Планировка хирургических стационаров

Определение "Планировка хирургических стационаров" в ЭБНБ

Асептическая операционная

В последние годы появилось большое число работ по планировке лечебных учреждений. В настоящее время имеются многочисленные руководства по планированию и строительству хирургических стационаров и операционных. Нередко они носят противоречивый характер. Однако отдельные рекомендации, имеющие отношение к профилактике госпитальной инфекции, сформулированы достаточно отчетливо.

Схема подачи воздуха

Grun (1974) при изучении госпитальной инфекции пришел к выводу, что при боксированных отделениях внутрибольничных заражений отмечено меньше всего. По мнению Williams (1966), одним из основных факторов, влияющих на распространение стафилококковой госпитальной инфекции, является планировка больницы. Организация хирургического стационара включает в себя организация рациональной вентиляции операционных, от которой зависит: а) предотвращение переноса бактерий из стационара и б) из одной части операционной в другие, в) ликвидация загрязнения воздуха персоналом (бациллоносителями).

Очевидно, что только рациональное проектирование хирургических учреждений не избавит нас от госпитальной инфекции. Между тем, профилактика госпитальной инфекции начинается именно с планировки больницы и ее технического оснащения.
Операционная раньше была центром хирургического учреждения, теперь мы планируем ее вдали от стационара или в другом здании, или максимально обособив ее от палат.

Непременным требованием планировки хирургических отделений является уменьшение или ликвидация циркуляции воздуха между стационаром и операционными. В этих целях рекомендуют дополнительные барьеры между операционными и стационаром - шлюзы с герметичными, бактерицидными замками, полное переодевание персонала и больных, идущих на операцию, воздухоснабжение под давлением и т. п.

Планировка хирургического отделения включает важный принцип шлюзов, который должен распространяться на операционные и прилегающие помещения, отделения интенсивной терапии. Шлюз имеет несколько дверей и, если одна открыта, то другие закрыты. При входе в шлюз должна меняться одежда, обрабатываться руки, обязательно ношение хирургической маски.

Наиболее оптимальным является наличие отдельных шлюзов для персонала, больных, белья, приборов и аппаратуры. Для создания бактерицидных замков шлюзы, операционные и отделения интенсивной терапии должны быть оборудованы бактерицидными лампами. Расчет необходимого количества ламп следует производить, исходя из того, что на 1 м³ помещения должно приходиться 2 - 2,5 Вт мощности.

Лампы оборудуются экранирующей арматурой, а персонал закрывает открытые части тела, так как бактерицидные лучи могут вызывать ожоги кожи и глаз. Мощность ламп может быть увеличена, если они зажигаются в отсутствие людей.
Для шлюзов, которые в основном выполняют функции бактерицидных замков, наиболее удобно использовать неэкранированные лампы повышенной мощности (до 4 - 5 Вт па 1 мл).

В операционных лампы чаще всего включаются ежедневно на 1 - 1,5 ч перед работой, а также после ее окончания, уборки и влажной дезинфекции. Об эффективности бактерицидного действия ламп судят по результатам посевов воздуха до и после облучения.
На территории операционной по степени чистоты должны выделяться три зоны: чистая, нечистая и грязная.

В современных операционных обычно нет окон, форточек, дверей между операционными, как правило, предусматриваются помещения для переодевания персонала, больных, душевые. Должны планироваться вспомогательные помещения (резервные) для хранения инструментов, аппаратов, операционного белья, чистого материала или защиты его от загрязнения и другие.

Многие хирурги в профилактике госпитальной инфекции возлагают большие надежды на так называемые «асептические» операционные. Удаление бактерий и пыли осуществляется за счет непрерывного продувания помещений потоком воздуха, практически не содержащего аэрозольных (капельных, ядрышковых, пылевых) частиц. Очищенный и обеспложенный многоступенчатыми фильтрами воздух подается в операционную на протяжении всего периода работы.
Чтобы уменьшить число микробов в воздухе операционной, рекомендуют подачу стерильного, фильтрованного воздуха под избыточным давлением (Charnley, 1964; Lee, 1966, и др.).
Шагом вперед были установки искусственного климата, которые обеспечивали не только фильтрацию и обеспложивание воздуха, но и его кондиционирование и увлажнение (Grun, 1974; Leifel, 1975).

