Гемосорбция

Определение "Гемосорбция" в ЭБНБ

Гемосорбция (ГМС) в комплексном лечении больных общим гнойным перитонитом обеспечивает в постсорбционном периоде быстрое и эффективное снижение интоксикации. Характер детоксикационного эффекта у больных этой категории состоит в уменьшении или исчезновении признаков энцефалопатии, повышении двигательной активности, снижении тахикардии и тахипноэ, стабилизации показателей центральной и периферической гемодинамики, улучшении функции печени и почек, уменьшении лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево. Особенно следует указать на способность метода стимулировать перистальтику кишечника.

Как правило, в постсорбционном периоде явления интоксикации вновь усиливаются, что требует многократного применения данного метода в интервале от 4 6 до 24 и более часов. Продолжительность межсорбционных интервалов определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от темпа нарастания интоксикации. Стойкое снижение интоксикации и появление тенденции к благоприятному разрешению патологического процесса служат основанием для прекращения вспомогательной детоксикации. Выраженность детоксикационного эффекта Гемосорбции у отдельных больных, несмотря на применение одинаковых методик, доз и марок гемосорбента, существенно отличается. Детоксикационный эффект Гемосорбции бывает кратковременным или не выявляется вообще у больных с недиапюстированнымн или неадекватно дренированными гнойносентическнми очагами брюшной полости, а также в тех случаях, когда источник перитонита или причина механической кишечной непроходимости по различным причинам в послеоперационном периоде сохраняется. Подобная картина наблюдается и при обширных, без тенденции к отграничению флегмонах различной локализации, а также при острой печеночпопочечной недостаточности и глубоких нарушениях гемодинамики.

Следует отметить, что настойчивое, многократное применение Гемосорбция, несмотря на малую ее эффективность, может до определенной степени маскировать клиническую картину неблагоприятного течения патологического процесса и тем самым отодвигать по времени составление показаний к повторному хирургическому вмешательству.

Таким образом, отсутствие или кратковременность детоксикационного эффекта Гемосорбции у больных острым перитонитом является дополнительным диагностическим тестом, свидетельствующим о сохранении источника перитонита, о механической кишечной непроходимости, недиагностированных или неадекватно дренированных гнойниках брюшной полости. Малая эффективность данного метода у больных с развившейся печеночнопочечной недостаточностью связана с тем, что детоксикациопные возможности его в условиях экстремальных нагрузок на все звенья метаболизма при гнойном перитоните ни в коей мере не могут компенсировать утраченные многогранные функции почек и особенно печени. Поэтому к вспомогательной экстракорпоральной детоксикации организма методом гемосорбции следует обращаться в первые сутки после хирургического вмешательства у всех больных общим гнойным перитонитом, не дожидаясь возникновения тяжелых осложнений.

Включение Гемосорбция в комплексное лечение различных форм острого панкреатита, сепсиса, остеомиелита и ожоговой болезни обеспечивает уменьшение выраженности энцефалопатии, тахикардии, одышки, температуры тела, лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига. Наряду с этим отмечается нормализация функции желудочнокишечного тракта, улучшаются биохимические показатели плазмы крови, характеризующие функции печени и почек.

Следует отметить, что детоксикационный эффект и тактика применения метода Гемосорбции при различных заболеваниях имеют некоторые особенности. Так, Гемосорбция в комплексном лечении больных серозной или геморрагической формой острого панкреатита позволяет уменьшить интоксикацию, ферментемию и добиться относительно быстрого благоприятного разрешения патологического процесса. Использование Гемосорбции в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита в послеоперационном периоде также приводит к отчетливому уменьшению интоксикации. Вместе с тем глубокие морфологические расстройства в зоне воспаления и невозможность радикальной хирургической коррекции источника интоксикации являются причиной длительной и тяжелой эндогенной интоксикации у этих больных. Многократное применение Гемосорбции позволяет длительное время создавать функциональную защиту органов естественной детоксикации и способствовать затиханию воспалительного процесса в зоне поджелудочной железы.

Применение Гемосорбция при раненой инфекции и сепсисе позволяет существенно уменьшить проявления интоксикации. Однако хороший детоксикационный эффект Гемосорбции ни в коей мере не снижает важности своевременной и полной хирургической помощи, направленной на устранение источника сепсиса. При септицемии выраженный и стойкий клинический эффект достигается иногда от использования одной Гемосорбции. При сеитикопиемичеекой форме стойкий лечебный эффект достигается при многократном применении метода. При повторных Гемосорбциях на фоне септикопиемии, как и при перитоните, необходимо учитывать их клинический эффект. При невыраженном и кратковременном детоксикациопном эффекте следует ставить вопрос о возможном существовании недиагностнрованных гнойносептических очагов.

