Сепсис

Определение "Сепсис" в ЭБНБ

Послеоперационный сепсис - наиболее тяжелое инфекционное осложнение оперативных вмешательств. Частота его растет из года в год и приближается к цифрам доантибиотического периода (А. П. Колесов и В. И. Немченко, 1969; В. И. Стручков, 1972; Halmagyi с соавт., 1974; Diez с соавт., 1974; Gierhake, 1975, и др.).

В последние годы, помимо учащения, отмечается и более тяжелое течение сепсиса, рост летальности, которая достигает 60 - 80% (В. А. Бухарин и соавт., 1973; Б. А. Королев и И. К. Охотин, 1973; Carter с соавт., 1967; Conn, 1970; Glover с соавт., 1971; Harris с соавт., 1972).

В. М. Шипилов (1975) обнаружил в 1955 г. сепсис у 2,4% умерших после операций, в 1973 г. - у 4,8%, а в 1974 г. - у 5,8%. Учащение сепсиса отмечено только у оперированных, у неоперированных больных, по данным патологоанатомов, частота его осталась на прежнем уровне (А. А. Балябин и В. М. Шипилов, 1974, и др.).

Значительно расширился диапазон возбудителей: широкое распространение получил стафилококковый и синегнойный сепсис. Нередкими причинами этого тяжелого осложнения становятся кишечная палочка, протей, клебсиелла, грибы (И. С. Жилин, с соавт., 1971; С. М. Навашин и И. П. Фомина, 1974; А. Н. Орлов, 1973; Cloves с соавт., 1974; Stone, 1974, и др.).

Мы наблюдали сепсис у 52 больных (0,3% оперированных, 3,4% всех инфекционных осложнений). Возраст больных колебался от 6 до 73 лет; мужчин было 29, женщин - 23. Из 52 больных 40 (77%) перенесли различные операции на сердце (см. табл. 11). Чаще всего сепсис развивался после наиболее травматичных операций, которые выполнялись с искусственным кровообращением. Из 22 погибших 12 умерли после операций с искусственным кровообращением. У 11 был стафилококковый сепсис, у 7 - синегнойный, у 4 - вызванный другой микрофлорой.

Анализ наших многолетних клинико-бактериологических и клинико-морфологических сопоставлений позволил выделить наиболее постоянные признаки сепсиса. Морфологической основой их является септикопиемия на фоне различных проявлений аллергизации и феномена аутоагрессии. Клиническая картина обусловлена не только бактериемией, но и локализацией септических метастатических абсцессов. Достоверные морфологические признаки сепсиса обнаруживались у всех умерших. Наиболее постоянными были ишемические очаги в сочетании с септическим васкулитом, тромбофлебитом, гнойным лимфангоитом. Во многих наблюдениях развитие сепсиса сопровождается выраженными гнойно-некротическими процессами в ране, плевральной полости, средостении, почках и других органах.

Метастатические очаги обнаружены у 80% умерших от сепсиса. Результаты морфологических исследований показали, что гнойные метастазы могут поражать любой орган, однако особенно часто они выявлялись в почках, легких и печени. Иногда метастатические гнойные эмболы (абсцессы) обнаруживались в мозге и сердце (абсцесс мозга, диффузный интерстициальный миокардит, эндокардит, перикардит). Гнойники при стафилококковом сепсисе в отличие от синегнойного были более крупными и в 16% обнаруживались в подкожной клетчатке и скелетных мышцах.

В почках изменения при сепсисе носили характер эмболического гнойного нефрита, пиелита, тромбоза сосудов и капилляров клубочков. Иногда вследствие прорыва метастатических абсцессов почек в паранефральную клетчатку развивается гнойный паранефрит. Клинически поражения почек проявлялись протеинурией и пиурией.
Развитие септических абсцессов в печени во всех случаях протекало с увеличением ее размеров, появлением билирубинемии и желчных пигментов в моче.

Селезенка при сепсисе, как правило, увеличена, дряблая, с поверхности разреза ее соскабливалась пульпа. Септические васкулиты и высокая степень аллергизации проявлялись в виде сливающихся высыпаний на коже, носивших розеолезно-папулезный, пустулезный или петехиальный характер.
Для патологического процесса, вызываемого кишечной палочкой, характерно гнилостное расплавление пораженных тканей.