Одна из наиболее современных моделей операционной (Whitcomb, Clapper, 1966; Schmitt, 1973) - это изолятор из стекла и фольги, который вмещает операционную бригаду и часть больного, подлежащую операции, со свободным от бактерий воздухом, который подается сверху вниз. Вся операционная бригада одета в герметичные воздухонепроницаемые костюмы, в которые подается кислород, а выдыхаемый воздух отсасывается через шланги (Howorth, 1973; Mierhans, 1973, и др.).

При установках «искусственного климата» оптимальными считаются следующие условия: смена воздуха не менее 12 - 15 раз в час, положительное давление ( + 20 мм рт. ст.), температура 18,5 - 23,8° С, влажность 50 - 55%, рециркуляция воздуха с эффективным фильтрованием до 80%. Воздух должен подаваться над операционным столом через потолочные панели (3,05x3,05). При больших, травматичных и длительных вмешательствах необходима подача воздуха со скоростью 180 м³/мин, т. е. 1,5 смены в 1 мин или 90 смен в час (усиленные требования, обычные - 27,4 м³/мин). Эти нормы предусматривают адекватный выхлоп (утечку) воздуха через стены или пол без завихрений и задержки (Grun, 1974; Laufman, 1974).

Petit с соавт. (1971) установили, что при относительной влажности воздуха операционных в 50% и температуре 16 - 25°С высевается наименьшее число микробов. В подобных условиях аэрозоль питательной среды стафилококка, пневмококка и стрептококка стерилизуется спонтанно, в то время как аэрозоль синегнойной палочки разрушается лишь частично. Этот феномен наблюдался многими авторами. Он касается большинства патогенных микроорганизмов. Эти физические условия, кроме того, лучше потенцируют действие ультрафиолетовых лучей и антисептиков, используемых для уборки и дезинфекции, уменьшают опасность взрыва от летучих анестетиков и потенцированного статического электричества.

По-видимому, такие условия логично создавать не только в операционных, но и в перевязочных, палатах. Спонтанная гибель бактерий, находящихся в воздухе (при отсутствии людей в помещении), в короткий срок обеспечивает стерилизацию его. Через час исчезает 90% бактерий. Таково значение «отдыха» операционной. В тщательно вымытой, очищенной и закрытой операционной нет условий для благоприятной питательной среды микробов, чем и объясняется их спонтанное исчезновение. Эти наблюдения ни в коей мере не умаляют важного значения уборки и дезинфекции операционной, борьбы с пылью и быстрого удаления загрязненных инструментов, перевязочного материала, крови.

Некоторые авторы считают, что в операционных должно быть положительное давление, другие - достаточное количество воздуха, постоянно обновляемого, большее количество смен воздуха (Douglas, 1966; La Riche, 1966; Williams, 1970, и др.).

Как указывают М. В. Гольц и соавт. (1971), создание в операционной 30-кратного обмена очищенного воздуха (в час) обеспечивает поддержание стабильно чистой воздушной среды. Так, если до реконструкции операционной содержание бактерий в 1 м³ воздуха в начале операции составляло 1000, а в конце - 4000, то после введения системы очистки воздуха бактериальная обсемененность в операционной снизилась и составляла соответственно 30 и 100 бактерий в 1 м³ воздуха.

Авторы отмечают, что пятилетний опыт работы асептической операционной показал надежность всех звеньев асептической и пылевой защиты. Значительно снизились послеоперационные нагноения (с 7% до 1,8%). Аналогичные результаты получены Shooter с соавт. (1966).

Система очистки воздуха операционной с 30-кратной его сменой в час (и более) создает оптимальные климатические условия, близкие к комфортным, обеспечивающие нормальную работоспособность операционной бригады. По данным Petit с соавт. (1971), применение высокоэффективного фильтра улучшает очистку только в том случае, если воздух обновляется более 20 раз в час. В этом случае 50% микроорганизмов исчезало за 6 мин, 95% - за 20 мин. При этом тип фильтрационных установок роли не играл.

