Ожоги

Определение "Ожоги" в ЭБНБ

Ожогом называется повреждение кожи и других тканей, возникшее от термического, химического, электрического или радиационного воздействия. Ожоги кожных покровов относятся к частым повреждениям - от 5 до 10 % общего числа травм в быту и на производстве. Одну треть обожженных составляют дети. У взрослых преобладают бытовые ожоги. Наиболее часто встречаются ожоги кистей и верхних конечностей (до 75 %).
Дети переносят ожоги тяжелее, чем взрослые. У пожилых людей травма протекает также тяжелее, чем у лиц среднего возраста.

Подавляющее большинство ожогов связано с воздействием высоких температур (термические ожоги). Они вызываются пламенем горящей одежды, костров, пожаров, горючих материалов, взрывами воспламеняющихся веществ, кипящими жидкостями, раскаленными предметами, горячими клейкими веществами (смолой, битумом, асфальтом, красками, напалмом), паром, газообразными продуктами горения. Газообразные вещества при их вдыхании помимо ожогов кожных покровов вызывают ожоги дыхательных путей. Летом встречаются ожоги солнечными лучами, которые также относятся к термическим.

Широко распространены химические ожоги сильными кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов, химическими жидкостями, фосфором и электропоражения в результате воздействия электрического тока (контактные электроожоги) и вольтовой дуги.
Лучевые (радиационные) ожоги возникают под влиянием различных радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии.

Степень местного повреждения кожи и общих реактивных явлений организма при ожогах зависит от длительности действия повреждающего агента, его физического состояния (пламя, жидкость, газообразное вещество, излучение), температуры, индивидуальных особенностей пострадавшего (возраст, общее состояние, сопутствующие заболевания), строения кожи на месте ожога (тонкая или толстая, наличие утолщений эпидермиса), условий и обстановки, при которых произошло поражение.

Температурный порог жизнедеятельности тканей человека - +45 - Г50°. При данной температуре уже происходят коагуляция белка (процесс необратимый), распад эритроцитов, выход плазмы из сосудистого русла, т. е. все то, что характеризует местную, а затем и общую патологию ожогов. Подобное действие оказывают химические вещества и электроток. При лучевых (радиационных) ожогах наступает ионизация тканей, влекущая за собой в дальнейшем изменения белка.
Для правильной оценки тяжести поражения, выбора адекватного лечения и определения исхода повреждения необходимо установить глубину ожога, его площадь и локализацию.

Глубина ожогов

Ожоги I ст. - повреждение верхних слоев эпидермиса, так называемый эритемпый эпидермит - проявляется покраснением, отеком кожи и сильными жгучими болями. Через 2 - 3 дн боли, отек и краснота исчезают, на 3 - 4й день начинается шелушение эпидермиса. На месте ожога остается пигментированное пятно, которое пропадает спустя несколько месяцев.

Ожоги II ст. - поражение эпидермиса до сосочкового слон дермы. На покрасневшей коже образуются разной формы и величины пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Они появляются непосредственно после ожога или через несколько часов, даже дней. При вскрытии пузырей возникают обрывки эпидермиса, обнажается ярко-розовый сосочковый слой дермы, появляются плазмо и лимфорея. Сильные жгучие боли сохраняются 3 - 4 дн, затем уменьшаются. При большом количестве пузырей, выраженной плазморее организм теряет 5 - 6 л жидкости в сутки. Поэтому при обширных ожогах И ст. наступает сгущение крови. Пузыри могут рассасываться. По мере отслоения омертвевшего эпидермиса происходят самостоятельное заживление раны, краевая и островковая эиителизация. При отсутствии нагноения эпителизация заканчивается через 7 - 12 дн без образования рубца. На месте ожога остается розовое пятно. Через 2 - 3 нед восстанавливаются эпидермис и нормальная окраска кожи. При нагноении ран инфекция вызывает углубление повреждения кожи и процесс заживления затягивается.

Ожоги III ст. - некроз дермы, образование струпа на месте действия повреждающего фактора. При ожогах пламенем некротический струп сухой, плотный на ощупь, темнобурого, иногда черного цвета, с завитками сползшего и обгорелого эпидермиса. Вследствие разрушения нервных окончаний струп нечувствительный. При ожогах кипятком, паром появляются бледность, белесовато-мраморная окраска, тестоватость. При поражении щелочами образуется влажный некротический струп, кислотами - сухой, поражение электротоком чаще сопровождается обугливанием.
При ожоге IIIA ст. кожа омертвевает не на всю толщину, нижние слои дермы сохраняются, при IIIБ ст. гибнут все слои кожи.

Заживление ожогов III ст. начинается после отторжения некротических тканей, оно может длиться месяц и даже больше. После ожога IIIA ст. наступает самостоятельная эпителизация из остатков дермы в течение 3 - 4 нед. При этом часто образуется рубец, нередко келоидный. При ожогах IIIБ ст. образуются грануляции. Для восстановления полноценного кожного покрова требуется пересадка кожи дерматомом.

Ожоги III ст. осложняются инфекцией и протекают с явлениями нагноения. Нередко при ожогах 111А ст. нагноение способствует гибели остатков сохранившейся после ожога дермы. В таких случаях ожог IIIA ст. превращается в ожог IIIБ ст., что требует оперативного лечения.

При самостоятельном заживлении даже небольших участков ожогов IIIБ ст. образуются грубые рубцы, которые способствуют развитию контрактур, деформаций, нарушению функции и приводят к стойкой потере трудоспособности.

