Разрыв механизма передачи госпитальной инфекции

Определение "Разрыв механизма передачи госпитальной инфекции" в ЭБНБ

В общей системе профилактики госпитальной инфекции видное место занимают мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи.
В разделе об экологии возбудителей современной госпитальной инфекции было показано, что они могут передаваться аэрогенным путем (патогенные стафилококки и стрептококки, кроме группы D); фекально-оральным путем (облигатные и факультативные микробы - паразиты кишечника) и, наконец, контактным путем - через зараженные руки персонала, медицинский инструментарий, аппараты, предметы ухода (практически все возбудители госпитальной инфекции). Это определяет направление, объем и содержание профилактических мероприятий, проводимых в госпитальных условиях.
Профилактические мероприятия, преследующие цель нейтрализации механизма передачи, можно подразделить на организационные и специальные - дезинфекционные.

Профилактика аэрогенного пути передачи инфекции относится к категории наиболее сложных и многоплановых. Это связано с легкостью передачи возбудителей от источников восприимчивым людям, а кроме того, с отсутствием надежных средств обеззараживания воздуха, обеспечивающих длительный остаточный эффект.

В воздухе во взвешенном состоянии могут находиться зараженные частицы первичного (капельная и ядрышковая фазы) и вторичного аэрозоля. Последний образуется в результате возгонки пыли, содержащей патогенные стафилококки и стрептококки, с пола, различных объектов внешней среды при перестилании кроватей, быстром хождении и т. д.

Для предотвращения заражения воздуха и уменьшения риска заражения раны операционный блок отделяется от остальных помещений клиники тамбуром, оборудованным ультрафиолетовыми источниками. Двери операционных должны быть герметичны. Смотровые стекла дают возможность сократить число открываний дверей.

В современных операционных блоках создается небольшой подпор воздуха (0,1 атм), препятствующий проникновению аэрозоля из других помещений. Их территория разделяется на «чистые» и «нечистые» зоны, причем стерильные помещения должны быть надежно отделены от нестерильных.

Анализ результатов бактериологических исследований воздуха показывает, что основными источниками микрофлоры (80%) являются члены хирургической бригады и персонал, работающий в операционном блоке (Petit с соавт., 1971). Поэтому число участников операций, обслуживающего персонала должно быть сокращено до целесообразного минимума.

Вход в операционный блок разрешается только после полного переодевания в специальную одежду и надевания маски-респиратора, надежно закрывающей нос и рот, которая препятствует выделению во внешнюю среду капельной фазы аэрозоля. Операционная одежда защищает внешнюю среду от частиц слущивающегося эпителия, зараженных кожной микрофлорой. Маска-респиратор должна быть сшита из 6 - 8 слоев марли.

Нами, совместно с инженером Л. Л. Плоткиным, была разработана хирургическая маска из бактерицидной ткани (В. И. Немченко, 1974). Для этого использовалась антимикробная марля из летилана. Способность задерживать бактерии проверялась с помощью аппарата Кротова и посредством опытов с чтением над чашкой Петри со стерильной питательной средой.

При этом было обнаружено, что фильтрация воздуха одинакова у обычной и антимикробной марли, но бактерицидный эффект ткани из летилана был выраженным. Количество колоний на чашках при использовании бактерицидных масок было меньшим в 18 раз (в среднем 1404 и 78 колоний). Бактерицидная маска более эффективна при умеренном ее увлажнении. Маска из обычной марли должна меняться через каждые 1,5 - 2 ч работы.

Операционная одежда включает брюки, рубашку, бахилы, завязываемые поверх брюк. Каждый раз она должна надеваться после кипячения, стирки и проглаживания горячим утюгом. В ряде клиник пользуются стерильной операционной одеждой.
Проведение бактериологического контроля за чистотой воздуха операционных выявило меньшую его зараженность, если женский персонал также надевал брюки и бахилы.

Чрезвычайно важно хирургические халаты шить из материала, обладающего слабой проницаемостью. Важно помнить о том, что ткань, используемая в настоящее время, пропускает воду, а намоченные рукава всегда инфицированы. В этих случаях халат меняется или надеваются стерильные нарукавники. Petit с соавт. (1971) отмечают значительное уменьшение диссеминации микроорганизмов при использовании пластиковых фартуков (мешков), закрывающих тело от плеча до лодыжек, при изготовлении халатов из уплотненной ткани, особенно когда халат на уровне предплечий, локтей и передней поверхности туловища имел двойной слой ткани и на спине предусматривался специальный стерильный клапан, благодаря которому спинка оказывалась столь же стерильной, как и перед халата. Брюки и бахилы должны представлять единое целое, без отверстий на уровне лодыжек, рубашка заправлена в брюки, с закрытым воротом и резинками на уровне предплечий. Короткие рукава в операционных (у анестезиологов) крайне нежелательны.

