозами анатоксина наблюдалось некоторое угнетение показателей неспецифической антиинфекционной резистентности (фагоцитарной активности нейтрофилов, комплемента, пропердина, бактерицидных свойств сыворотки и др.).

Сопоставление уровня а-антитоксина после иммунизации с показателями антиинфекционной резистентности выявило отчетливую связь между типом реактивности и степенью продукции гуморальных антител. У больных с низким уровнем показателей антиинфекционной резистентности средний титр а-антитоксина был равен 1,9 ± 0,2 МЕ/мл, у больных с высоким уровнем показателей антиинфекционной резистентности - 5,2 ± 0,5 МЕ/мл.
Несмотря на различия в способности отвечать выработкой антител на антигенное раздражение, у привитых количество гнойных осложнений было в 2,35 раза меньше, чем у непривитых.

Накопленные материалы позволяют рекомендовать профилактическую иммунизацию стафилококковым адсорбированным анатоксином больных в плане их подготовки к оперативному вмешательству путем двукратного введения препарата в дозе 0,5 мл с интервалом в 7 - 10 дней в период предоперационного обследования.
Попытка иммунизации стафилококковым анатоксином с целью снижения уровня носительства патогенных стафилококков показала неэффективность этого мероприятия.

Профилактика госпитальной инфекции в ходе операции и в послеоперационном периоде

Общие мероприятия

Недостаточный гемостаз, травмирование и высушивание тканей, избыточная электротермокоагуляция, ведущая к некрозу, недренированные карманы и т. п. увеличивают риск нагноений. Развитию инфекции благоприятствуют различные факторы: недостаточное кровообращение, наличие девитализированных тканей, серомы или гематомы, инородные тела и другие.

Больной после операции нередко представляет пациента с резким ослаблением защитных сил и значительными сдвигами во многих органах и системах. Этот весьма неблагоприятный фон, создаваемый травматичной операцией и многочисленными факторами, с нею связанными, а также ее последствиями, создает большие возможности для развития клинических форм госпитальной инфекции у ослабленного больного. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо проводить ряд дополнительных мер по профилактике госпитальной инфекции. Они включают и специальную профилактику отдельных проявлений госпитальной инфекции (нагноения раны, пневмонии, сепсиса и других).

Для профилактики инфекции требуется разумное ограничение диагностических и лечебных процедур. Длительная внутривенная терапия, особенно постоянными катетерами, частые пункции, инъекции, торакоцентезы, повторные зондирования мочевого пузыря и другие способствуют инфицированию и распространению бактерий.

В профилактике нагноения послеоперационной раны большое значение имеет тщательное обеспложивание кожи и предупреждение расхождений краев раны. Расхождение краев операционной раны приводит к ее инфицированию и нагноению. Предрасполагают к расхождению общие факторы - гипопротеинемии, анемия, дефицит витамина С, стероидная терапия, пожилой возраст, применение больших доз антибиотиков и другие причины, ведущие к нарушению трофики; и местные - плохой гемостаз, неудовлетворительное кровоснабжение, недостаточное сопоставление краев и неудовлетворительное дренирование раны, избыточное затягивание лигатур и множественные мелкие некрозы.

В профилактике нагноения послеоперационной раны весьма существенную роль играет шовный материал. Больший риск инфицирования дают кетгут и плетеные нити (плетеный лавсан), меньший - шелк, капрон, мононить из полипропилена. Непрерывный шов на кожу и подкожную клетчатку неудобен, так как при необходимости распустить шов на небольшом участке (при развитии нагноения раны) нередко разваливается вся рана. Поэтому мы отдаем предпочтение узловым швам.
Большое значение имеют редкие (через 2 - 3 дня), не травмирующие рану перевязки. Следует пересмотреть и модернизировать методы и технику перевязок.

Перевязки не должны производиться при недостатке времени и без помощи персонала (сестры и санитарки). Крайне нежелательны перевязки в палате, без перчаток, в больничных халатах. Снятые повязки сжигаются или удаляются в закрытых мешках или емкостях. До и после перевязок необходима обработка рук. В перевязочных должно производиться регулярное обновление мазей, капель, растворов. Пропитанную кровью или раневым отделяемым повязку необходимо немедленно менять.

