Лечение госпитальной инфекции

Определение "Лечение госпитальной инфекции" в ЭБНБ

При нагноении послеоперационной раны основным считали раннее распознавание инфекции, широкое раскрытие и дренирование для предотвращения распространения процесса и его генерализации. При подозрении на нагноение производилась тщательная ревизия раны и ее карманов, бактериологическое исследование раневого отделяемого. Сама ревизия раны могла вызывать активизацию или способствовать развитию инфекции. Поэтому до установления нагноения все манипуляции в ране производились в чистой перевязочной в условиях строжайшей асептики. Определению микрофлоры отделяемого придавалось большое значение, так как возбудителем определялся характер течения и особенности терапии раневой инфекции. Производился тщательный и постоянный бактериологический контроль в динамике для подбора антибактериальных средств. После широкого раскрытия раны с удалением гнойного содержимого и иссечением некротизированных тканей для быстрого очищения применялись некролитические препараты. Хороший эффект давали протеолитические ферменты - трипсин и дезоксирибонуклеаза. Они применялись местно в виде порошков (100 - 300 мг) или в 2% растворе, которым смачивались тампоны. Обычно наступало быстрое очищение раны, исчезновение отека и гиперемии, раннее появление грануляций. Одновременно с этим уменьшались явления общей интоксикации, снижалась температура, улучшалось общее состояние больных. Широкое применение неполитических препаратов давало возможность во многих случаях прибегнуть к наложению раннего вторичного шва, что сокращало сроки и улучшало результаты лечения. В лечении нагноений ран производились частичные некрэктомии.

Местно применялись 1% гордецин, 0,1 - 0,5% раствор азотнокислого серебра, 0,1% раствор солафура, 1% раствор уксусной кислоты, однако выраженного положительного действия этих препаратов не наблюдалось, в то время как местное применение 5% сульфамилона приводило к довольно быстрому очищению ран и появлению свежих грануляций. Быстрого очищения ран удалось добиться у половины больных. Им были наложены вторичные швы. Эмпирически разработанная в клинике смесь, состоящая из раствора 0,25% неомицина, 0,5% полимиксина с 20 мг трипсина, была эффективна при нагноениях рапы, вызванных синегнойной палочкой.

Помимо растворов полимиксина и неомицина, при синегнойных поражениях ран антибиотики местно в рану обычно не применялись. Во время перевязок раны орошались различными антисептиками (70% этиловым спиртом, 0,25% хлорамином, 5% настойкой йода, 6% раствором перекиси водорода, 1% новосептом и др). Эффективность орошения указанными антисептиками примерно одинакова. Лучший эффект получен при местном применении Рокала, который на раны применялся в разведении 1:10.

Большое значение придавалось борьбе с интоксикацией, общей антибактериальной терапии, активизации иммунобиологических сил больного. В бактерицидных целях и для улучшения местного кровоснабжения активной гиперемией широко применялись кварцевые облучения ран. Субэритемные дозы УФ-лучей способствовали также образованию в коже витамина D из провитаминов, повышали титр комплемента и фагоцитарную активность лейкоцитов.

Нагноение раны грудины, в особенности при срединной стернотомии, - тяжелое осложнение. Общепринятый метод лечения гнойных ран широким раскрытием и дренированием, как правило, не применим, так как это приводило к обнажению сердца, плевральных полостей, вызывало при нарушении консолидации грудины расстройства дыхания.

В клинике разработан и обобщен опыт лечения инфицированных стернотомных ран первичным ушиванием грудины с отсроченным наложением швов на кожу. При нагноении кожи и подкожной клетчатки или развитии гнойного медиастинита швы с грудины не снимали. Загрудинное пространство дренировали двумя резиновыми трубками (сверху и снизу) и орошали растворами протеолитических ферментов, антибиотиков и антисептиков с учетом чувствительности флоры. Рану зашивали как можно раньше, тотчас после ее очищения от гнойных грануляций.