Ожоги IV ст. характеризуются поражением (чаще обугливанием) и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки с сосудами, нервами, сухожилий, мышц, фасций, костей и суставов). Отторжение некротических тканей длится долго. Требуются оперативное удаление некротических тканей и пересадка кожи.

Все ожоги I, II, IIIA ст. объединяются в подгруппу поверхностных поражений, они могут заживать самостоятельно, без применения пересадки кожи в сроки 4 - 30 дн после травмы. Ожоги IIIБ - IV ст. относятся к глубоким, требующим оперативного лечения, пересадки кожи. При обширных поражениях они приводят к нарушению функции, трудоспособности и угрожают жизни. Глубокие ожоги, особенно в области шеи, подмышечной впадины, паховой области, кистей, имеют склонность к развитию рубцов, контрактур. Ожоги на лице могут привести к тяжелым обезображиваниям в виде выворота век, губ, сморщивания крыльев носа, ушных раковин.
Определение площади ожогов. Тяжесть ожога зависит не только от глубины поражения кожи и тканей, но и от размеров поврежденной поверхности.

Поверхность кожного покрова взрослого человека равна 16 000 + 4000 см2. В связи с этим допустимая ошибка может составлять ±3 %. Площадь ожоговой поверхности определяется несколькими способами. Приводим наиболее простые.

1. Правило ладони: площадь ладони равна 1 % поверхности тела.
2. Правило «девяток» (пригодно для определения площади ожогов только у взрослых). Условно поверхность тела разделяется на области, площадь которых составляет одну «девятку», или 9 % поверхности тела, что легко запоминается. Так, голова и шея составляют одну «девятку», или 9 %, каждая верхняя конечность - 9 %, передняя поверхность туловища - две «девятки», или 18%, задняя поверхность туловища - также 18%, каждое бедро - 9 %, голень со стопой - 9 % и промежность - 1 % поверхности тела.
3. У детей в зависимости от возраста наблюдаются колебания в величине поверхности головы, бедер и голеней. Поэтому у них площадь ожога определяется с помощью таблицы Ланда и Броудера.

Клиника ожогов состоит из местных и общих проявлений. При небольших ограниченных ожогах кожи общие явления вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию организма. Поэтому их рассматривают как местное страдание. При более распространенных ожогах (10 % поверхности тела и больше) общие явления наблюдаются всегда и держатся 7 - 10 дн. При обширных ожогах, захватывающих более 20 % кожи, они выступают на первый план, держатся длительно и требуют настойчивых лечебных мероприятий для их купирования, а иногда и для спасения жизни пострадавших. Тяжесть общих проявлений ожогов и степень их опасности дли жизни пострадавшего находятся в прямой зависимости от площади поражения кожных покровов и глубины поражения.
Синдром, включающий клиническую картину местных повреждений при ожоге и тяжелые длительные нарушения общего состояния организма, называется ожоговой болезнью.

Ожоговая болезнь имеет периоды (стадии) развития: шока, токсемии, септикотоксемии и выздоровления (рекоивалесценции). Переход одного периода в другой может быть постепенным и незаметным, но его легко установить по сопровождающим симптомам.

Период ожогового шока наблюдается в среднем у 20 % пострадавших, у детей - в 2 раза чаще, так как шок у них развивается при небольших по площади поражениях (5 - 7 % поверхностного ожога). В тяжелых случаях длится до 3 сут.
Выделяют 2 фазы шока.
Первая фаза - эректильная - развивается непосредственно после травмы и длится от 20 мин до 2 ч. Проявляется общим возбуждением, учащением пульса, дыхания. Может повышаться АД.
Между первой и второй фазой шока может наблюдаться светлый промежуток, когда не выявляются никакие реакции организма, состояние больного как бы нормализуется.

Вторая фаза - торпидная - более длительная. Большинство пострадавших заторможены, вялы, апатичны, безучастны к окружающему. При термических ожогах сознание у них сохранено, но на вопросы они отвечают с трудом, нехотя. Кожа бледная с цианотичным или землистым оттенком, холодная, температура тела ниже нормы. Появляются озноб, в тяжелых случаях - мышечная дрожь, у детей - судороги, признаки менингизма, плавающие глазные яблоки, горизонтальный нистагм. Беспокоит сильная жажда. Питье может усиливать тошноту и рвоту. Это связано с нарастающим отеком слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и парезом кишечника. Живот вздувается, начинается икота. Дыхание учащенное, поверхностное. Пульс - 100 - 120 уд/мин, тахикардия. АД, в отличие от травматического шока, остается на нижних границах нормы. Падение его может наблюдаться на 2е - 3й сутки после ожога. Венозное давление снижается, в связи с чем периферические вены спадаются. Появляется гемоконцентрация: уровень гемоглобина может достигать 160 - 240 г/л, число эритроцитов - 7 10 млн/мкл, гематокрит повышается до 0,50 - 0,60 и больше в зависимости от степени тяжести шока. Снижается содержание белка плазмы, натрия, кальция, хлоридов и др. Количество калия увеличивается до 7 - 8 ммоль/л. Нарастает ацидоз.

Развивается олигурия, в тяжелых случаях - гемоглобинурия. Цвет мочи становится коричневым, бурым и даже черным. Может отмечаться запах гари. Удельный вес мочи возрастает при уменьшении диуреза, в моче появляются белок, сахар, свежие и выщелоченные эритроциты, цилиндры зернистые и даже гиалиновые.
При более ограниченных ожогах явления ожогового шока исчезают и наступает кратковременная фаза относительного благополучия. В тяжелых случаях на период шока наслаивается токсемия.