В последние годы широко применяют открытый способ ведения послеоперационной раны под быстровысыхающей полимерной прозрачной пленкой (пластубол или буметол и др.). Такой способ ведения рапы имеет ряд преимуществ, основным из которых является возможность постоянно, не травмируя рану перевязками, наблюдать за динамикой воспалительных изменений. Кроме того, гистологические исследования показали, что картина заживления открытых ран и под пленкой в общих чертах сходна. Под пленкой обычно не возникало каких-либо альтернативных или деструктивных изменений тканей (некробиоза, некроза). Процесс заживления ран, покрытых пленкой, шел по стадиям, типичным для заживления ран. Обычно пленка из пластубола или буметола препятствовала образованию толстого грубого струпа, развивающегося на поверхности открытых ран. Под пленкой реже отмечалось нагноение. Иногда эпителизация раневой поверхности и восстановление кориума под пленкой были выражены в большей степени, чем в открытых ранах.

Аналогичные результаты были получены при заклеивании послеоперационной раны клеем БФ-6, который образовывал тонкую, непроницаемую для микробов пленку, выдерживавшую значительную механическую нагрузку.

У больных повышенного риска (при операциях с искусственным кровообращением, трансплантации органов и др.) для профилактики нагноения раны, по-видимому, целесообразно при зашивании ее местное применение антибиотиков или гидрокортизона. Нами специально изучался этот вопрос.

В группе больных, оперированных с искусственным кровообращением (25 человек), непосредственно перед зашиванием рана орошалась раствором антибиотиков (метициллин, оксациллин по 1,0 в 20 мл /4% новокаина). В аналогичной группе больных, у которых антибиотики не применялись, частота нагноения послеоперационных ран была выше (16,4% по сравнению с 14,2%).

Для ускорения регенерации раны у 27 больных местно однократно перед зашиванием раны применяли гидрокортизон. 50 мг гидрокортизона в 50 мл 4% новокаина инфильтрировали края и дно раны. До снятия швов (7 - 8-й день) отсутствовали признаки воспаления, ускорялась регенерация раны. Незначительные реактивные явления отмечались у 4 больных на 9 - 10-й день, уже после снятия швов. Нагноение операционной раны в этой группе больных отмечено лишь у 1.

Таким образом, местное применение антибиотиков и гидрокортизона (инфильтрацией операционной раны перед ее зашиванием) несколько снижало частоту послеоперационных нагноений ран. Однако этот метод можно считать оправданным лишь при операциях повышенного риска.
Профилактике раневой инфекции способствовало облучение раны во время операции и в послеоперационном периоде, суб-эритемными дозами УФ-лучей.

В связи с широким распространением инфузионной терапии нами была разработана специальная система мер по профилактике ее осложнений, в том числе и инфекционных. Внутривенные инфекции, особенно продолжительные внутривенные вливания через катетеры, находящиеся в крупных венах, рассматривали как возможный механизм заражения. Поэтому особое внимание обращалось на обработку кожи перед введением иглы или катетера и инфузионную асептику. Часть осложнений была связана с нарушением техники введения растворов. Это чаще всего были неудовлетворительная обработка систем для внутривенных вливаний (при системах неразового пользования), введение растворов под кожу, низкая температура, pH и повышенная скорость введения.

При пункционном введении растворов в периферические вены и повышенной двигательной активности не исключено попадание гипертонических растворов под кожу. Применение систем разового пользования, полиэтиленовых катетеров, чрескожной пункции и катетеризации верхней полой вены значительно уменьшает число осложнений инфузионной терапии и способствует профилактике госпитальной инфекции.

Длительная инфузионная терапия приводит к возникновению флебитов, тромбофлебитов в результате раздражающего действия раствора на сосудистую стенку или в связи с дефектами техники введения растворов. Флебиты чаще отмечаются при катетеризации вен голени, реже при использовании вен предплечья и совсем отсутствуют при чрескожном введении катетеров в полые вены. Лучшие впечатления оставляет катетеризация верхней полой вены, при проведении катетера чрескожно в подключичную вену.

