Послеоперационная пневмония

Определение "Послеоперационная пневмония" в ЭБНБ

Пневмония стафилококковая

Пневмония - наиболее частое после нагноения раны инфекционное осложнение у оперированных.
Среди всех пневмоний, развивавшихся после операций, примерно 40% были следствием аспирации, ателектаза или гиповентиляции, эмболии, инфаркта легкого и т. п. Инфекция в этих случаях присоединялась вторично. 60% пневмоний были бактериальными, первично инфекционными, как правило, с четко определяемым возбудителем. Ниже анализируется именно эта группа больных.

Пневмония дрожжевая

Пневмония наблюдалась нами у 1,1% всех оперированных (12% инфекционных осложнений). После операций на органах грудной клетки это осложнение встречалось в 4%, в то время как после операций на органах брюшной полости - в 0,9% (см. табл. 8). Чаще всего пневмонии наблюдались после операций на пищеводе (6%), сердце (4,3%). Тяжесть оперативного вмешательства, большая продолжительность его увеличивали риск пневмонии. Следует подчеркнуть, что они развивались несмотря на очень активное ведение больных, широкое и раннее использование массажа, лечебной физкультуры, двигательного режима, направленной дыхательной гимнастики после выхода из наркоза и т. п.
Только в 20% наблюдалась изолированная пневмония. Обычно она сочеталась с другими инфекционными осложнениями.

Температурная кривая

Этиопатогенез послеоперационных пневмоний изучен еще недостаточно, однако многие авторы (Laufman, 1974; Werner, 1974; Simons с соавт., 1975, и др.) значительную роль отводят инфекционному фактору. При изучении обсемененности трахеи и влияния наркоза на микрофлору ее было установлено, что во многих случаях возникновение пневмоний связано с сочетанием инфицирования трахеи при интубации, нарушения защитно-очистительных механизмов дыхательных путей (уменьшением экскурсий грудной клетки и легочной вентиляции, нарушением дренажной функции бронхов) с понижением реактивности больного и сопротивляемости его инфекции.

Пневмония синегнойная

Пневмонии способствуют также нарушения циркуляции в системе малого круга, развившиеся в связи с операцией и наркозом, особенно острые нарушения микроциркуляции в легком с отеком и повреждением системы сурфактанта. После наркоза у некоторых больных отмечают уменьшение способности легочной ткани к спадению и растяжению, что может быть обусловлено многими причинами, в том числе и нарушениями системы сурфактанта, регулирующей силу поверхностного натяжения альвеолярных стенок. В этих случаях нарастают спадение альвеол, отек интерстициальной ткани, накопление жидкости и десквамированных клеток в просвете альвеол.

Следует подчеркнуть связь пневмоний с предшествующим трахеитом и травмой трахео-бронхиального дерева при интубации, длительной искусственной вентиляцией легких. Трахеиты чаще всего являются осложнением интратрахеального наркоза и характеризуются вначале развитием фибринозно-гнойного воспаления на участках повреждения слизистой оболочки трахеи. Далее трахеит может стать распространенным за счет прогрес-сирования по поверхности слизистой оболочки. При затянувшемся воспалении процесс переходит на подлежащие ткани и становится язвенным. Трахеиты являются источником аспирации, распространения инфекции, способствуют развитию пневмоний.

Непосредственная травма грудной клетки приводила к ограничению ее движений и неудовлетворительному расправлению отдельных сегментов легкого, иногда к микроателектазам, кровоизлияниям в паренхиму легкого. В последующем развивалась пневмония.

Благодаря прямому повреждению легочной ткани при манипуляциях на ней или при разделении спаек создавались возможности инфицирования здоровых участков и пневмония могла развиться в любой доле легкого. Однако чаще поражалась нижняя доля. У больных, оперированных на органах грудной клетки, пневмония обычно локализовалась на стороне операции.

При изучении сезонности пневмоний оказалось, что наибольшая частота приходилась на январь, апрель, октябрь. Сопоставление сезонного подъема послеоперационных пневмоний со вспышками других проявлений госпитальной инфекции выявило их прямую связь, что подтверждалось и сходством микробного состава. Обычным возбудителем пневмоний был стафилококк - классический представитель госпитальной инфекции. В последние годы увеличилось число пневмоний, вызываемых грамотридательной флорой (в особенности синегнойной палочкой и палочкой Фридлендера). Участились и грибковые пневмонии. При исследовании мокроты микроорганизмы в виде монокультуры выделены у 116 больных. Чаще всего высевался «госпитальный штамм» патогенного стафилококка (77 больных). Синегнойная палочка была обнаружена в монокультуре у 29 больных и у 17 - в ассоциациях.

Диагностика пневмоний представляла в отдельных случаях значительные трудности, так как симптоматика воспаления легкого тесно переплеталась с клиникой послеоперационного нарушения функции органов дыхания и проявлениями других инфекционных осложнений.