Период токсемии длится от 2 - 4 до 10 - 15 дн после травмы. Картина токсемии проявляется угнетением функции ЦНС, заторможенностью, вялостью или психомоторным возбуждением. Развиваются бред, галлюциноз, коматозное состояние, повторная рвота, судорожные подергивания мышц. Температура тела - до 39 - 40° с незначительными колебаниями вечером и утром. Пульс - тахикардия, аритмия. АД падает в тяжелых случаях (неблагоприятный признак). Дыхание поверхностное, учащеннее, часто аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком или серо-пепельные, нередко желтушные. Нарастают вторичная анемия, гипопротеинемия, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Наступают снижение аппетита, парез кишечника со вздутием живота или поносы. Могут развиваться токсический гепатит, миокардит, застойные явления в легких, пневмонии, резко снижаться масса пострадавшего.
Появляются полиурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
У детей иногда наблюдается специфическое осложнение в виде скарлатинозной сыпи. Последняя не передается от одного ребенка другому.

Период септикотоксемии характеризуется развитием инфекции, инфекционных осложнений, септического состояния, т. е. генерализацией инфекции. Начинается приблизительно с 10 - 15го дня после травмы, совпадает с возникновением отторжения, расплавления ожогового струпа при глубоких ожогах. Наиболее тяжело протекает осложнение полирезистентными штаммами стафилококка и синегнойной палочкой. Септикотоксемия также сопровождается интоксикацией с характерной для нее клинической картиной, поэтому не имеет четких отличий от токсемии. Наиболее достоверные признаки ее - температурная кривая с перепадами вечером и утром на 2 - 3°, гнойнорезорбтивная лихорадка (ремиттирующая). При недостаточном восполнении потерь организма (суточные потери белка у тяжело-обожженных от 100 до 200 г) развиваются ожоговое истощение, общая ареактивность, нарушение процессов репарации и регенерации в ранах, аутоиммунные процессы, часто аутоиммунная анемия.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается с эпителизации ран или их оперативного закрытия. В этот период идут восстановительные процессы, нормализуется температура тела, появляется аппетит, увеличивается масса. При тяжелых глубоких ожогах к моменту полного заживления ран период выздоровления не заканчивается и может продолжаться до

6 мес - 1,5 года. В связи с этим после заживления ран и выписки из стационара при ухудшении питания, ухода может наступить рецидив ожоговой болезни. Для его предупреждения производятся диспансерное наблюдение, включающее периодический контроль за общим состоянием, осмотры терапевта, невропатолога, восстановительное физиотерапевтическое лечение. При необходимости пострадавших вновь госпитализируют для стационарного лечения. В этот период осуществляют также восстановительные пластические операции. Дети во избежание развития контрактур, деформаций подлежат диспансерному наблюдению до скончания роста костного скелета.
По современным воззрениям, летальный исход от ожога наступает в результате обезвоживания организма, интоксикации и инфекции.

Лечение ожогов (общее и местное). Общее лечение, начатое в первые минуты или часы после травмы, способствует нормализации гомеостаза, восполнению потерь, регенерации, эпителизации и самостоятельному заживлению ран при поверхностных ожогах и приживлению трансплантатов в ранние сроки после травмы в случае глубоких поражений, предупреждает развитие истощения организма. Общее лечение больных с ожогами создает условия для местного заживления ожоговых ран. Местное лечение применяют после выведения пострадавшего из шока наряду с интенсивной терапией ожоговой болезни.

Первая помощь (доврачебная) может быть оказана в порядке само и взаимопомощи, санитарным активом, средними медицинскими работниками. Заключается она в первую очередь в прекращении действия повреждающего агента. Необходимо как можно быстрее удалить с пострадавшего горящую или пропитанную горячими жидкостями одежду, набросить на него плотную ткань для прекращения горения. Тушить пламя на одежде можно песком, землей, снегом, струей воды, огнетушителями, своим телом, перекатываясь на земле. Нужно как можно быстрее удалить пострадавшего из зоны огня. Прилипшие в области ран белье, одежду лучше срезать ножницами во избежание дополнительной травмы снятием их. Ожоговую поверхность ничем не обмывают и не смазывают, пузыри не вскрывают. Рану немедленно закрывают сухой стерильной повязкой или проглаженным подручным материалом из белья. При обширных ожогах пострадавшего лучше завернуть в проглаженную простыню. При ожогах конечностей необходима транспортная иммобилизация. Если у пострадавшего появились озноб, дрожь, нужно тепло укрыть его, дать обильное теплое питье, можно алкогольные напитки. Очень важно обеспечить пострадавшему покой, полный комфорт, не тревожить его повторными перекладываниями, переворачиваниями, перевязками. Для снятия болей показаны анальгетики, наркотики, нейролептики, седативные средства в максимальных дозировках.
Если пострадавший после термической травмы потерял сознание в результате отравления угарным газом, ему необходимо оказать соответствующую помощь.

Успех лечения обширных ожогов зависит от срочности оказания первой врачебной помощи и проведения инфузионной терапии. Тяжело-обожженных нельзя транспортировать на большие расстояния, так как после этого они часто поступают на специализированное лечение уже с отсутствием пульса, ЛД, нарушенным дыханием и анурией. При тяжелых ожогах нужно уделять максимум внимания реанимационным мероприятиям.

Медицинская помощь: включает первую врачебную (ПВП) и специализированную (СВП) помощь. Лечебные мероприятия ПВП с инфузионной терапией при обширных ожогах должны начинаться в пределах первого часа после травмы в любом ближайшем лечебном учреждении и продолжаться при оказании СВП реаниматологами, хирургами, травматологами или комбустиологами, которых вызывают при тяжелых поражениях. При этом необходимо соблюдать преемственность противошоковой терапии, она должна быть комплексной и оказываться в таком объеме, который бы позволял ликвидировать опасность для жизни пострадавшего на данном этапе и создавал условия для перевода на следующий этап эвакуации и лечения.

