Факторы риска госпитальной инфекции

Определение "Факторы риска госпитальной инфекции " в ЭБНБ

На международном конгрессе по госпитальной инфекции в 1970 г. Williams сделала заключение, что госпитальная инфекция имеет многофакторную этиологию и что слишком много усилий тратилось на поиски воображаемой единственной и наиболее важной причины. Это верно в том смысле, что уровень, структура и динамика госпитальной инфекции действительно являются следствием действия многих факторов. Негативная сторона этого заявления состоит в том, что оно может быть понято как отказ от попыток дифференцировать значимость этих факторов. В каждом многофакторном явлении есть определяющие моменты. Выявление их важно при определении стратегии и тактики мероприятий по борьбе с госпитальной инфекцией.

При решении этих вопросов мы сталкиваемся с неизмеримо большими трудностями. Объектом исследований являются больные люди, страдающие различными болезнями, неоднородными по продолжительности и тяжести, оперированные разнообразными методами, с послеоперационным лечением, находящимся в соответствии с состоянием оперированного больного. То есть гетерогенность изучаемых коллективов настолько велика, что особенности распределения послеоперационных осложнений имеют только приблизительное значение. Однако, несмотря па это, имеются многочисленные доказательства влияния отдельных факторов на частоту послеоперационных осложнений.

Наиболее часто госпитальная инфекция отмечалась после тяжелых травматических операций (резекция пищевода и легкого по поводу рака, операции на сердце с искусственным кровообращением). При этих операциях инфекционные осложнения развивались в 24,2 - 25,4 - 29,7%, в то время как после всех операций - в 5,9%. Большинство больных с осложнениями синегнойной этиологии по своему состоянию в течение длительного времени находились в отделении интенсивной терапии в связи с тяжестью состояния, предшествовавшего развитию осложнения.
При операциях на груди инфекционные осложнения развивались в три раза чаще, чем при операциях на животе.

Операционный доступ при вмешательствах на органах груди также оказывал влияние на частоту нагноения ран. Большой риск нагноения отмечен при срединной стернотомии и заднебоковых доступах. При операциях на сердце у больных врожденными и приобретенными пороками с применением искусственного кровообращения половина всех нагноений ран (48%) развилась при срединном доступе.

У 32,2% всех больных, оперированных из срединного доступа, развилось нагноение операционной раны, в то время как при правостороннем переднебоковом доступе без пересечения грудины - только у 13,9%. При использовании срединного доступа увеличивалось число и других инфекционных осложнений. В результате нагноения ран при срединном доступе в 23 случаях развился медиастинит, у 12 больных наблюдался остеомиелит грудины. После срединной стернотомии у 8 больных развился сепсис и у 5 - септический эндокардит.
Наименьшее количество раневых осложнений у больных с пороками сердца отмечено при правостороннем доступе.

Более детальный анализ имеющихся в нашем распоряжении материалов позволил выявить и другие факторы риска в развитии послеоперационных инфекционных осложнений, причем отмечены их особенности применительно к отдельным клиническим проявлениям осложнений.

В развитии наиболее частого послеоперационного инфекционного осложнения - нагноения раны - имели значение эндокринные нарушения (диабет). Больные с избыточным весом или с резким истощением (кахексия) также чаще давали нагноения ран. Значительную роль играл возраст больных. После операций на сердце с искусственным кровообращением, по нашим данным, частота послеоперационных инфекционных осложнений была чаще у лиц старше 41 года
Заживление ран было более эффективным у детей, чем у взрослых. К раневой инфекции предрасполагали гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз, повышенная вязкость и сгущение крови.
Некоторые лекарственные препараты ухудшали заживление и способствовали развитию раневой инфекции (стероидные гормоны, цитотоксические препараты, антикоагулянты).

Нами специально изучалась частота нагноений ран в зависимости от травматичности вмешательства и исходного состояния больного. Увеличивали риск нагноения ран большая травматичность и продолжительность операции, нарушения периферической циркуляции, активный ревмокардит, значительные нарушения гемодинамики, развившиеся по ходу оперативного вмешательства.
У мужчин нагноения рай встречались чаще, чем у женщин.

Травматичное обращение с тканями (неаккуратный разрез, ущемление тканей, травма краев раны инструментами, бельем и т. п.) является фактором, способствующим нагноению раны. То же можно сказать о плохом гемостазе, приводящем к развитию гематом. По нашим данным, 32% инфекции ран можно связать с гематомами. Гематома не только создает хорошую питательную среду для микрофлоры, но и, сдавливая окружающие ткани, приводит к ишемии тканей.