Bruclerer (1973), Howorth (1973), Mierhans (1973) проводят сравнительную оценку эффективности очистки воздуха операционных в зависимости от характера ламинарного тока - вертикального или горизонтального. При вертикальном потоке воздуха сверху вниз и отсасывании его в систему рефильтрации у пола нет гарантии полной асептичности и создаются сильные турбулентные токи (ветер) за пределами стерильной камеры и у пола. Подобная модель требует установки вокруг операционного стола дополнительной камеры, стены которой изготавливаются из стеклопластика. Камера монтируется к потолку, стены не доходят до пола на 1,2 м. На время операции промежуток между стенами и полом затягивается пластиком, над полом для утечки воздуха оставляется расстояние в 25 см (рис. 27).

Mierhans (1973) сконструировал новую стерильную камеру для вертикального тока воздуха, с двойными стенами, обеспечивающими возможность обратного оттока большей части его значительно выше уровня пола, что исключает создание турбулентных потоков. Около 80% воздуха используется повторно и 20%, проходящего у пола, выводится за пределы камеры.

Операционные с вертикальным током дают меньший риск инфекции, чем с горизонтальным, но они сложнее в эксплуатации и обслуживании, стоят дороже, меньших размеров (малый размеры камер), требуют устройства источников освещения на потолке.

В операционных с горизонтальным током риск инфекции выше, но на строительство их требуются меньшие затраты, сами операционные проще в эксплуатации. Возможно использование обычных операционных ламп, но под лампой создается застойная зона. Для устранения ее предложена специальная «струевая» система, которая направляет поток воздуха вдоль стола и лампы, уменьшает загрязнение его вокруг головы хирурга.

По данным Bruderer (1973), при 10-кратной смене воздуха в 1 час 1 м³ его содержит от 100 до 400 микробов, при 20-кратной - 50 - 200, при отсутствии кондиционирования - до 900. При ходьбе 1 человека в воздух поступает до 5 млн. микробов. В связи с этим при горизонтальном токе более, чем при вертикальном, необходим минимум движений персонала.

Риск инфекции был меньше, когда члены операционной бригады работали в специальных шлемах и костюмах с отсасыванием загрязненного и подачей стерильного кондиционированного воздуха под шлем, а голова больного была изолирована от стерильной камеры занавесом из пластика, и бригада анестезиологов работала за пределами камеры.

Howorth (1973) отмечает, что введение стерильных операционных с вертикальным потоком воздуха скоростью 12 см/с снизило число инфекционных осложнений с 9% до 2,2%; увеличение скорости потока до 33 см/с - до 1,5%- Ток воздуха в 50 см/с быстро удалял все микробы. Введение шлемов и герметичных костюмов с отсасыванием воздуха от каждого человека в операционной снизило число инфекционных осложнений до 0,3%. Автор объясняет это полным уничтожением бактериального аэропланктона операционных и преимуществами герметичного костюма перед халатом. Специальное исследование показало, что инфицированные чешуйки кожи, волосы, пот проникают через халат, шапочки, простыни. Зона максимального загрязнения была вокруг анестезиолога и головы больного.

Большинство авторов считает, что всасывание воздуха фильтровентиляционными установками должно происходить в месте, безупречном с гигиенической точки зрения, причем на высоте не менее 3 м над уровнем пола. В зоне ниже 3 м особенно много пыли и бактерий. Поступающий воздух сначала очищается от крупной пыли с помощью фильтров класса В, затем после увлажнения следуют фильтры класса С для улавливания тонкой пыли.

В последние годы проводится большая работа по модификации вентиляционных систем в операционных и отделениях интенсивной терапии, изучаются методы, с помощью которых оценивается эффективность различных моделей. Hambraeus с соавт. (1972) изучали перенос частиц по воздуху в ожоговом отделении интенсивной терапии с помощью индикатора йодистого калия и дыма titanium tetrachloride. Отделение было оснащено совершенной системой вентиляции с герметичными шлюзами, тамбурами и подпором воздуха. Уровни переноса частиц, которые наблюдались в отделении, вполне соответствовали показателям, вычисленным на основании теоретической модели.