Коррекция гомеостаза проводится с учетом: 1) глубины и величины ожога (группы тяжести пострадавшего); 2) показателей гемоконцентрацин по эритроцитам, гемоглобину, гематокриту; 3) почасового диуреза; 4) АД; 5) ЦВД.

Оптимальный путь достижения этих целей могут обеспечить объективная оценка состояния пострадавшего при поступлении в первичное лечебное учреждение, установление диагноза и прогноза по глубине, величине, локализации ожога, сопутствующих поражений (ожог дыхательных путей, отравление угарным газом) или заболеваний. Это так называемая медицинская сортировка обожженных, которая предусматривает выделение групп пострадавших в зависимости от тяжести, наличия или возможности развития шока, необходимости и продолжительности противошоковых мероприятий.

1я группа - легко-обожженные с поверхностными (до 10 - 15%, у детей до 5 - 6%) или глубокими (до 3%) ожогами поверхности тела. У данных больных ожоговый шок не развивается. Поверхностные ожоги можно лечить амбулаторно и в стационаре. При глубоких ожогах (особенно на кистях и конечностях) показаны первичная некрэктомия и пересадка кожи в первые 3 дн после травмы (до развитии воспалительных явлений).

2я группа - обожженные средней тяжести с поверхностными (до 30 - 35 %, у детей до 25 %) или глубокими (до 10 %, у детей до 7 - 8%) ожогами поверхности тела. Развивается шок легкой степени, в связи с чем проводятся срочные противошоковые мероприятия и инфузионная терапия.

3я группа - тяжело-обожженные с поверхностными (до 80 %, у детей до 50 - 60 %) или глубокими (до 30 - 35 %, у детей до 25 %) ожогами поверхности тела. У них развивается шок тяжелой степени. Противошоковая терапия применяется до 3 сут.

4я группа - обожженные с критическими для жизни поражениями, у них наблюдается шок крайне тяжелой степени, в наиболее тяжелых случаях необратимый в связи с развитием анурии. Требуются энергичные противошоковые мероприятия.
Сопутствующие ожоги дыхательных путей, глаз, отравления угарным газом и механические повреждения отягощают состояние больного на единицу.
После определения группы тяжести лечение направлено на борьбу с болью, шоком, на его профилактику, ограничение возможности вторичной инфекции и включает следующие мероприятия:

1. Для снятия боли через каждые 4 - 6 ч вводят обезболивающие препараты в максимальных терапевтических дозах. Лучший эффект оказывает смесь: 2 % раствор промедола (1 мл), 1 % раствор димедрола (2 мл), 2,5% раствор пипольфена (1 - 2 мл), 50 % раствор анальгина (2 мл), 0,5 % раствор седуксена (2 мл), 5 мг дроперидола. Они могут сочетаться в любых комбинациях. При наличии тошноты, рвоты в коктейль добавляют 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Наиболее целесообразно вводить нейролептики: дроперидол (0,5 мг/кг) с фентанилом (0,01 мг/кг). 13 случае обширных ожогов эффективность этих средств при подкожном или внутримышечном введении минимальна. Поэтому инъекции следует делать только внутривенно. С этой целью и для инфузионной терапии производят катетеризацию центральных вен (subclavia, jugularis, saphena magna).

При лечении ожогового шока используют правило трех катетеров: первый катетер ставят в вену для инъекций и вливаний (чем тяжелее шок, тем в более центральную вену производят вливание); второй катетер - в носовой ход для инсуфляции кислорода; третий - в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза.

Для обезболивания в зависимости от локализации ожога применяют вагосимпатическую, паранефральную, футлярную, проводниковую новокаиновые блокады. Новокаинизацию можно производить путем внутривенного вливания 0,1 % раствора новокаина, доза - 10 мл/кг в сутки. Применение его в первые часы после травмы не только уменьшает боль, но и действует спазмолитически, что облегчает течение шока.
Допустимо применение анальгезийного внутривенного и ингаляционного наркозов. У детей хороший эффект даст внутривенное введение раствора оксибутирата натрия в дозе 50 100 мг/кг (вводить медленно).
2. Инфузионную терапию применяют для устранения гипосолемии, восстановления тканевой перфузии, нормализации сосудистого тонуса и сердечной деятельности.

Если у пострадавшего нет тошноты и рвоты, часть потерянной жидкости можно восполнить питьем (горячим подслащенным чаем, кофе, щелочными минеральными водами и щелочно-солевым раствором - 1 - 2 г питьевой соды и 3 - 4 г поваренной соли на 1 л воды).

Количество вводимых жидкостей определяется тяжестью ожогового шока, началом инфузионной терапии после травмы, показателями гемоконцентрации, почасового диуреза, АД и ЦВД, а также особенностями клинического течения шока. Чем скорее начато вливание, тем меньшее количество растворов потребуется для лечения.

При своевременном начале вливания в первые сутки после травмы требуется 3 - 6 л жидкости (40 - 70 мл на 1 кг массы больного). Но если инфузионная терапия запаздывает на несколько часов, количество вводимой жидкости зависит от показателей гемоконцентрации и состояния пострадавшего, иногда объем ее увеличивается в 2 раза. Первоначальный план лечения в таких ситуациях часто приходится менять.