Неблагоприятным фактором является избыточное пользование электротермокоагуляцией, следствием которой могут быть многочисленные участки некроза, деваскуляризация, ухудшение кровообращения и др. Нагноения чаще развивались при продолжительных операциях.

Увеличивали риск нагноения плохое соприкосновение и сопоставление краев раны и сшиваемых тканей, неудовлетворительное наложение и закрепление швов (перетянутые швы, приводящие к ущемлению тканей, или расслабленные, дающие недостаточное соприкосновение). Лучшие результаты наблюдались при строго послойном ушивании раны, иссечении некротизированной ткани, особенно мышечной, отсутствии так называемого «мертвого» пространства (участков, лишенных васкуляризации) и карманов в ране. Определенное значение имеют факторы, связанные с повязкой, шовным материалом и др. По данным ряда авторов, кетгут оказался наименее биологически инертным, поддерживал воспалительную реакцию, представлял хорошую среду для роста микроорганизмов. Наибольшей биологической инертностью обладали нити из полимеров (лавсана, полипропилена и др.). Шовный материал из нескольких нитей (например, плетеный лавсан) сопровождался большей частотой нагноения ран, чем мононить, так как создавал лучшие условия для инфицирования (более широкие шовные каналы и тканевой детрит между нитями - дополнительный источник инфицирования).

Неудовлетворительное дренирование раны также является одним из факторов риска. Для тех послеоперационных ран, где гемостаз был неадекватным, а образование «мертвого» пространства неизбежно, необходимо рациональное дренирование раны. Как мы убедились, большинство дренажей, по существу, плохо дренируют рану, в то время как дренаж - инородное тело и хороший проводник инфекции.

Давящая повязка, ухудшающая кровообращение раны, частые перевязки, травмирующие ткани, или очень редкие, особенно в тех случаях, когда повязка содержит раневое отделяемое, также увеличивают риск нагноения раны.

Пневмония развивалась при некоторых дополнительных обстоятельствах. Среди всех пневмоний, развившихся после операций, примерно 40% были следствием аспирации, ателектаза, эмболии, инфаркта легкого и т. п. Инфекция в этих случаях присоединялась вторично. 60% послеоперационных пневмоний были первичными.

При операциях на органах грудной клетки это осложнение встречалось чаще - в 4,0% операций, в то время как после операций на органах брюшной полости - в 0,8%. Тяжесть оперативного вмешательства, большая продолжительность его увеличивали риск развития пневмоний. В некоторых случаях выявлялась связь частоты пневмоний с характером операционного доступа. Так, например, при операциях на грудной клетке, чаще чем при других операционных доступах, осложнение развивалось при срединной стернотомии, что связано со значительным ограничением дыхательных движений, кашлевого рефлекса, легочного кровотока.

Развитию пневмоний нередко способствовали изменения в легких, возникающие в результате длительной гипертензии в малом круге кровообращения, большая возможность эмболии легочных сосудов, тяжесть исходного состояния больного. После митральной комиссуротомии пневмонии более чем в половине случаев возникали у пациентов с IV степенью нарушения кровообращения по А. И. Бакулеву - А. М. Дамиру.

К развитию послеоперационных пневмоний предрасполагали травмы трахеобронхиального дерева и ткани легких во время операции и наркоза, трахеобронхит, гиповентиляция и циркуляторные нарушения в системе малого круга кровообращения.

При операциях на органах грудной клетки пневмония обычно локализовалась на стороне операции (табл. 9). Наиболее часто пневмония развивалась у детей и больных старше 60 лет (табл. 10). Женщины болели реже мужчин. Нам не удалось выявить заметной связи между способом обезболивания, видом наркотического вещества и частотой пневмоний.
Сепсис чаще развивался после тяжелых травматичных вмешательств. Из 52 больных сепсисом 40 (77%) перенесли различные операции на сердце (табл. 11).

Чаще всего сепсис развивался после наиболее травматичных операций на сердце, которые выполнялись с искусственным кровообращением (3,9%, в том числе при приобретенных пороках - в 6,1% и при врожденных пороках - в 3,0% операций).
Изучение секционного материала показало, что около 60% всех погибших от сепсиса имели очаг эндогенной инфекции, обменные нарушения или предшествующую стероидную терапию.