Флебиты чаще возникали при венесекции, реже - при венепункции. Количество флебитов и особенно тромбофлебитов зависело также от длительности нахождения катетера в вене. К катетеризации вен, особенно полых, должны быть строгие показания. Недопустима катетеризация их в палате. Необходим ежедневный контроль состояния вены, температурной реакции, картины крови. Более 3 суток катетер оставляют в исключительных случаях.

Профилактика послеоперационных пневмоний должна начинаться с предоперационной подготовки. По нашим данным, она имеет исключительно важное значение. В клинике была разработана следующая система мер по профилактике пневмоний.

У больных выявлялись и ликвидировались очаги эндогенной инфекции в носоглотке, придаточных пазухах, трахеобронхиальном дереве и др. Назначали полоскание полости рта, носа, зева антисептическими растворами (йодинолом, 3% перекисью водорода, риванолом и др.), ультрафиолетовое облучение носоглотки, полости рта, миндалин в течение нескольких дней до операции.

Производилась санация трахеобронхиального дерева при бронхоэктазах, трахеобронхите, у курильщиков. Больные получали ингаляции с муколитическими ферментами, препараты, стимулирующие кашель, им назначали постуральный дренаж. Эти мероприятия уменьшали интоксикацию, количество выделяемой мокроты, улучшали общее состояние больного. В отличие от некоторых авторов (Р. А. Галкин, 1968; В. И. Стручков с соавт., 1972) мы не применяем в этом периоде эндотрахеального или аэрозольного введения антибиотиков. У наиболее тяжелых больных проводился ряд мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма: повторные переливания крови, вливание белковых растворов, интенсивное введение в организм витаминов. С целью иммунопрофилактики вводились стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин.

Особое внимание уделялось тренировке дыхания и кашлевого рефлекса в постели (лежа). С больными до операции занимался методист лечебной физкультуры, который рекомендовал специальный комплекс дыхательных упражнений.

Анестезиологу принадлежит одна из основных ролей в профилактике ранних послеоперационных пневмоний. Использование трубок и катетеров, недостаточно обработанных, многократные безуспешные попытки травматичных интубаций больного, недостаточная вентиляция легких способствуют развитию трахеобронхитов и пневмоний уже в первые сутки после операций. В конце операции анестезиолог должен производить тщательный туалет бронхов, а при соответствующих показаниях и промывание их. Хорошо выполненная нетравматичная тампонада полости рта бинтами, смоченными антисептическими растворами, снижает возможность проникновения микрофлоры в трахею почти в 2 раза.

Основные меры по профилактике пневмоний проводятся в послеоперационном периоде. Большое значение при этом имеет ранний послеоперационный период, во время которого необходимо снизить воспалительную реакцию трахеобронхиального дерева, улучшить дренажную функцию бронхов, разжижить и удалить мокроту из них, ликвидировать гиповентиляцию, адинамию. Ведущая роль в профилактике пневмоний принадлежит активному двигательному режиму, дыхательной гимнастике, стимуляции кашля.
Для уменьшения воспалительной реакции трахеобронхиального дерева и продукции слизи, разжижения и удаления ее проводится в определенной последовательности цикл ингаляций.

Сразу же при поступлении в палату больным распыляется ингалятором в трахею 1,0 гидрокортизона и 1,0 новодрина. Через 1 - 2 ч производится щелочно-ментоловая ингаляция. В последующем многократно в трахею вводят протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу и др.).

Для поднятия тонуса мышц, улучшения циркуляции и борьбы с гиподинамией применяют общий и местный массаж. Под руководством методиста лечебной физкультуры больной выполняет тот или иной комплекс занятий по дыхательной гимнастике, цель которой улучшить вентиляцию легких, особенно нижних долей, стимулировать кашель. Больные периодически укладываются в дренажное положение. Двигательный режим постепенно расширяется. Лучшие результаты были получены при активном двигательном режиме с ранним вставанием. Вертикальное положение стимулировало кашлевой рефлекс, способствовало лучшему отхождению мокроты, улучшало периферическую циркуляцию, перистальтику.