При медиастините большое значение имеет рациональное дренирование загрудинного пространства, активная эвакуация гнойного содержимого (аспирация) и промывание растворами антисептиков и антибиотиков (5 - 7 л растворов в сутки), что подтверждается и другими авторами (С. А. Гаджиев и соавт., 1971).

В случаях гнойного перикардита пользовались следующими способами дренирования полости перикарда: перикардиоцентезом или ежедневными пункциями с промыванием полости антибактериальными препаратами. Иногда производилось вне-плеврально раннее и широкое раскрытие перикарда по типу создания перикардиального окна. После эвакуации гноя, обследования и ликвидации карманов пальцем в полость перикарда вводили мягкую дренажную трубку. Затем рану частично ушивали. Гнойник в перикарде после операций с искусственным кровообращением, в отличие от закрытой митральной комиссуротомии, чаще локализовался в нижних отделах и был хорошо доступен для дренирования.

При остеомиелите грудины или ребра в зависимости от стадии процесса и состояния больного наиболее целесообразным считали повторные выскабливания свища, секвестротомию или субпериостальную резекцию. Прорезавшиеся металлические скобы или проволоку, свободно лежавшие, удаляли.

В терапии эмпием плевры большое значение придавалось:

• тщательному динамическому рентгеновскому контролю, который давал возможность своевременно выявлять остаточные полости;
• дренированию остаточных полостей с промыванием их растворами антибактериальных препаратов и активной постоянной аспирацией;
• обязательному цитологическому и бактериологическому исследованию экссудата с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• нормализации азотистого и энергетического баланса, метаболических сдвигов в связи с большой потерей плеврального экссудата и прогрессировавшими гипопротеинемией и анемией.

При синегнойных эмпиемах пользовались смесью, состоящей из 2,5 млн. ЕД неомицина, 5 млн. ЕД полимиксина с 20 мл трипсина, растворенных в 1000 мл 0,9% раствора поваренной соли, которая хорошо действовала на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, встречавшуюся при эмпиемах. Плевральная полость промывалась 2 раза в сутки. Раствор вводился через дренажи в количестве, требующемся для полного заполнения гнойной полости. Предпочитали дренажи среднего и большого диаметра с внутренним просветом трубки до 1,2 см. Смена раствора проводилась до «чистых вод», затем после заполнения полости дренажи пережимались на 2 ч. По истечении этого времени они присоединялись к отсосу. Каких-либо осложнений от введения растворов такой концентрации не отмечено. При увеличении концентрации (1% раствор неомицина и 2% раствор полимиксина с 40 мл трипсина) мы наблюдали глухоту и аррозионное кровотечение у одного больного.

Лечение послеоперационных пневмоний представляло значительные трудности. Помимо тяжести основного заболевания, операционных наслоений, роста резистентности возбудителей к наиболее распространенным антибиотикам, это связано с увеличением доли грамотрицательной флоры в этиологии пневмоний и ассоциаций возбудителей с различной степенью чувствительности к антибиотикам. Особенно тяжело поддавалась терапии послеоперационная синегнойная пневмония, что было результатом, по-видимому, ее быстротечности, склонности сразу распространяться на соседние участки легких с вовлечением плевры, сопутствующих трахеобронхита и тяжелой дыхательной недостаточности.

Ведущее значение в лечении пневмоний имеет антибактериальная терапия антибиотиками и сульфаниламидами в сочетании с иммунными препаратами. Мокроту на чувствительность к антибиотикам исследовали каждые 4 - 5 дней. При нечувствительности микрофлоры применяли антибиотики широкого спектра действия с парентеральным введением сульфаниламидов. У большинства больных сочетали введение антибиотиков со стафилококковым нативным анатоксином, гамма-глобулином, анавакциной, бактериофагом. Такая комбинация давала выраженный терапевтический эффект.
При лечении пневмоний применяли весь комплекс мер, направленных на улучшение дренажной функции бронхов (ингаляции муколитическими ферментами, паром, лечебную дыхательную гимнастику и др.).