Темп вливания жидкостей: первые порции в количестве 250 - 450 мл вводят быстро, струйно. После этого темп инфузии замедляют и регулируют в зависимости от показателей гемоконцентрации, почасового диуреза и ЦВД. Но в первые 6 - 8 ч после травмы должно быть перелито струйно и капельно 50 % намеченной по плану жидкости. Этой схемы необходимо обязательно придерживаться при оказании первой врачебной помощи. При нормальных показателях почасового диуреза и ЦВД одноразово можно передозировать вливание жидкостей на 100 %.

В последующие часы суток медленно, капельно, непрерывно сливают остальные 50 % инфузионных сред. На вторые сутки при шоке пострадавшему вводят 50 % дозы жидкостей первых суток, на третьи - не менее 1,5 л (количество жидкости, равное суточным физиологическим потребностям).

У детей суточное количество вводимых инфузионных сред зависит от их возраста. Чем меньше ребенок, тем больше жидкости требуется на 1 кг массы в сутки (учитывается жидкость выпитая, принятая с нищей, введенная внутривенно). Так, детям в возрасте 1 - 3 мес необходимо в среднем 180 - 150 мл жидкости на 1 кг массы, 3 - 6 мес - 150 - 140 мл/кг, 6 мес - 1 года - 130 - 120 мл/кг, 1 - 1,5 года - до 100 мл/кг, 2 - 3 лет - до 90 мл/кг, 5 - 7 лет - 80 - 70 мл/кг, затем количество ее приближается к дозировке на 1 кг массы, как у взрослых. Общее количество жидкости, переливаемой за первые сутки, должно составлять 6 - 10 % массы тела ребенка. Медикаменты вводят из расчета на 1 кг массы ребенка.
Расчет темпа вливания производят для каждого отрезка времени по формуле: объем (мл):ЗХ количество часов - количество капель в 1 мин.

Соотношение синтетических (полиглюкина, желатина, реоглюмана, реополиглюкина), нативных (плазмы, альбумина, протеина, цельной крови) коллоидов и глюкозосолевых растворов (5 - 10 % растворов глюкозы на растворе Рингера), раствора

Рингера - Локка, солевых плазмозамеиителей, сбалансированных солевых (ацесоля, дисоля, хлосоля) и так называемых буферных растворов (рингерлактата, лактасоля, трисоля) должно составить при легком шоке 0,5 : 0,5 : 2. При недостатке нативных коллоидов их можно заменить синтетическими. При тяжелом и крайне тяжелом шоке соотношение должно составлять 1:1:2.
Основой вливаемых жидкостей при лечении шока являются плазмозаменяющие растворы гемодинамического, реологического и дезинтоксикационного действия.

Вначале вводят полиглюкин (1 флакон струйно). Он хорошо удерживает жидкость в кровяном русле, препятствует плазмопотере, нарушению диуреза и стабилизирует гемодинамику. Высок эффект полиглюкинновокаиновой смеси (можно весь полиглюкин перелить в виде этой смеси). Параллельно определяют группу крови, Rh-принадлежность, подбирают плазму, кровь, производят пробы на совместимость и готовят их к переливанию. Кровь нужно обязательно перелить тяжело-обожженному при гемолизе эритроцитов, гипотонии, после восполнения ОЦК другими плазмозаменителями из расчета 10 мл/1 % ожога в сутки. Количество плазмы должно составить 0,3 мл/кг/1 % ожога. Альбумин способствует устранению гипопротеннемии, повышению осмотического давления, что помогает удержанию жидкости в кровяном русле, улучшает микроциркуляцию, не изменяет свертываемости крови. 1 г альбумина соответствует 20 мл плазмы. Выпускается он в виде 5 - 20 % раствора. Подобным действием обладает и протеин.
Гидролизаты белков при шоке противопоказаны.

Полиглюкин, плазма, альбумин, протеин обладают выраженным заместительным действием, повышают АД, нормализуют гемодинамику н диурез. Реополиглиакин, желатиноль улучшают микроциркуляцию, реологические свойства крови, дают дезинтоксикационный и диуретический эффект. Глюкозосолевые и буферные растворы корригируют водно-солевой и кислотно-щелочной баланс, выполняют питательную функцию. Ощелачивающее действие рингерлактата и лактасоля проявляется при вливании 400800 мл препарата.

При отсутствии буферных растворов с целью коррекции КЩС применяют инфузию 5 % раствора бикарбоната натрия. Он способствует также улучшению функции почек, усиливает диуретический эффект коллоидных растворов. Если известна величина сдвига буферных оснований (BE), количество необходимого бикарбоната определяется по формуле:
5% раствор NaHCO3 = ВЕ (ммоль/л) х масса бального (кг)

Если невозможно определить BE, 5 % раствор бикарбоната вводят в объеме: 5 % раствор NaHC03(мл) =4Хмасса больного (кг). При оказании первой врачебной помощи целесообразно в первые часы после ожога ввести полиглюкин, новокаин (лучше полиглюкинновокаиновую смесь), лактасоль или рингерлактат. После восстановления ОЦК продолжают вводить струйно плазмозаменители реологического действия и глюкозосолевые растворы, а также диуретики (20 % раствор маннитола, 20 % раствор мочевины из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы больного). Диурез улучшают также концентрированные растворы глюкозы (20 - 40 %), введенные внутривенно в объеме 80 - 100 мл. Хорошим диуретическим эффектом обладает лазикс (фуроссмид) в дозе 60 - 250 мг/сут (также после восполнения ОЦК).

Предварительно введенный 0,1 % раствор новокаина усиливает действие диуретиков. Для нормализации сосудистого тонуса применяют средства, устраняющие спазм периферических, коронарных и почечных сосудов. 2,4 % раствор эуфиллина (по 10 мл 1 - 2 раза в сутки) на фоне инфузионной терапии усиливает корбнарный, почечный кровоток, чем обусловливает диуретический эффект. Кроме того, он обладает еще бронхолитическим действием.
Спазмолитически действуют нейролептики (дроперидол, фентанил, таломонал).