Таким образом, одно из основных направлений профилактики госпитальной инфекции связано с развитием способов и методов стимуляции защитных возможностей самого больного, с повышением его невосприимчивости к инфекции, с одной стороны, с другой - с целой системой специальных мероприятий по профилактике отдельных ее клинических форм.

Экстренная профилактика

В зависимости от характера применяемых средств экстренную профилактику можно подразделить на специфическую и общую. Для проведения специфической экстренной профилактики в нашем распоряжении имеются препараты направленного действия: стафилококковый адсорбированный анатоксин и антистафилококковый гамма-глобулин, а для общей - антибиотики широкого спектра действия и другие химиопрепараты.

Экстренная профилактика стафилококковым адсорбированным анатоксином послеоперационных нагноений стафилококковой природы была разработана и апробирована в клинических условиях П. Б. Остроумовым и В. И. Немченко (1972).

Профилактическая иммунизация стафилококковым адсорбированным анатоксином применима только при плановых операциях. В неотложной хирургии при боевой травме этот метод неприменим. При отработке использования анатоксина в качестве средства экстренной профилактики мы исходили из того, что у 98,5% практически здоровых людей содержится а-анатоксин в титрах от 0,125 АЕ до 3 АЕ в миллилитре крови в результате бытовой иммунизации циркулирующими патогенными стафилококками (Г. В. Баранова с соавт., 1974). Этот грунд-иммунитет может быть стимулирован одной инъекцией препарата.

При решении поставленной задачи нужно было выяснить, как влияет травма, в частности операционная, на процесс антителообразования и будет ли обладать достаточным превентивным действием антитоксический противостафилококковый иммунитет, выработанный в таких условиях.

Наши опасения были не случайны. Исследования И. И. Колкера и соавт. (1969) показали, что при тяжелых ожогах, по-видимому, в результате сильной интоксикации наблюдается торможение иммунологического ответа на введение стафилококкового анатоксина в течение 10 - 20 дней, т. е. до снятия интоксикации терапевтическими средствами.

Клинические испытания метода экстренной профилактики были проведены в хирургической клинике усовершенствования врачей им. П. А. Куприянова ВМА им. С. М. Кирова. Введение адсорбированного стафилококкового анатоксина в дозе 0,5 мл проводилось подкожно только взрослым пациентам в день операции. Для изучения эпидемиологической эффективности иммунизации подбирались случайно выборочным методом больные, оперирующиеся в одинаковых условиях в течение одного операционного дня, из которых одного прививали, а другие служили контролем. Помимо эпидемиологического контроля, проводились также серологические исследования по определению уровня стафилококкового антитоксина в сыворотках крови в динамике: до иммунизации, через 5, 10 и 15 суток после введения анатоксина. Послеоперационное ведение больных в опытной контрольной группах было одинаковым и определялось тяжестью, характером оперативного вмешательства и состоянием больных.

Прививка адсорбированным стафилококковым анатоксином, как правило, не сопровождалась общими и местными реакциями (у 2 из 87 привитых было незначительное повышение температуры в первые сутки после введения препарата и у 1 - поверхностный небольшой инфильтрат на месте инъекции).

К числу проявлений послеоперационной госпитальной инфекции были отнесены нагноения операционных ран, пневмонии и тромбофлебиты. В группе 87 больных, которым была проведена экстренная профилактика, послеоперационная госпитальная инфекция зарегистрирована всего у 6 человек (6,9%): у 4 - нагноение операционной раны, причем ни разу из раневого содержимого не был выделен патогенный стафилококк, и у 2 - тромбофлебит.

В контрольной группе (107 больных) было зарегистрировано 28 послеоперационных осложнений: у 14 человек - нагноение операционных ран (у 9 из них в отделяемом раны обнаружены патогенные стафилококки I фагогруппы), у 9 - пневмония и у 5 - тромбофлебит.
У больных, которым была проведена экстренная профилактика, количество послеоперационных нагноений было в 4,6 раза меньше, чем в контрольной группе.