В лечении синегнойной пневмонии особое место занимает очищение трахео-бронхиального дерева от быстро накапливающейся гнойной слизи, забивавшей дыхательные пути и способствовавшей распространению процесса. Разжижение мокроты, непосредственно через трахеостому или микротрахеостому, помогало локализовать патологический очаг. Введение в трахео-бронхиальное дерево различных протеолитических средств, ингаляции с бронхолитиками и гидрокортизоном снимали приступы удушья, характерные для пиоцианозного поражения легких.

При тяжелой пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью, сниженном кашлевом рефлексе и большом количестве мокроты целесообразна трахеостомия. У некоторых больных хороший эффект получен от микротрахеостомии (чрескожной пункционной катетеризации трахеи тонкой фторопластовой трубочкой с наружным диаметром 2 - 3 мм).

С весьма благоприятными результатами применялось ингаляционное введение стафилококкового бактериофага в сочетании с аэрозолем антибиотиков. Ингаляционный путь введения антибиотиков (не подменяя парентеральный) создавал значительные концентрации препарата в дыхательных путях и легочной ткани при минимальном проникновении в другие органы. Использовались чаще препараты тетрациклинового ряда, благодаря их высокой активности в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, хорошей растворимости и нейтральной реакции водных растворов. Лучшие впечатления оставил морфоциклин (150 тыс. ЕД в 5 мл буферного раствора и 5 мл бактериофага 2 раза в сутки в течение 5 - 7 дней). Распыление производилось ингаляторами различных конструкций, компрессором или пульверизационной приставкой к бронхоскопу Фри-деля.

Терапия послеоперационного сепсиса и септического эндокардита - наиболее трудная задача. Принципы лечения этих осложнений в основном аналогичны. Особенности терапии сепсиса связаны с септикопиемией и локализацией септических метастатических очагов. Для эффективного лечения большое значение имела ранняя бактериологическая диагностика гемокультуры с обязательным определением чувствительности к антибиотикам. В этих случаях наиболее целесообразны антибиотики, создающие высокий уровень концентрации в крови (группа пенициллина, пиопен, сигмамицин, морфоциклин и др.). Опыт лечения тяжелых септических больных в клинике свидетельствует о необходимости применения очень больших доз пенициллина (до 100 млн. ЕД в сутки) в течение длительного времени (6 недель и более). Терапия такими дозами обычно начиналась после идентификации возбудителя. При синегнойной палочке пенициллин сочетался с пиопеном (до 30,0), ампициллином (8,0 - 12,0) или канамицином (3,0 - 4,0). Антибиотики вводились внутривенно круглосуточно каждые 3 - 4 ч, через катетер, установленный в верхнюю полую вену. Растворы готовились непосредственно перед введением. В случаях аллергии к препаратам пенициллинового ряда лечение нередко было безуспешным. При грибковом эндокардите применявшиеся ранее антибиотики отменялись. Вводили нистатин (в сутки до 12 млн. ЕД), леворин (2 млн. ЕД), 10% уротропин, амфотерицин В, йодистый калий и другие препараты.

Раннее прекращение антибиотикотерапии приводило к рецидиву. Снижение температуры и лейкоцитоза не считали основанием для прекращения курса, так как короткие ремиссии обычно сменялись новыми обострениями. В связи с тем, что при лечении большими дозами антибиотиков значительно быстрее возникала устойчивость возбудителей, регулярно (каждые 4 - 5 дней) проверялась чувствительность выделенной микрофлоры. Большие дозы антибиотиков усиливали риск не только быстрого появления устойчивых форм, но и осложнений токсико-аллергического характера и дисбактериоза. Побочные явления снижали или ликвидировали рациональным подбором и сменой антибиотика, интенсивной десенсибилизирующей и антимикотической терапией.

Лечение септического шока - одна из тяжелейших задач хирургии - должно производиться в отделении интенсивной терапии, оснащенном современным оборудованием и укомплектованным опытным персоналом. Решающее значение для прогноза имеет своевременное распознавание и возможно более раннее начало лечения. Тяжелый септический шок легче предупредить, чем лечить. Терапия его должна быть строго патогенетической и направленной на восстановление объема циркулирующей крови, периферического кровоснабжения тканей, профилактику и лечение острой почечной недостаточности, ликвидацию капиллярного тромбоза и расстройств дыхания, борьбу с инфекцией. Антибактериальная терапия (этиологическая терапия - лечение септицемии) строилась с учетом того, что самые частые возбудители септического шока - грамотрицательные культуры: синегнойная палочка, эшерихия коли и аэробактер. Не менее важное значение имеет устранение очага инфекции или эффективное его дренирование.