На частоту развития этого осложнения влияют также электроды, подшиваемые к миокарду во время операции для временной электрокардиостимуляции. Случаи восходящей инфекции описаны многими авторами, применявшими этот метод (Л. Н. Сидаренко и соавт., 1975; Hirur и соавт., 1967).

Развитию эндокардита способствуют инородные тела, оставляемые в полостях сердца. Последние (протезы клапанов, заплаты, шовный материал, катетеры) легко инфицируются во время операции, на них оседает инфекция в случае бактериемии. Существенную роль играет травма эндотелия, особенно в области клапанного аппарата, и отложение на участках с поврежденным эндотелием тромботических масс. Операция на патологически измененном эндокарде или клапанах увеличивает риск тромбоза и последующего инфицирования.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что многие выявленные нами «факторы риска» наблюдали и другие авторы в самых различных стационарах. В 1964 г. в США был опубликован доклад экспертов, посвященный послеоперационной инфекции ран. В этом докладе подчеркивалось влияние типа оперативного вмешательства на частоту нагноений. Наличие связи между возрастом пациентов и частотой послеоперационных осложнений также отмечается многими исследователями (Barnes с соавт., 1959; Кеепе с соавт., 1961; Minchew и Guff, 1961; Rodewald с соавт., 1970, и мн. др.). В уже цитированном докладе американских экспертов (1964) подчеркивается, что наименьшее количество нагноений (4,7%) встречается у 15 - 24-летних пациентов (без учета других факторов). Большинство исследователей единодушны во мнении, что наибольшая восприимчивость к госпитальной инфекции наблюдается у детей в возрастной группе 0 - 9 лет и у лиц преклонного возраста (60 - 69 и более лет).

По вопросу о различиях частоты послеоперационных осложнений у мужчин и женщин единого мнения нет. Американские специалисты, основываясь на собственных наблюдениях и опубликованных материалах, в частности Minchew и Guff (1961), приходят к выводу об отсутствии различий в частоте грспитальной инфекции у мужчин и женщин. Наряду с этим в более поздних исследованиях шведских специалистов подчеркивается большая поражаемость мужчин.

Большинство исследователей указывают на более высокую поражаемость госпитальной инфекцией больных диабетом, злокачественными опухолями, а также больных с хроническими нагноениями. Многими авторами установлено, что больные, у которых было документировано носительство патогенных стафилококков, более часто поражаются госпитальной инфекцией, в частности нагноением раны.

Robertson (1958) выявил значительную разницу в частоте нагноений у носителей патогенных стафилококков (26,8%) по сравнению с контрольной группой (5,9%) По данным Williams и соавт. (1959), из 380 носителей патогенных стафилококков нагноение раны было у 27 (7,1%), а из 342 больных, при обследовании которых патогенные стафилококки выделены не были, - только у 7 (2%)- По данным Phair и соавт. (1972), летальность больных - носителей патогенных стафилококков была 32%, приблизительно в 3 раза выше среднего показателя в стационаре.

Об аналогичных фактах сообщают и другие исследователи. Эти наблюдения позволили говорить о «предрасположенности» носителей патогенных стафилококков к госпитальной инфекции, о «стафилококковом диатезе».
Систематическое изучение различных «факторов риска» в специально спланированном наблюдении провел Bruun (1970).
При определении характера зараженности было выделено три категории ран:

1. Чистые раны, к числу которых были отнесены раны с незначительным риском заражения из эндогенных или экзогенных источников (холецистоэктомии, аппендэктомии, операции на мочевой системе без признаков инфекции, а также свежие травматические раны без явного заражения).
2. Потенциально-зараженные раны - во время операций со вскрытием бронхов или желудочно-кишечного тракта, на мочевой системе или желчных путях, при которых моча, желчь, кишечное содержимое или бронхиальный секрет могли инфицировать операционную рану. К этой категории были отнесены травматические раны с неясными анамнестическими данными об инфекции, а также свежие травматические раны, зараженные землей.
3. Зараженные раны - все операции со вскрытием инфицированных областей (перитониты, эмпиемы, абсцессы и т. д.), а также операции по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, если перфорация произошла более чем за 12 ч до начала операции.