При гипотонии, выраженных гемодинамических нарушениях показаны гидрокортизон (120 - 250 мг), преднизолон (до 30 мг) в составе инфузионных сред. При шоке гормоны применяют в убывающих дозах не более 3 дн.

Для нормализации сердечной деятельности используют коргликон, строфантин по 0,5 - 1 мл 3 раза в сутки. Кокарбоксилаза (100 - 200 мг), витамины С, B1 (по 10 мл/сут), B2, Вг, В12 (по I - 2 мл) стимулируют обмен веществ, окислительные процессы в печени, сердечной мышце и др., усиливают эффект сердечных средств.

Сразу после госпитализации обожженным необходимо ВВОДИТЬ гепарин (по 3000 - 5000 ЕД через 4 - 6 ч), который при сопутствующих воспалительных заболеваниях, особенно у людей преклонного возраста, предотвращает развитие необратимых изменения в микроциркуляторном русле и усиливает дезагрегацию форменных элементов крови.
Для коррекции гиперкалисмии при нормализации содержания натрия показан раствор глюкозы с инсулином. В тяжелых случаях 1 ЕД инсулина добавляется к 2 - 3 г сухой глюкозы.

При тяжелом шоке и нарастании интоксикации целесообразны ингибиторы протеолиза: трасилол, контрикал и др. в дозе 30 000 ЕД. Клинический опыт свидетельствует о рациональности проведения экстракорпоральной детоксикации - гемосорбции.
Для ограничения вторичной инфекции назначают антибиотики, тяжело-обожженным их вводят только внутривенно.
По общепринятой схеме производят профилактику столбняка.

Адекватность инфузионно-трансфузионной терапии определяется лабораторными исследованиями. Кровь для исследования уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита должна забираться только из центральных вен (через катетер). При контроле почасового диуреза ориентируются на уровень 40 - 70 мл/ч (должный - 1 мл/ч/кг массы). При ожогах верхних конечностей АД таким же методом определяют в нижней трети бедра. Для упрощенного измерения ЦВД при отсутствии аппарата Вальдмана могут использоваться система разового переливания и сантиметровая линейка, которая устанавливается вертикально нулевым делением на уровне предсердий. Величина ЦВД в пределах 70 - 100 мм вод. ст. указывает на достаточное возмещение ОЦК.

Если адекватность инфузионной терапии невозможно определить по лабораторным данным, то можно с этой целью использовать клинические признаки ожогового шока. Прекращение жажды, тошноты и рвоты, достаточный диурез, отсутствие цианоза и стабильное АД указывают на адекватность инфузионной терапии.

Бледная, холодная, сухая кожа свидетельствует о нарушении периферического кровообращения, которое необходимо восстановить вливанием рео'полиглюкина, желатиноля, солевых плазмозаменителей и последующим введением раствора эуфиллина.
Гипотония, понижение тургора кожи, спадение периферических вен наблюдаются при гипон атрием ни. Инфузии лактасоля, растворов Рингера, 10 % или даже 0,9 % хлорида натрия способствуют ее устранению.
Сильная жажда может наблюдаться при дефиците в организме воды и гипернатриемии. Требуется вливание изотонических растворов глюкозы, при отсутствии тошноты и рвоты - увеличение питья.

Сильная головная боль, мышечные подергивания, судороги, ослабление зрения, рвота, слюнотечение свидетельствуют о клеточной гипергидратации и водной интоксикации, являются показанием к применению осмотических диуретиков (лучше мочевины).

Критериями выхода больных с ожогами из состояния шока являются: стабилизация гемодинамики, ликвидация гемоконцеитрации, восстановление диуреза (полиурия), нормализация окраски неповрежденных кожных покровов, поднятие температуры тела выше 37°.

3. Местное лечение раны. Обожженному в состоянии шока туалет раны не производится. Первичную стерильную повязку не снимают до выведения из состояния шока. Вынужденно делают перевязку при наличии повязки из подручного материала при глубоком циркулярном ожоге с плотным струпом в виде панцыря, сдавливающим грудную клетку, шею, конечности, пальцы (что способствует нарушению экскурсии грудной клетки, дыхания и кровообращения). В этих случаях производят декомпрессионную некротомию (продольные лампасные разрезы вдоль пальцев, конечности, туловища в пределах нежизнеспособных, потерявших чувствительность тканей) для улучшения дыхания и профилактики вторичного ишемического некроза тканей. После выполнения процедуры накладывают сухие асептические контурные повязки.

Больному в состоянии ожогового шока можно производить только 3 хирургические манипуляции: 1) катетеризацию вен путем их пункции или секции; если катетеризацию невозможно произвести через неповрежденные участки тканей, то ее выполняют через ожоговую рану; в затруднительных случаях может производиться внутрикостное вливание в губчатое вещество пяточной кости через наружную поверхность пятки; 2) декомпрессионную некротомию; 3) трахеостомию при нарушении дыхания в связи с сопутствующим ожогом дыхательных путей.

Туалет ран, удаление пузырей, некрэктомии при обширных ожогах производят только после выведения пострадавшего из состояния шока, при ограниченных ожогах без явлений шока они могут и должны выполняться в первые часы, сутки после травмы.