Как известно, волосы на голове и особенно на бороде могут быть в значительной степени инфицированы. Они содержат большое количество микроорганизмов, преимущественно патогенных стафилококков. В связи с этим некоторые авторы (Nau-mann, Ripper, 1973) рекомендуют членам операционных бригад отказаться от ношения бороды, вместо колпаков - глухие закрытые шлемы из плотной ткани. Традиционные шапочки для прикрытия волос, особенно у женщин, совершенно недостаточны. Нужна более надежная защита волос.

Контроль за движением персонала облегчает цветовая дисциплина (цветное белье для работников операционного блока, перевязочных и т. д.). Она способствует также надежному разделению белья, закрепленного за разными функциональными подразделениями.

Специальная одежда оперблоков и различные ее атрибуты будут использоваться наилучшим образом, если весь персонал (особенно анестезиологи, лаборанты, сестры, санитарки) осознает их назначение и отнесется к этому с большой ответственностью.

Помимо этих мероприятий, для полного уничтожения биофлоры, находящейся во взвешенном состоянии, используются различные методы обеззараживания. Для этих целей используются различные генераторы ультрафиолетовых лучей. Надежная стерилизация воздуха достигается при облучении в дозах не ниже 0,7 мВт/с/см².
Со времен Листера делаются попытки обеззараживания воздуха операционных аэрозолями из дезинфектантов.

В настоящее время получены убедительные доказательства эффективности обеспложивания воздуха аэрозолями из перекиси водорода. Четкий вирулицидный эффект наблюдался, например, после однократного применения аэрозоля из перекиси водорода из расчета 0,02 - 0,03 препарата на 1 м³ (Б. П. Федосов и соавт., 1972).

При заражении воздуха помещений вегетативными формами микробов полное обеспложивание наступило после распыления 10% водного раствора перекиси водорода в количестве 200 мл/м³ и экспозиции 30 мин. Для споровых форм аналогичный эффект был получен при увеличении количества дезинфектантов на 1 м³ и экспозиции вдвое (М. И. Алексеева и соавт., 1972).

Из наименее токсичных концентраций наибольший процент снижения микробной обсемененности воздуха (99,99%) был достигнут при использовании 20% спиртового раствора концентрированной перекиси водорода при расходе 0,03 г/м³ воздуха и экспозиции 30 мин (В. И. Вашков, 1973).

Делались попытки обеззараживания воздуха у постели оперированного больного путем создания аэрозольного облака из антибиотиков. Однако это профилактическое мероприятие, хотя и давало определенный эффект, в значительной мере удорожало пребывание больного в клинике. В условиях циркуляции антибиотикоустойчивых возбудителей это мероприятие неоправданно.

Перечисленные методы имеют один общий недостаток: они не обеспечивают продолжительного остаточного действия. Попадание бактериального аэрозоля в обеззараженное помещение сводит на нет предпринятые усилия. Вот почему создание асептических операционных и других помещений, в которых больной подвергается повышенному риску инфицирования, дает больший профилактический эффект.
Эти методы широко применяются для обеспложивания воздуха операционных, перевязочных, палат интенсивной терапии, изоляторов для больных госпитальной инфекцией и т. д.

Значительное снижение уровня зараженности аэрозолем в пылевой фазе (до 95 - 98%)) достигается путем проведения влажной уборки помещений, имеющих гидрофобные покрытия (кафель, метлахская плитка, различные пластмассы, поверхности, окрашенные масляной краской), мыльно-содовым раствором.

Постельные принадлежности не реже одного раза в неделю выколачиваются, вытряхиваются, а в летнее время целесообразно их, кроме того, прогревать на солнце. Это уменьшает зараженность патогенными стафилококками, которые могут находиться на частицах слущенного эпителия. После выписки или смерти больного постельные принадлежности подвергаются камерной дезинфекции.
В послеоперационных и реанимационных палатах необходимо не реже 2 раз в течение суток менять нательное и постельное белье, а одеяла - ежедневно.