Показатели инфицирования и заражения (колонизации) оказались разными при различных операциях. Наиболее высокие показатели наблюдались при операциях в брюшной полости и в области промежности, а также при ампутациях. Самые низкие - при операциях на голове и шее.

В процессе исследования был выявлен ряд факторов, имеющих значение в повышении риска развития госпитальной инфекции или заражения раны. К их числу относились: длительность операции, загрязненность или потенциальная загрязненность раны, длина разреза, применение дренажей, пожилой возраст, мужской пол, длительность госпитализации до операции, профилактика антибиотиками, сахарный диабет, злокачественные заболевания и отдаленные (в других локализациях) инфекции. Показатели частоты госпитальной инфекции или заражения раны возрастали также при увеличении количества стафилококков в месте носительства. Они были выше и у носителей других патогенных микробов по сравнению с неносителями.

Обработка всех этих материалов с помощью множественного регрессионного анализа позволила уточнить значение различных факторов в заражении и инфицировании ран. Автор указывает, что носительство мультирезистентных стафилококков является самым существенным фактором. Вторым по значимости фактором, повышающим риск заражения и инфицирования, является применение дренажа. На третьем месте стоит наличие двух и более локализаций носительства микробов.

Логически эти данные вполне объяснимы. Именно эти три фактора из числа всех перечисленных являются первопричинами экзогенного ауто- и перекрестного инфицирования стафилококками. Лишь при наличии этих трех факторов проявляют свое действие остальные.

Далее автор указывает, что из результатов множественного регрессионного анализа материалов вытекает значение еще трех факторов - продолжительности операции, периода госпитализации до операции и носительства других патогенных микроорганизмов и инфекций, удаленных от хирургической раны. Другие факторы существенного значения, якобы, не имеют. Выявленное ранее их влияние автор объясняет взаимосвязью со значимыми переменными. С этим выводом полностью согласиться нельзя.

Механизм влияния всех перечисленных факторов на заражение и инфицирование неодинаков. Колонизация всецело зависит от условий, определяющих заражение. Инфекция зависит и от защитных сил организма. Поэтому такие факторы, как возраст и пол больного, лечение стероидными препаратами, диабет, злокачественные заболевания, не могут повлиять на частоту обсеменения раны. Однако они имеют существенное значение в исходе этого заражения - возможности или невозможности развития инфекционного процесса. То же можно сказать и об антибиотикопрофилактике. Такие факторы, как тип операции, продолжительность оперативного вмешательства, длина разреза могут влиять как на риск заражения, так и па риск заболевания. Наконец, такие факторы, как отдаленные инфекции и носительство других патогенных возбудителей, являются лишь индикаторами иммунологического гомеостаза. Они свидетельствуют о том, что при прочих равных условиях риск заболевания у этих лиц может быть больше.

Все же материалы в совокупности свидетельствуют о том, что исключение неблагоприятного действия первых трех основных факторов или уменьшение интенсивности их действия автоматически должно привести к исключению или снижению действия и других факторов. И, действительно, в процессе проведения исследования на втором году была испытана эффективность профилактической программы, которая состояла в использовании гексахлорофенового дезинфицирующего средства персоналом для мытья рук и использования его для обработки всего тела больных. Программа предусматривала также пульверизацию в нос фромицетин-грамицидина для борьбы с носовым носительством стафилококков.

В результате проведения такой профилактики уровень колонизации стафилококками упал с 17 до 5,7%. Уровень инфицирования стафилококками сократился с 8,1 до 2,1%. За этот период большинство «факторов риска» (тип операции, ее продолжительность, длина разреза, применение дренажей, возраст и пол больных, длительность госпитализации до операции, профилактика антибиотиками, лечение стероидами, наличие диабета или злокачественных заболеваний, прослойка носителей других бактерий) не претерпело изменений, по крайней мере, в лучшую для исхода операций сторону. Изменилось лишь положение с носительством стафилококка, прежде всего полирезистентных штаммов. Носительство среди персонала снизилось с 33,7 до 20,7%, а у больных - с 49,7 до 22,7%. Уменьшение уровня носительства среди больных происходило главным образом за счет уменьшения уровня носительства полирезистентных штаммов: с 21,1 до 5,9%.

Конечно, это не единственный и, вероятно, не главный путь борьбы с носительством госпитальных штаммов в лечебных учреждениях. Важна концентрация всех усилий на проведение мероприятий в отношении этого фактора. Тогда многие другие сами по себе не будут иметь значения.