Одышка, боли, повышение температуры, кашель с мокротой, тахикардия и другие симптомы, характерные для пневмоний, могли наблюдаться при многих осложнениях. Аускультативные данные требуют критической оценки, поскольку небольшое количество влажных хрипов всегда выслушивается в связи с гиповентиляцией легкого у ослабленного больного.

Особенности проявлений пневмоний в значительной степени связаны с возбудителем. Мы наблюдали 77 больных с пневмониями, в мокроте которых обнаружена чистая культура стафилококка. Все они развились на 3 - 5-е сутки после различных операций.

Стафилококковые пневмонии протекают с выраженными симптомами общей интоксикации, ознобами, подъемами температуры до 38 - 38,5°. С распространением пневмонического процесса усиливалась одышка, число дыханий доходило до 40 в 1 мин, пульс частил и становился слабым. При кашле выделялось небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, иногда ржавого цвета. Высокая температура держалась 5 - 7 дней, постепенно снижаясь у большинства больных до субфебрильной.

При выслушивании на фоне жесткого дыхания определялись разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Физикальные данные отличались непостоянством. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое подъемом температуры (вторая волна), усилением кашля и появлением одышки, наступало на 14 - 15-й день, иногда раньше. Оно чаще всего было связано с присоединением какого-нибудь другого инфекционного осложнения. В отдельных случаях на стороне пневмонии наблюдалась плевральная экссудация, наступало абсцедирование в легком.
В периферической крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз (до 88 - 92%), ускоренная РОЭ (50 - 60 мм/ч), токсическая зернистость эритроцитов.

Большое значение для диагноза имеет рентгенологическое исследование. Стафилококковые пневмонии довольно часто локализуются в верхней доле легкого. Следует отметить, что из 43 наблюдавшихся нами верхнедолевых пневмоний 32 были стафилококковыми. Для них характерны крупнопятнистые инфильтративные тени, но в первые 3 - 4 дня заболевания заметны лишь усиление легочного рисунка и незначительно выраженные инфильтративные изменения.

Складывается впечатление, что для послеоперационных пневмоний стафилококковой этиологии в начале заболевания характерно несоответствие между сравнительно неплохим самочувствием и высокой температурой (38 - 38,5°). Состояние больных ухудшалось позднее, через несколько дней после повышения температуры. При отсутствии кашля, гнойной мокроты, болей в груди и других проявлений пневмонии нарастали слабость, адинамия, интоксикация. Физикальные данные были крайне скудны (небольшое укорочение легочного звука, ослабление дыхания, единичные влажные и сухие хрипы).

Абсцедирование стафилококковой пневмонии протекает с высокой температурой, которая, однако, редко бывает постоянной. Как правило, это тяжелая бронхопневмония с приступами цианоза, герпетическими высыпаниями на губах. Сознание сохранено почти всегда, выражены беспокойство и возбуждение больного, боли на стороне осложнения (первый признак формирования абсцесса), проливные поты. Мокрота рыхлая, крошковатая, слегка розовая, появляется рано, в небольшом количестве. Рентгенологически поражение распространяется на все легкое, однако чаще вовлекаются верхние доли.

Более доброкачественно текут кандидозные пневмонии. Мы наблюдали 4 больных, в качестве основного возбудителя пневмонии у которых были дрожжевые грибы типа Candida. В отличие от стафилококковых пневмоний они чаще развивались у больных, получавших ранее различные антибиотики, или же в ранние сроки после повторных операций на фоне больших доз антибиотиков. Заболевание развивалось постепенно. Симптомы воспаления носили стертый характер при относительно удовлетворительном общем состоянии больного и развивались в среднем на 8 - 9-й день. Обычно на фоне антибиотикотерапии наблюдался подъем температуры до 38,5 - 39°. Появление одышки и усиление ее при движениях, жалобы на усиление болей в грудной клетке, выделение вязкой слизисто-гнойной, иногда с прожилками крови мокроты вызывали подозрение на начинающуюся пневмонию. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания определялась крепитация и влажные, быстро исчезающие хрипы. Отмена антибиотиков и назначение противогрибковых препаратов улучшали состояние больного.

Рентгенологически определялись множественные, иногда сливающиеся очаги. Располагались они преимущественно в нижних долях. В периферической крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилов до 78 - 82%), РОЭ колебалась от нормальных величин до 59 мм/ч.

В последние годы увеличилось число пневмоний, вызванных синегнойной палочкой. Мы наблюдали 29 таких больных. У всех на 2 - 3-й день послеоперационного периода наступало резкое психомоторное возбуждение, сопровождавшееся затем заторможенностью, повышением температуры до 40°, сильным ознобом, выраженной одышкой, появлением кашля, лающего коклюшеподобного характера, с отделением зеленовато-желтой мокроты, часто с прожилками крови и крошковатым детритом. Порой жидкая мокрота выделялась в таком количестве, что больной почти захлебывался. Выраженный цианоз губ, ушей наблюдался у всех, а боли в груди были только у одного нашего больного. Артериальное давление сохранялось на исходных цифрах.
Отмечался сдвиг пика температуры на утренние и дневные часы. Температура не соответствовала пульсу - при высокой лихорадке определялась относительная брадикардия.