Развитию сепсиса обычно предшествовали другие инфекционные осложнения. Анализ результатов клинико-бактериологических исследований позволил прийти к заключению, что любое инфекционное осложнение могло способствовать генерализации инфекции. Этому предшествовало значительное снижение основных показателей естественного иммунитета. Всего у больных сепсисом отмечено 95 различных осложненией, чаще всего нагноение раны (21), пневмония (15), эмпиема плевры (11). В некоторых случаях общая гнойная инфекция развивалась без предшествующих местных осложнений. Иногда это был быстротечный, так называемый «молниеносный», сепсис. Больные погибали на 10 - 14-й день после операции при явлениях тяжелой интоксикации. На секции диагноз сепсиса не вызывал сомнений.

Появляется все больше сообщений о сепсисе, развившемся вследствие инфицирования венозных катетеров. Такого рода инфекцию нередко трудно распознать, так как видимые местные признаки воспаления могут отсутствовать. Если у таких больных появляется лихорадка неясного происхождения, то, вероятнее всего, развивается септицемия, связанная с катетером. В этом случае последний следует удалить.

Altemeier с соавт. (1973) описал сепсис у 54 больных вследствие катетеризации вен. При запоздалой диагностике у них отмечалась высокая летальность. О развитии септицемии, вызванной грамотрицательной флорой, при инфузионной терапии, в частности парентеральном питании, сообщили Rapin с соавт., (1968), Glover с соавт., (1971), Weakley с соавт. (1972) и многие другие. Аналогичными наблюдениями располагаем и мы.

Прогноз при сепсисе в значительной степени зависит от раннего определения возбудителя, для чего необходимы частые посевы отделяемого (раны, крови, мочи, мокроты). Изучение данных бактериологического исследования показало, что мочевой тракт редко бывает источником септицемии. Фаго- и серотипирование свидетельствуют о том, что бактерии, выделенные из крови, не идентичны бактериям, обнаруженным в моче. Значительно чаще совпадает штамм, обнаруженный в ране и крови (примерно, у половины больных с положительными культурами). Это в равной степени относится ко всем септицемиям, кокковым и палочковым.

Клиника сепсиса многообразна. В первые дни развития стафилококковая и синегнойная формы его имеют много общих черт. При «молниеносном» течении он начинался бурно, с первых же дней после операции отмечалась высокая температура (до 40°С) с резкими колебаниями, затем присоединялись ознобы, проливные поты, общее состояние прогрессивно ухудшалось, развивалась сосудистая и сердечная недостаточность, нередко тромбоэмболии, которые приводили к смерти больного.

В других случаях на фоне удовлетворительного состояния и небольшой температуры по мере генерализации инфекции самочувствие больного ухудшалось постепенно. Первые признаки сепсиса появлялись на 8 - 12-й день. Больной начинал высоко лихорадить, температура давала большие размахи. Повышалось число лейкоцитов (до 30 000 в 1 мкл и выше, преимущественно нейтрофилов) со сдвигом влево, нарастали анемия, СОЭ (до 40 - 60 мм в час и более). Нарушалась функция почек, печени, увеличивалась селезенка.

Наиболее тяжело протекал синегнойный сепсис. Он развивался у больных с резким угнетением общих механизмов антимикробной защиты (Александер и Гуд, 1974, и др.) и характеризовался тяжелыми расстройствами микроциркуляции и дистрофическими изменениями во внутренних органах, наличием у большей части умерших мелких метастатических очагов в почках, легких, миокарде и печени, уменьшением лимфоидной ткани в вилочковой железе и гиперплазией органов лимфатической системы с накоплением в них иммунокомпетентных клеток (А. А. Балябин с соавт., 1972).

Для синегнойного сепсиса характерна высокая лихорадка с небольшими размахами температуры. При присоединении синегнойной пневмонии пики температурной кривой смещались к утренним часам, вечерняя температура была ниже утренней. Период высокой лихорадки продолжался с момента инфицирования до терминального состояния и охватывал 8 - 32 суток. Однако у 2 больных мы отметили исчезновение температурной реакции за 1 и 2 суток до смерти. Оба они погибли в состоянии септического шока на фоне резкой лейкопении (1600 лейкоцитов в 1 мкл).

Синегнойный сепсис протекал с выраженной интоксикацией, проявлявшейся в адинамии, крайней заторможенности, психических расстройствах, бессоннице, анорексии, жажде, почти постоянной тошноте и частой рвоте. Нередко эти явления усугублялись поносом с примесью крови. В этих случаях в кале обнаруживали синегнойную бактерию. Для других форм сепсиса более характерны парезы кишечника.