Сферы применения Гемосорбция постоянно расширяются. Имеются сведения о хорошем клиническом эффекте данного метода в комплексном лечении ожоговой болезни, различных форм остеомиелита, синдрома длительного сдавления, а также острой печеночнопочечной недостаточности различного генеза. В некоторых лечебных учреждениях к гемосорбции прибегают в качестве мероприятия "отчаяния". Наблюдается и необоснованное расширение показаний к пей.

Абсолютно противопоказана гемосорбцня при агонирующем состоянии, продолжающемся кровотечении. Относительные противопоказания: неустранение причины, вызвавшей развитие синдрома эндогенной интоксикации, в частности хирургическая ликвидация источника перитонита, вскрытие и наружное дренирование основных и метастатических гнойных очагов при сепсисе и др. Мнение о том, что в некоторых случаях гемосорбцня в лечении больного с гнойносептической патологией может быть произведена в комплексе предоперационной подготовки, считаем ошибочным. Подобная тактика может в значительной мере усугубить состояние больного.

((абсолютным показаниям применения гемосорбции в хирургической практике ОТНОСИМ: общий и разлитой ГНОЙНЫЙ перитонит В первые 24 48 ч после хирургического лечения; деструктивный панкреатит; сепсис и септическое состояние при адекватном дренировании основного и метастатических гнойных очагов; обширные и глубокие термические ожоги (более 20% поверхности тела, II III периоды ожоговой болезни); острую печеночную и печеночнопочечную недостаточность у больных с заболеваниями гепатобипларной системы в послеоперационном периоде: острую почечную недостаточность при синдроме длительного сдавления (сочетанию с гемодиализом); механическую желтуху с тяжелыми метаболическими нарушениями (в качестве предоперационной подготовки). Относительно показана гемосорбцня, по нашему мнению, при хронической печеночной недостаточности на почве диффузпых поражений печени, при облитерирующнх заболеваниях сосудов конечностей. Тем более что у этих больных применение гемосорбции носит, как правило, плановый характер. Естественно, что вопрос о показаниях к гемосорбции гораздо сложнее, чем предложенная схема; сюда входят осложнения предиффузиовной подготовки, доступ к сосудистой системе больного, различные методические аспекты ее проведения.

Гемосорбцня, как и всякая другая операция, в каждом конкретном случае ставит перед врачом ряд организационных, тактических и технических вопросов: анестезиологическое обеспечение, характер проводимой во время операции терапии, пути подключения экстракорпорального контура к сосудистой системе пациента, состояние свертывающей и протнвосвертывающей системы крови пациента, с учетом наличия или отсутствия источников, потенциально угрожающих кровотечением, технические средства обеспечения перфузии крови через массообменные устройства.

Проведение Гемосорбция больным со спутанным сознанием и выраженным психомоторным возбуждением требует соответственного анестезиологического обеспечения, направленного на купирование неадекватной моторной активности, ликвидацию и нормализацию возможных расстройств легочной вентиляции и гемодинамики .

Для обеспечения перфузии крови через массообменник используются аппараты АЭГ014, УЭГ1, однако наиболее удобным является портативный перфузионный модуль в виде роликового насоса. В качестве перфузионного устройства применяется щелевая насадка со стандартным стеклянным флаконом, заполненным гемосорбентом.

В клинической практике применяются гемосорбенты на основе природных ископаемых углей ИГИ, CKTGA и углеродные сорбенты типа СКП и КАУ. Наиболее распространенным и доступным является гемосорбент СКН. Обеспыливание перфузионного устройства с сорбентом осуществляется трехкратным промыванием его 0,9 % раствором хлорида натрия "на слив" и 15минутной рециркуляцией 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с 10 000 ЕД гепарина.

Используются два основных варианта подключения перфузионных устройств к кровеносной системе больного: артериовенозный и веновенозный. Веновенозный вариант подключении с использованием забора крови из подключичной вены служит методом выбора при проведении Гемосорбции у больных с сердечной недостаточностью II III ст. с явлениями перегрузки сердца но левожелудочковому типу, так как наряду с другими положительными эффектами Гемосорбции способствует разгрузке малого круга кровообращения.

Оптимальный общий объем перфузии при использовании одного массообменника типа СКН составляет 1,5 2,0 ОЦК и зависит как от технических условий, так и от состояния больных. Время перфузии одного массообменника составляет 90 - 120 мин. Скорость перфузии 60 - 120 мл/мин.