Изучение в динамике содержания антитоксина в крови у привитых, показывает, что у подавляющего большинства оперированных происходила иммунологическая перестройка, уже к 10-му дню сопровождавшаяся увеличением титров антитоксина приблизительно в 4 раза по сравнению с исходным. На 15-й день у них отмечалось дальнейшее нарастание содержания антитоксина в крови.
Как показывают наши наблюдения, различные проявления послеоперационной госпитальной инфекции развиваются, как правило, на 8 - 10-й день после операции.

К 10-му дню наблюдения после однократного введения адсорбированного анатоксина у подавляющего большинства оперированных вырабатывается вполне достаточный уровень антитоксического иммунитета для обеспечения хорошего профилактического эффекта.

Однако из 10 больных со злокачественными новообразованиями IV стадии, у которых оперативное вмешательство ограничивалось диагностической лапаротомией или торакотомией, полноценная иммунологическая перестройка по сравнению с другими группами больных была выявлена только у 4. Это связано, по-видимому, с иммунологической инертностью остальных больных из-за влияния раковой интоксикации.

Обращает на себя внимание также низкая иммунологическая реактивность больных, оперированных по поводу нагноительных заболеваний легких. Только у 1 из 5 больных было обнаружено увеличение антитоксина к 15-му дню наблюдения после иммунизации. Характерно, что, несмотря на длительное антигенное раздражение, исходные уровни стафилококкового антитоксина были не выше, чем у других больных. Эти факты нуждаются в дальнейшем специальном изучении.

Полученные материалы достаточно убедительно показывают, что в результате однократного введения адсорбированного стафилококкового анатоксина в день операции наблюдалась выраженная стимуляция специфического иммунитета, обеспечившая достаточный уровень защиты. Это позволяет рекомендовать описанный метод для экстренной профилактики госпитальной инфекции стафилококковой этиологии в неотложной хирургии, а также при боевой травме в общей системе предупреждения раневой инфекции. У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких, с новообразованиями (IV стадии) наблюдается иммунологическая толерантность в результате длительной интоксикации продуктами распада.

В связи с этим у этих категорий больных введение стафилококкового анатоксина как в предоперационном периоде, так и в качестве средства экстренной профилактики не дает ожидаемого эффекта. По-видимому, введение препарата может утяжелить нарушения иммунологической реактивности. Поэтому экстренная профилактика госпитальной инфекции у них должна строиться на широком использовании антистафилококкового гамма-глобулина и антибиотиков.
Для экстренной профилактики и лечения послеоперационных нагноений стафилококковой этиологии в настоящее время применяется антистафилококковый гамма-глобулин (АСГГ).

В 1966 г. сотрудники Центрального ордена Ленина института переливания крови впервые получили гипериммунную антистафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин с высоким титром антитоксических антител.

АСГГ получают из плацентарной и ретроплацентарной крови рожениц, предварительно иммунизированных стафилококковым анатоксином. В АСГГ содержится преимущественно а-антитоксин, однако имеются и антимикробные антитела. Препарат ареактогенен. В редких случаях могут наблюдаться местные явления и повышение температуры не свыше 0,8° от первоначального уровня.

Для экстренной профилактики послеоперационных нагноений препарат вводят двумя курсами. Первый - начинают в день операции и продолжают 5 - 7 дней, второй - через 6 - 10 дней после окончания первого, продолжают от 5 до 8 дней. В течение-первого курса больному вводят до 840 ME, в течение второго - до 400 ME. Опыт проведения экстренной профилактики по такой схеме после операций протезирования клапанов сердца доказал ее высокую эффективность.

К концу второго курса, т. е. к 16 - 20-му дню, уровень антитоксина в крови у больных был в среднем равен 2,9 МЕ/мл (С. С. Добротин, Н. С. Захарьевская и Е. М. Медынский, 1973; Б. А. Королев, И. К. Охотин, 1973).
В качестве лечебного средства АСГГ вводят по медицинским показаниям ежедневно или через день в зависимости от состояния больного и клинического течения болезни.