Грязное белье в специальных мешках направляется для дезинфекции, а затем в прачечную. Целесообразно коллектор грязного белья размещать за пределами отделения. Более перспективным является использование постельного и нательного белья разового пользования с последующим его уничтожением. Грязное и использованное белье следует собирать в конце рабочего дня. Если приходится оставлять его на ночь, то лучше всего хранить в закрытых мешках. Сортировка и счет грязного белья на месте недопустимы. Одеяла и матрацы не следует ни выколачивать, ни вытряхивать в помещениях. Застилание постелей и проветривание в палатах недопустимы перед перевязками и во время еды.

Помещения, в которых больной подвергается наибольшему риску заражения (операционные, перевязочные, реанимационные палаты, послеоперационные отделения и т. д.), обеззараживаются ежедневно в конце рабочего дня 1% раствором хлорамина или 3% раствором перекиси водорода в комплексе с 1 % моющего вещества. Мебель, оборудование протираются тряпками, смоченными одним из приведенных растворов.

Для профилактики заражения кишечной флорой пищи, лекарств, аппаратов и приборов, а также предметов ухода за больными обслуживающий персонал должен строго соблюдать правила личной гигиены. Тщательное мытье рук мылом со щеткой после посещения уборной должно дополняться обработкой 1 % раствором гексахлорафена.
Посуда больных обеззараживается или кипячением в 2% растворе соды в течение 15 мин или погружением в 0,5% раствор хлорамина на 40 мин с последующим обмыванием проточной водой.

Предметы ухода (подкладные круги, грелки и т. д.) протираются ветошью, смоченной в 5% растворе хлорамина. Подкладные судна, мочеприемники после удаления испражнений и обмывания погружаются в 0,5% раствор хлорамина на 40 мин.

Профилактика контактного заражения больного возбудителями госпитальной инфекции включает ряд специальных мероприятий. К их числу относятся: подготовка больного к оперативному вмешательству, обработка рук хирурга и обеззараживание различных инструментов, аппаратов и приборов, используемых, как в ходе операции, так и в реанимационных и других отделениях хирургической клиники.

Подготовка больного к операции преследует цель недопущения заражения раны микрофлорой кожи в ходе операции. Подготовка операционного поля должна начинаться накануне дня операции с выбривания его и прилежащих участков тела. Операционное поле обрабатывается антисептиком, обладающим продолжительным остаточным действием (дегмицид, новосептол). Обработанное операционное поле удобно заклеивать стерильной пленкой или покрывать бактерицидной пленкой из шпрея (пластуболом, церигелем и др.). Поскольку эти мероприятия проводились в нестерильном помещении (в отделении), в операционной все должно повторяться в той же последовательности. Заканчивается обработка поля смазыванием каким-либо цветным раствором антисептика, отделяющим стерильный участок от нестерильного. После просушивания стерильными тампонами операционное поле повторно заклеивается стерильной пленкой и лишь затем обкладывается операционным бельем.

Весьма важна изоляция раны от кожных покровов и операционного белья, которое в процессе операции быстро инфицируется. Из применявшихся для этих целей мер лучшее впечатление оставляет использование защитных стерильных пленок, фиксированных клеем к коже после ее обработки.

Система обработки рук хирургов и операционных сестер требует дальнейшей модификации. Применявшиеся ранее общеизвестные способы обработки рук (Фюрбрингера, Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда и др.) требуют много времени и иногда недостаточно надежны. Они убивают лишь неспоровые формы микробов. Для обработки рук с 1959 г. применяются дегмицид, новосепт и его дериваты (С. А. Гаджиев с соавт., 1971, и др.). Применяется 1 - 3% раствор, руки обрабатываются 2 поролоновыми губками по 3 мин каждая. С 1968 г. используется для обработки рук новый спороцидный препарат - спороцидан С-4 (первомур), представляющий смесь перекиси водорода, воды, муравьиной и надмуравьиной кислот. Препарат был синтезирован в 1967 г. Ф. Ю. Рачинским и В. Т. Осиняном. Руки погружают в таз со смесью на 1 мин, после чего вытирают насухо стерильным полотенцем и надевают перчатки. Бывшую в употреблении смесь можно использовать для мытья полов.