Прогрессирующая дыхательная недостаточность еще более усугубляла тяжелое состояние больного. Отмечались одышка, цианоз ушей, губ, влажный кашель с мокротой, потрясающие ознобы с холодным и липким потом, выраженная тахикардия, периодическая гипотензия, желтушность склер и кожи. У всех больных определялось увеличение печени, увеличение селезенки, множественные кожные кровоизлияния, развивающиеся из мелкоточечной сыпи с последующей тенденцией к нагноению и гангрене. Часто эти поражения превращались в эктимоподобный струп па крестце, копчике, лопатках больного, образуя глубокие пролежни. Пиоцианозные полиморфные высыпания развивались на здоровой коже за несколько дней до обнаружения синегнойной палочки в крови. Сначала появлялась мелкоточечная сыпь, которая, сливаясь, образовывала большие пятна красного цвета. На фоне эритематозной сыпи были видны пузырьки, в посеве содержимого которых выделялась синегнойная палочка. Иногда на слизистой ротовой полости наблюдались энантемы.

Характерным симптомом синегнойного сепсиса было появление зеленого окрашивания мочи (так называемой вердогемоглобинурии). Этот симптом обнаруживался вследствие распада эритроцитов под воздействием бактерий и их эндотоксина. Появление вердоглобина в моче у многих больных с синегнойным сепсисом предшествовало синегнойной бактериемии. Альбуминурия была у всех больных. Она нередко сочеталась с микрогематурией и пиурией. Иногда отмечались олигурия, азотемия, почечная недостаточность.

На электрокардиограммах при сепсисе отмечались синусовая тахикардия и наличие признаков диффузных мышечных изменений, а также ишемии миокарда. Одним из типичных симптомов была стойкая артериальная гипотония. Довольно типична для синегнойного сепсиса прогрессирующая анемия и особенно лейкопения на фоне выраженных интоксикационных сдвигов в формуле крови. Сотрудник клиники Д. М. Суровикин произвел подсчет количества лейкоцитов по периодам развития осложнений при сепсисе в 1 мкл крови (М±т):
До операции - 8700 ± 423
При выявлении осложнения - 8300 ± 634
В разгар инфекции - 6700 ± 399

Оказалось, что лейкопения - патогномоничный симптом синегнойной бактериемии. Наиболее значительное падение количества лейкоцитов (до 1600 в 1 мкл крови) отмечено у больных с септическим шоком. В разгар сепсиса у всех пациентов была анэозинофилия и постепенное снижение абсолютного количества лимфоцитов в 1 мкл крови (М±т):
I день развития осложнений - 936 ± 43
IV день развития осложнений - 788 ± 26
VIII день развития осложнений - 694 ± 31
XII день развития осложнений - 586 ± 28
Если абсолютное количество лимфоцитов рассматривать как косвенный показатель иммунологической реактивности организма, то при синегнойном сепсисе последняя значительно подавлена.
Очень характерным симптомом синегнойного сепсиса было прогрессирующее снижение количества тромбоцитов (М±т):
До операции - 336000 ± 11100
В разгар сепсиса - 165000 ± 9900
Тромбоцитопению мы наблюдали у 9 больных.
Довольно часто определялась гипофосфатемия (количество фосфатов ниже 2 мг%).
Типичным примером синегнойного сепсиса является следующее наблюдение.

При посеве плеврального пунктата обнаружен патогенный стафилококк, отделяемого из трахеобронхиального дерева - синегнойная палочка. Посев крови от 17 мая 1965 г. стерилен. Проводилась активная инфузионная терапия через катетер, установленный в подключичную вену, ежедневные переливания крови, введение пенициллина (30 млн. ЕД в сутки) и стрептомицина (2,0). Состояние больной продолжало ухудшаться, появилось обильное гноетечение из послеоперационной раны. Края раны разведены. Она сообщается с левой плевральной полостью, выполнена некротическими зеленовато-грязными наслоениями. При посеве гноя получен рост синегнойной палочки и стафилококка. Начато промывание раны и плевральной полости 2% раствором борной кислоты. Антибиотики заменили на мономицин и тетрациклин. На 8-е сутки из крови высеяна синегнойная бактерия, нечувствительная к известным антибиотикам. Вновь повышение температуры до 40°, бред, периодическая потеря сознания, снижение гемоглобина до 52 ед., лейкопения (5300). Абсолютное количество лимфоцитов - 424 в 1 мкл. Общий белок сыворотки составил 5,5 г%. На 12-й день появился понос с примесью крови и слизи. В кале обнаружена синегнойная бактерия. Температура не снижалась, колебания между утренней и вечерней - до Г. Неоднократные посевы крови - синегнойная палочка. 26 мая 1965 г. (па 14-й день) появилось зеленое окрашивание мочи. 28 мая 1965 г. снижение температуры до 36° при резком падении кровяного давления (75/30 мм рт. ст.), коматозном состоянии, тахикардии (160 уд. в 1 мин). 1 июня 1965 г. - смерть.
У двух больных с синегнойный сепсисом мы наблюдали септический эндокардит с поражением митрального и аортального на основании косвенных признаков сепсиса - клинических и лабораторных.