Число лейкоцитов увеличивалось до 14 - 16 тысяч, однако в последующие дни отмечалась тенденция к лейкоцитопении при сдвиге до юных форм и появлении токсической зернистости нейтрофилов, эозино- и лимфопении, моноцитоза. В терминальном периоде из трахеобронхиального дерева неоднократно отсасывались слизь и гной, в посевах обнаруживался рост синегнойной палочки.

Синегнойные пневмонии протекали тяжело, с астматическими приступами, выраженной дыхательной недостаточностью. Двум больным потребовалось наложение трахеостомы, 6 - интубация трахеи с переходом на искусственную вентиляцию легких. Рентгенологическая картина характеризовалась множественными мелкоочаговыми затемнениями, преимущественно в нижних долях легких. Впоследствии процесс быстро распространялся, инфильтраты сливались, захватывая все доли легкого. Девять больных имели двустороннюю пневмонию, остальные - одностороннюю. Дважды она послужила источником сепсиса. У 8 больных пневмония быстро прогрессировала и через 3 - 7 дней привела к смерти.
В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного с синегнойной пневмонией.

Больному С, 17 лет, 28 февраля 1966 г. в условиях ЭКК произведена пластика межжелудочковой перегородки аутонерикардом и устранение стеноза выходного отдела правого желудочка. Сутки на управляемом дыхании. 2 марта 1966 г. утром появилось резкое возбуждение, подъем температуры до 40,3°, выраженная одышка, цианоз, потрясающий озноб. Наложена трахеостома, из которой поступало гнойное зеленовато-желтое отделяемое с примесью крови. Периодически возникали приступообразный кашель, приступы удушья. В нижних отделах легких выслушивались влажные хрипы. 3 марта 1966 г. потерял сознание. Утренняя температура - 40°, вечерняя - 39,2°. Рентгенологически отмечались мелкие ателектатические участки в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, небольшое скопление жидкости в плевральных полостях. Количество лейкоцитов - 13 800. Посев крови стерилен. В посевах отделяемого из трахеи - синегнойная палочка. 4 марта отмечено обильное выделение зеленовато-желтой пены с примесью крови из трахеобронхиального дерева - все признаки начинающегося отека легких. 5 марта наблюдаются судороги, несоответствие температуры (40,3°) пульсу
(96 - 100 ударов в минуту). Сознания нет. Частые приступы пароксизмального кашля. Переведен па управляемое дыхание. В 21.00 5 марта 1966 г. наступила смерть.

На аутопсии: распространенный гнойный трахеобронхит. Фибринозно-гнойные наложения и множественные кровоизлияния на слизистой оболочке трахеи на уровне и ниже места расположения надувной манжетки интубационной трубки.

Двусторонняя нижнедолевая мелкоочаговая пневмония. Трахея и бронхи заполнены желеобразной, зеленоватого цвета слизью, в некоторых участках в виде слепков бронхов. В нижних долях обоих легких - множественные плотные узелковые инфильтраты с участками некроза в центре. Посмертные посевы из трахео-бронхиального дерева - палочка сине-зеленого гноя. На рисунке представлена температурная кривая больного.

Таким образом, синегнойная пневмония - крайне тяжелое осложнение, возникающее у ослабленных больных в раннем послеоперационном периоде и протекающее нередко как молниеносная инфекция. Одной из основных причин ее развития является инфицирование и микротравмирование трахео-бронхиального дерева во время наркоза. Пневмония может присоединяться к другим синегнойным осложнениям, существенно отягощая их. Она частый спутник сепсиса, иногда является причиной его.

Пневмонии, вызванные палочкой Фридлендера (Klebsiella), характеризуются более частым поражением верхних долей, вязкой мокротой, умеренным повышением температуры и абсцедированием с исходом в фиброз. Для них типично бурное острое начало, часто сопровождающееся коллаптоидным состоянием. Мы наблюдали 6 больных, в мокроте которых была обнаружена чистая культура палочки Фридлендера. Эти пневмонии чаще развивались у мужчин пожилого возраста после операций по поводу злокачественных новообразований. Осложнение выявлялось рано, на 2-е сутки, обычно на фоне антибиотикотерапии. Первым симптомом были боли в грудной клетке при дыхании, кашель с гнойной, трудно отделяемой ржавой мокротой. Над очагом поражения выслушивались обильные влажные разнокалиберные хрипы. Пневмония носила сливной характер и поражала долю легкого. Определялся лейкоцитоз (13 000 - 15 000) с умеренным нейтрофилезом, эозино- и лимфопенией. РОЭ оставалась в пределах нормальных цифр.

Рентгенологически обнаруживалось множество мелкоочаговых теней в верхних долях, которые, прогрессивно сливаясь, вовлекли в процесс все легкое. Прогноз при клебсиельных пневмониях был всегда серьезным.