Нами проведены бактериологические исследования рук и перчаточного сока при обработке новосептом и первомуром. Всего проведено 424 смыва с рук и 203 исследования перчаточного сока. Через 3 мин после обработки рук этими способами роста флоры не получено. Перчаточный сок сохранял стерильность при работе до 3 ч. Выраженного отрицательного влияния на кожные покровы не отмечено. В связи с этим препараты применяются также для обработки операционного поля.

Как показали наши исследования, до 30% перчаток при операциях продолжительнее 2 ч перфорируются. Поэтому, помимо мытья перчаток в процессе работы раствором сулемы, мы рекомендуем частую смену их. Заражение контактным путем приобретает при перфорации перчатки большое значение, поскольку известно, что «через проколотый палец хирургической перчатки за 20 мин выходит 18 - 20 тыс. патогенных стафилококков, не говоря уже о палочковой флоре» (Petit с соавт., 1971). В связи с этим необходима постоянная проверка на целость и герметичность перчаток.

Открытое выкладывание на столе операционной сестрой всех инструментов, которые могут понадобиться в течение операции, может привести к их заражению частицами бактериального аэрозоля. Опыт показывает, что к концу многочасовой операции инструменты практически нестерильны. Для профилактики инфицирования комплектуются специальные пакеты-укладки по этапам операции или фракционная подача инструментов.

Во многих клиниках широко применяются не только предметы ухода за больными разового пользования, но и шприцы, системы для внутривенных вливаний, трахеальные и мочевые катетеры и другие инструменты и предметы. Их использование в стерильном виде (стерилизация гамма-лучами) значительно снижает риск инфицирования.

Инструменты после проведения манипуляций больным с госпитальной инфекцией вначале обеззараживаются путем погружения в один из дезинфицирующих растворов (5 - 10% борную кислоту, 2% карболовую кислоту, 5% лизол, 5% полимиксин) на 1 ч. После этого они моются и стерилизуются.

Не следует недооценивать роль различных аппаратов, используемых в операционных, реанимационных, а также диагностических целях, в переносе инфекции. Многие из них (или отдельные части) не всегда удовлетворительно дезинфицируются. Между тем, бактериологические исследования показали, что наркозные и рентгеновские аппараты, мониторы в реанимационных, отсосы, маски, манжетки для измерения артериального давления, катетеры для отсасывания из трахеи, принадлежности для инфузионной терапии и другие постоянно инфицированы. Использование их в недостаточно дезинфицированном виде резко увеличивает риск госпитальной инфекции, особенно синегнойной.

Для обеззараживания различных аппаратов (искусственного кровообращения, наркозных и др.), хирургических приборов, укомплектованных оптикой, зеркалами, радиоэлектронными элементами и т. д., наиболее перспективным является метод газовой дезинфекции. Для этих целей используется окись этилена (ОЭ) в чистом виде или с различными флегматизаторами: бромистым метилом, фреонами, углекислотой. В настоящее время разработаны режимы обеззараживания. Так, например, для дезинфекции аппарата искусственного кровообращения при дозе 1 г/л свободного объема экспозиция при комнатной температуре составляет 6 ч. Режим удаления окиси этилена включает одночасовую продувку стерильным азотом и последующую трехкратную промывку стерильным физиологическим раствором (В. И. Вашков и соавт., 1972).

В связи со сложностью обеззараживания аппаратуры необходимо:

• в проспектах и инструкциях указывать способы дезинфекции и стерилизации, особенности обработки отдельных частей;
• шире применять, используя опыт космических исследований, импрегнированные бактерицидными материалами металлы, пластмассы, резины;
• у громоздких аппаратов и приборов производить сменные (отвинчивающиеся) части (блоки), наиболее подверженные инфицированию;
• целесообразно после дезинфекции накрывать аппараты и приборы специальными накидками из полимерных материалов, которые должны быть снабжены специальными надписями или цветовым кодом.

Особое внимание должно быть обращено на обеззараживание инфицированных тампонов, ваты, марли в перевязочных для больных с нагноившимися ранами. Перевязочный материал должен замачиваться в 1% растворе хлорамина или 5% растворе лизола на 30 - 40 мин.

Педантичное выполнение профилактических мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи, дает выраженный эффект. Например, по материалам В. Н. Гуржева с соавт. (1972), в ортопедической клинике после введения этих мероприятий количество тяжелых осложнений (глубокие нагноения, остеомиелит, сепсис) снизилось с 2,4% до 0,8%.