Определение среднего уровня переноса частиц между палатами при нормальной деятельности и правильно работающей вентиляции показало, что система изоляции является в высшей степени эффективной, а количество переносимых частиц составляет менее 1 в 1 м³. Однако при нарушениях работы вентиляционных систем эффективность изоляции уменьшалась в 10 и более раз.

Специальную проблему представляет контроль фильтров вентиляционных установок и систем кондиционирования воздуха (Grun, 1974; Teifel, 1975). Вследствие высокой влажности температуры они являются хорошим депо грамотрицательной микрофлоры, особенно синегнойной палочки. Чтобы поддерживать влажность на цифрах 50 - 55%, воздух увлажняется с помощью увлажнителей, потребляющих большое количество воды. Как известно, вода является хорошей питательной средой для многих бактерий, через 3 дня количество микробов в ней достигает 108 в 1 мл. Даже смена воды каждые 2 - 3 ч не способна воспрепятствовать загрязнению. Добавление дезинфектантов в воду опасно, так как они токсичны. Допустимая величина их (при попадании в дыхательные пути) неизвестна. Более рациональна обработка воды в увлажняющихся установках ультрафиолетовыми или гамма-лучами.

Одним из трудоемких вспомогательных процессов в каждом операционном блоке является стерилизация операционного белья, перевязочных материалов, инструментов, шприцев, игл. Подготовительные операции по очистке и обработке их проводятся вручную, загрязняют территорию оперблоков. Кроме того, автоклавное хозяйство, размещаемое совместно с операционными, создает и ряд других проблем (разрежение, в результате чего потоки воздуха устремляются из стационара в операционные, избыточное тепло, хождение персонала и др.).
Эти обстоятельства создают неудобства в организации современного технологического процесса при стерилизации, затрудняют эффективный контроль и использование высокопроизводительной техники.

Рациональной и перспективной формой постановки стерилизационного дела в хирургических учреждениях является выведение его с территории оперблока и создание централизованных стерилизационных отделений в масштабе большой больницы или района города. Опыт работы Эдинбургского центра центральной стерилизации (Bowie, 1966) убедительно иллюстрирует достоинства этой системы.

Преимущества центральной стерилизации:

1. устранение возможности загрязнения операционных при очистке грязного инструментария;
2. устранение ненужного тепла, влажности, шума и разрежения воздуха операционных, неизбежных при работе автоклавов;
3. значительное сокращение времени, затрачиваемого на подготовку к операции;
4. освобождение операционных сестер и санитарок от работы, которую с большей производительностью выполняет специально подготовленный персонал, использующий механическую очистку и другую технику;
5. экономический эффект.

В большинстве клиник (особенно торакальных) количество коек отделения интенсивной терапии составляет 8 - 12% от числа штатных. Общая потребность в площади составляет обычно 30 - 42 м² на кровать с учетом лечебных и вспомогательных помещений. Из общей площади 40% приходится на лечебные палаты и 60% - на вспомогательные помещения.
Большое значение имеет рациональная планировка отделения, в которой сохраняются те же установки, что и в операционных - изоляция от стационара, автономное воздухоснабжение, принцип трех зон и др.
В техническом оснащении отделений интенсивной терапии большое значение имеют электронные системы непрерывного наблюдения и регистрации основных показателей состояния больных.

Таким образом, в профилактике госпитальной инфекции перспективным направлением является рациональная планировка операционных, отделений интенсивной терапии, стационаров с совершенным техническим оснащением, управляемыми потоками обеспложенного воздуха, центральной стерилизацией.

Логика планировки налагает на членов персонала естественное асептическое поведение, облегчает поддержание соответствующей дисциплины и оптимального гигиенического режима. Но усовершенствование планировки и оборудования хирургических центров не должно вести к недооценке или снижению требований асептики и антисептики, тем более, что ставка на капитальное переоборудование или постройку новых зданий для многих хирургических учреждений не реальна, так как это требует больших затрат и продолжительного времени. Необходимо максимально использовать и другие более доступные меры, снижающие риск заражений госпитальной инфекцией.