Синегнойный сепсис стал нередкой причиной смерти у обожженных, у которых значительно снижается реактивность организма и сопротивляемость к инфекции (А. А. Балябин с соавт., 1972; А. Н. Орлов, 1973; Sandusky, 1961; Pierce с соавт., 1970; Shooter, 1971; Weakley с соавт., 1972; Rosendorf с соавт., 1974; Zellner и Metzger, 1974; Werner, 1974, и др.). Между тем, в литературе нет описания полной клинической картины его, большинство авторов характеризуют лишь отдельные симптомы. Синегнойный сепсис у больных с ожогами развивался чаще при глубоких (III - IV степени) и обширных поражениях (площадью более 20% поверхности тела), при ожоговом шоке, у больных с ожогами верхних дыхательных путей. Однако иногда сепсис осложнял и ограниченные (до 20%) глубокие ожоги (по данным Ле Тхе Чунг, 1975 - в 8,5%, в то время как при глубоких ожогах площадью более 20% - в 33%).

Клиника синегнойиого сепсиса у обожженных имеет ряд особенностей и характерных симптомов. При сепсисе, развившемся в первые дни после травмы, и в случаях выделения из крови монокультур синегнойной палочки наблюдалась лихорадка постоянного типа с колебаниями температуры в 1 - 1,5°. Гектиче-ская лихорадка отмечалась при обнаружении ассоциаций синегнойной палочки с другой флорой. Ознобы и потливость отмечались не у всех больных. В предагональном периоде наблюдалось падение температуры (ниже 35,5°) или гипертермия (выше 39°). Обычно прогрессировали анемия, гипопротеинемия и диспротсинемия. Несмотря на переливания крови, анемия была выраженной. У Д части больных в первые 2 недели после ожога количество эритроцитов не превышало 2,5 млн. в 1 мкл крови, показатель гемоглобина - 7,0 г%. Отмечался лейкоцитоз (16 000 - 18 000 в 1 мкл). Когда синегнойный сепсис развивался на фоне стафилококковой инфекции, у больных нередко наблюдался гиперлейкоцитоз (до 60 000 в 1 мкл крови).

В далеко зашедших случаях, в предагональном состоянии, у пожилых развивалась лейкопения. Лимфопения, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, анэозинофилия были у всех больных. Значительная гипопротеинемия (общий -белок плазмы ниже 5 г%) наблюдалась у половины. Отмечалась гипоальбуминемия (до 30% нормальных величин) с относительным повышением количества глобулинов.

В посевах крови удавалось почти всегда выделить монокультуру синегнойной палочки. Для этого были необходимы многократные посевы крови у постели больного, на высоте подъемов температуры (Washington, 1975, и др.).

Синегнойный сепсис у обожженных нередко сопровождался психическими расстройствами, осложнениями со стороны дыхательных путей, парезом желудка и кишечника, острыми язвами желудочно-кишечного тракта. А. Н. Орлов (1973) отмечает профузное кровотечение из острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у 3% пострадавших от ожогов. Прогрессирование процесса при синегнойной сепсисе у обожженных приводило к развитию острого токсического гепатита. Появление желтухи служило плохим прогностическим признаком. Все больные с желтухой на фоне острого токсического гепатита умерли.

Таким образом, клинические проявления синегнойного сепсиса у ожоговых больных весьма характерны, в связи с чем в зарубежной литературе он выделен в самостоятельную нозологическую единицу - «pseudomonas burn sepsis» (Tumbusch, 1962). Следует отметить, что многие из перечисленных симптомов не всегда ярко выражены и не постоянны. Лейкоцитоз может сменяться лейкопенией, гипертермия - гипотермией и т. п.