Ожоги дыхательных путей (ОДП) возникают при длительном пребывании в зоне огня, горячего воздуха, перегретого пара, особенно в закрытом, ограниченном помещении, вдыхании дыма и других продуктов горения, взрывах, образовании вольтовой дуги (электровспышке) и ингаляции аэрозоля (паров), образующихся в результате расплавления металлов (то же может быть при электросварке и газосварке металлов без защитных средств).

Различают ОДП, возникшие в результате: I) воздействия термического агента, выявляются сразу после травмы, изменения обычно наблюдаются выше голосовой щели; 2) вдыхания дыма от продуктов горения (дымовая токсическая ингаляция) и перегретых газов. Поражение наступает в дыхательных путях ниже голосовой щели и легких, выявляется через некоторое время после травмы; 3) их комбинации.
К ОДП относятся ожоги I III ст. носовых ходов, носоглотки, гортани, трахеобронхиального дерева, а также поражение легких.

Причиной дыхательной недостаточности является нарушение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов. Могут отмечаться спазм, отек слизистых оболочек, накопление слизи, мокроты вследствие нарушения кашлевого рефлекса и глотания, а в более поздние сроки - отторжение некротических тканей. Острый период ОДП длится 7 - 10 дн.

Различают 3 степени тяжести ОДП в зависимости от нарушения дыхания: I ст. - местные признаки поражения, дыхание не нарушено; II ст. - помимо видимых изменений слизистых оболочек умеренно нарушено дыхание: одышка до 30 раз в 1 мин, умеренный цианоз кожных покровов; III ст. - выраженное нарушение дыхания: одышка более 30 раз в 1 мин, сплошной цианоз кожных покровов, асфиксия.

Кроме видимых изменений слизистых оболочек и нарушения дыхания признаками ОДП могут быть: изменение голоса (охриплость, осиплость), афония, покашливание, кашель с отхождением значительного количества слизистой или вязкой мокроты, откашливание с мокротой копоти. Вскоре развиваются трахеобронхиты, сочетающиеся с пневмонией (в 50 % случаев в первые 3 дн после травмы). Погибают пострадавшие в первые дни после ожога от отека дыхательных путей и легких, в более поздние сроки - от пневмоний. Сочетаются Ожоги дыхательных путей с ожогами лица, шеи и грудной клетки.
По тяжести состояния ОДП приравниваются к 15 % поверхности ожога кожных покровов.

Лечение ОДП. Наряду с интенсивной инфузионной терапией ожоговой болезни для снятия бронхоспазма, уменьшения сосудистой проницаемости, отека слизистой оболочки, а в последующем для ликвидации воспалительного процесса в дыхательных путях производится двусторонняя шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада. Благотворное действие оказывают бронхолитические средства: атропин, эфедрин, эуфиллин. В тяжелых случаях можно использовать адреналин или норадреналин. Сильным противоотечным действием обладают гидрокортизон и преднизолон (соответственно по 250 и по 30 - 40 мг 2 - 3 раза и больше в сутки). Одновременно проводится дегидратационная терапия с использованием осмотических диуретиков и других диуретических средств. При угрозе отека органов дыхания доза препаратов может удваиваться. Высок эффект ингаляций протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина по 10 - 15 мг, фибринолизина - 30 - 100 мг, гепарина - 1000 ЕД, 2 - 3 раза в день с целью разжижения бронхиального секрета и облегчения его эвакуации. Одновременно эти препараты с антибиотиками можно вводить в виде аэрозолей. В особенно тяжелых случаях ОДП и скоплении значительного количества густого вязкого экссудата его устраняют с помощью лечебной интубации. Необходима активная оксигенотерапия (многократно по 10 - 15 мин). Большое значение в профилактике и лечении легочных осложнений имеют антибиотики (лучше вводить внутривенно), дыхательная гимнастика, по возможности физиотерапевтические процедуры и активизирование пострадавшего. Трахеостомия показана лишь при асфиксии, обусловленной отеком голосовой щели и подсвязочного пространства. В остальных случаях проводят комплексное консервативное лечение.

Лечение обожженных после выведения из состояния шока. Общее лечение после выведения пострадавших из состояния шока основывается на принципах, вытекающих из патогенеза заболевания, и включает: борьбу с интоксикацией, профилактику инфекции и ее ликвидацию.

Дезинтоксикация проводится с помощью: 1) ежедневной инфузионной терапии гемодеза (100 - 400 мл), реополиглюкина (400 - 800 мл), нолифера (400 - 800 мл), сбалансированных крнсталлоидных и буферных растворов - рингерлактата, лактасоля, ацесоля, дисоля, раствора Рингера (до 2 - 3 л/сут); 2) 10 % раствора глюкозы в чередовании с 20 % раствором маннитола.

Борьба с белковой недостаточностью, вторичной анемией и ожоговым истощением, профилактика и лечение нарушений обмена осуществляются систематическими вливаниями плазмы, альбумина и протеина (по показателям общего белка), цельной крови, в том числе прямыми по показателям эритроцитов и гемоглобина крови, гидролизатов белков (казеина, гидролизина), альвезипа, полиамина, аминона (ежедневно по 400 - 800 мл медленно с таким же количеством 10 % раствора глюкозы) до ликвидации гипопротеинемии, анемии и приживления аутотрансплантатов. Назначают высококалорийную диету, дополнительно - витамины С и группы В, анаболические препараты, оротат калия, антигистаминные средства. При аллергических реакциях, появлении признаков ожогового истощения применяют преднизолон (до 15 - 20 мг/сут) до полного закрытия и заживления ран, с последующей медленной отменой.
Резко уменьшают интоксикацию ранние некрэктомии и остсонскрэктомии.