Наиболее эффективным является введение АСГГ в первые дни заболевания. В этом случае наступает быстрое улучшение общего состояния, резко уменьшаются явления интоксикации, нормализуется температура, стихают воспалительные явления, происходит быстрое освобождение организма от возбудителя.
Курс лечения состоит из 3 - 5 и более инъекций (по 100 ME).
Для экстренной профилактики инфекционных заболеваний в настоящее время применяются антибиотики. Этот метод разработан еще недостаточно.
Использование антибиотиков для экстренной профилактики госпитальной инфекции сопряжено с рядом трудностей.

Имеются многочисленные материалы о формировании антибиотикорезистентных рас возбудителей как следствие широкого использования в лечебной практике антибиотиков. Особенно отчетливо это видно на примере патогенных стафилококков. Образно говоря, мы являемся свидетелями соревнования между научными коллективами и промышленностью, выпускающей новые антибиотики, и стафилококками, вырабатывающими лекарственную устойчивость. Примером, подтверждающим это положение, могут служить данные Konrad с соавт. (табл. 21).

Для получения высокого потенциального эффекта экстренной профилактики нужно выбор антибиотика обосновывать спектром чувствительности «госпитальных штаммов» патогенных стафилококков, циркулирующих в данном стационаре. По-видимому, наиболее оправданной может быть экстренная профилактика антибиотиками при высокой степени риска заражения «госпитальными штаммами» стафилококков и отсутствии возможности проведения экстренной специфической профилактики (адсорбированным стафилококковым анатоксином и АСГГ).

Применение антибиотиков для профилактики госпитальной инфекции опасно и в связи с возможностью развития дисбактериоза. Опыт использования в клинической практике антибиотиков широкого спектра действия, таких как неомицин, показывает, что на фоне подавления кишечной флоры развивались тяжелые стафилококковые энтероколиты со смертельным исходом.

При ряде заболеваний (злокачественные новообразования в фазе распада, ревматические пороки сердца и т. п.) доказано понижение антиинфекционной резистентности. Оперативные вмешательства у части больных могут усугублять это состояние, повышая восприимчивость к госпитальной инфекции.

Наряду с этим, отмечено угнетение иммунологической реактивности при введении больших доз антибиотиков или при длительном применении умеренных доз. Это, по-видимому, можно объяснить их прямым токсическим действием на организм (И. И. Рогозин, В. Д. Беляков, 1968).

Поэтому назначение антибиотиков как средства экстренной профилактики больным со сниженной антиинфекционной резистентностью в послеоперационном периоде должно быть обосновано индивидуальными показаниями.

Заключая этот раздел, можно сказать, что из приведенных средств экстренной профилактики госпитальной инфекции стафилококковой этиологии наиболее универсальным является антистафилококковый гамма-глобулин (АСГГ). Область применения адсорбированного стафилококкового анатоксина сужена индивидуальными способностями больных к иммунологической перестройке. Он может быть назначен больным, у которых не выражена иммунологическая толерантность из-за интоксикации при хронических нагноительных заболеваниях, вследствие распада новообразований или у обожженных IV степени.

При введении анатоксина может развиваться состояние тахифилаксии, т. е. кратковременной невосприимчивости к инфекции. В экспериментальных условиях этот феномен изучен на модели столбняка, бешенства, холеры, дифтерии и других заболеваний. Применительно к стафилококковому анатоксину таких материалов нет. Однако при практической отработке методов экстренной профилактики госпитальной инфекции в клинических условиях нами было отмечено более легкое течение послеоперационного периода у привитых стафилококковым анатоксином, по сравнению с непривитыми больными. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Что касается экстренной профилактики госпитальной инфекции антибиотиками, то при решении вопроса о ее целесообразности нужно учитывать этиологическую структуру нагноения, чувствительность возбудителей к антибиотикам, а также факторы, характеризующие восприимчивость больного к инфекции.