Выбор антимикробных средств для профилактики и борьбы с инфекцией определяется составом микрофлоры ран, посевов крови и чувствительностью первой к антибиотикам. Для борьбы с устойчивыми штаммами стафилококковой флоры используют гииериммунную антнетафилококковую плазму, антистафилококковый и донорский гаммаглобулин. Против синегнойной палочки местно применяют 3 % раствор борной кислоты, парентерально - гентамнцнн (по 80 мг 2 - 4 раза в сутки), полимиксин, карбенициллин, а также противокоревой гаммаглобулин с высоким титром антисинегнойных антител. При генерализации инфекции и септических состояниях антибиотики целесообразно применять только внутривенно, в случаях высокой резистентности микрофлоры к антибиотикам внутривенно вливают массивные дозы пенициллина (1 млн ЕД/кг массы) и его синтетические аналоги. Дозу делят на 4 - 6 частей, растворяют в 50 - 150 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводят капельно. Параллельно назначают антигрибковые препараты.
Раннее оперативное закрытие ожоговых ран при глубоких поражениях - лучшее средство профилактики инфекции и борьбы с ней.

Местное лечение ожогов зависит от глубины, величины и локализации поражения. При поверхностных повреждениях следует предупредить нагноение ожоговых ран, создать условия для самостоятельного заживления их. Выбор антисептических препаратов и мазей не имеет существенного значения. Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры ожоговых поверхностей, мази должны содержать 3 - 5 % анестезина для обезболивания. Ожоги I ст. в местном лечении не нуждаются. При обширных поверхностных поражениях туалет ран начинают после выведения пострадавшего из состояния шока (3й - 4е сутки после травмы), при ограниченных ожогах - непосредственно при поступлении в лечебное учреждение. Лечат эти ожоги амбулаторно. Стационарного лечения требуют ожоги лица, особенно век, губ, ушных раковин, кистей, стоп, области голеностопного сустава и промежности.

Первичный туалет ран производят только при отсутствии шока. Предварительно делают обезболивание в максимальных дозировках. Волосы вокруг ожоговых ран сбривают, неповрежденную кожу обмывают раствором антисептиков, затем без грубых манипуляций осторожно очищают ожоговые поверхности от загрязнения и лоскутов эпидермиса. Большие невскрывшиеся пузыри после протирания антисептическим раствором (йодонатом) вскрывают ножницами у основания и опорожняют. Явно загрязненный и инфицированный эпидермис пузырей необходимо удалить. Мелкие чистые пузыри могут оставаться. Обработанные раны подсушивают. Из за резкой болезненности противопоказано нанесение на ожоговые поверхности спирта. После туалета на раны накладывают повязки. Они могут быть сухими асептическими, влажновысыхающими с растворами антисептиков и мазевыми (с фастином). При наличии синегнойной палочки в ране или подозрении на нее используют 2 - 3 % раствор борной кислоты или 10 % борную мазь с анестезином (3 - 5 %). Рационально орошение ран после туалета аэрозолями: ливианом, оксициклозолем, легразолем, тегралезолем, левовинизолем, олязолем, пантенолем. После нанесения аэрозоля накладывают сухие повязки.
Открытый метод лечения используется лишь при ожогах лица, шеи, промежности. После туалета их орошают 2 - 4 раза аэрозолями или смазывают 1 раз в сутки спедианом, стерильным вазелиновым маслом.

Последующие перевязки производят но показаниям: при промокании повязок гнойным отделяемым, усилении болей в ране и повышении температуры тела. Не следует часто, без необходимости делать перевязки. При ожогах II ст. такая повязка может быть первой и последней. Ожоги 111А ст. заживают медленнее, чем поражения II ст. Для ускорения заживления требуется удаление некротических корочек в течение первой недели после травмы. После чего проводится лечение одной из перечисленных повязок. Ограниченные ожоги 111А ст. могут заживать под сухим некротическим струпом.

При глубоких ожогах применяется активная хирургическая тактика лечения, которая включает: 1) некрэктомию, начинают ее у взрослых с 4 - 5го дня, у детей - с 7го дня после травмы; 2) подготовку грануляций к пересадке кожи влажновысыхающими повязками с растворами антисептиков (перевязка через день); 3) аутотрансплантацию кожи дерматомами на 3 - 4й неделе после травмы. При ожогах IV ст. очищение ран от некротических тканей и созревание грануляций наступают позже.

Аутотранеплантаты кожи толщиной 0,2 - 0,4 мм срезают с неповрежденных участков. На лице, кистях пересадка кожи производится цельными лоскутами, в остальных областях тела при обширных ожогах могут использоваться перфорированные трансплантаты и лоскуты сетки с коэффициентом увеличения от 1,5 до 6. Трансплантаты сетки способствуют ускорению пластического закрытия больших ожоговых ран.

При ограниченных глубоких ожогах и отсутствии шока методом выбора являются первичное иссечение ожоговой поверхности и одновременная пересадка кожи в первые 3 - 5 дн после травмы, до развития воспалительных явлений. При глубоких ожогах кисти с вовлечением в процесс функциональных структур (сухожилий, связочного аппарата и др.) производится первичное иссечение омертвевших кожи с подкожной клетчаткой, сухожильных влагалищ. Сухожилия, связочный аппарат, костные выступы скелетируют и выполняют вторичную кожную пластику (перемещением окружающих тканей, итальянским лоскутом, пересадкой острого филатовского стебля). Лоскут на питающей ножке способствует реваскуляризации поврежденных функциональных структур и восстановлению функции.

Превентивная хирургия ожогов имеет основной и конечной задачей быстрейшее восстановление утраченного кожного покрова путем аутотрансплантации кожи после оперативного удаления или спонтанного отторжения погибших тканей.