Лечение предполагает устранение источника инфекции большими дозами антибиотиков и хирургической санацией септического очага. Особое значение имеет предупреждение септического шока. Тщательное наблюдение за всеми больными, которым угрожает это осложнение, и медикаментозная профилактика шока - вот основные предупредительные меры. Превентивное медикаментозное лечение заключается во внутривенном введении гепарина (6000 - 7500 ЕД каждые 6 ч), антибиотиков, литической смеси, вазоактивных препаратов, маннитола, лазикса и др. В профилактике септического шока на первый план выступает также снятие дыхательной недостаточности.

Устранение нарушенной гемодинамики, возмещение объема циркулирующей крови нередко бывают недостаточными. Чтобы лечение септического шока дало оптимальный эффект, оно должно быть основано на достоверной количественной оценке наступивших изменений. Для этого нужны более точные критерии - такие, как измерение артериального давления прямым методом, центральное венозное давление (ЦВД), определение объема циркулирующей крови (ОЦК), насыщения крови рO₂, рCO₂, артерио-венозной разницы и др. Определение артериального давления по методу Короткова (манжеткой) может дать неправильные (заниженные) цифры, особенно при введении вазопрессорных препаратов.

Коррекция гемодинамических нарушений предусматривала прежде всего возмещение дефицита ОЦК и восстановление периферической сосудистой гемодинамики. В этих целях при низком и нормальном ЦВД применяли коллоидные плазмозаменители (лучше всего низкомолекулярный декстран), при гематокрите ниже 30 и гемоглобине менее 10 г% - гемотрансфузий, для улучшения периферической циркуляции - альфа-блокаторы (феноксибензамин) и бета-стимуляторы (изопротеренол).

Устранение гиповолемии достигается не только восполнением объема циркулирующей крови, но требует и усиления доставки кислорода (за счет обеспечения проходимости дыхательных путей, ингаляций кислорода или вспомогательного дыхания). Отмечена целесообразность поддержания некоторой гемодилюции (гематокрит - 30 - 35, гемоглобин - 12 г%), что улучшает реологические свойства крови. На эти же показатели следует ориентироваться при определении показаний к переливанию цельной крови и эритроцитов.

В связи с тем, что гиповолемия могла быть следствием многих причин - невосполненной кровопотери, сосудистой реакции и патологической секвестрации крови, олигоцитемической гипо-плазматической реакции и др., - терапия ее должна включать комбинацию трансфузионных средств с различным спектром лечебного действия. Чаще всего применяли комбинацию препаратов, обладающих высокой коллоидно-осмотической активностью, значительно и длительно увеличивавших объем плазмы, и препаратов с выраженными реологическими свойствами, уменьшавших гипоцитемию и агрегацию эритроцитов.

В первые сутки при таком сочетании возрастал объем циркулирующей крови и улучшалась микроциркуляция, однако через 2 - 3 суток выявлялась выраженная гипопротеинемия. Поэтому считают непременным сочетать кровезаменители волемического действия с препаратами цельных и расщепленных белков (альбумином и гидролизатами), а также переливаниями цельной крови (свежегепаринизированной).

При выборе гемодинамического «противошокового» раствора учитывались не только волемические, но и реологические свойства препаратов, главным образом в отношении их влияния на агрегацию эритроцитов. В этом отношении наиболее рациональной оказалась комбинация полиглюкина, реополиглюкина или низкомолекулярного спирта (неокомпенсана) с альбумином и гидролизатами. При таком сочетании полимер глюкозы - декстран удерживал жидкость в сосудистом русле за счет высокого осмотического давления, предотвращал падение объема крови и улучшал микроциркуляцию. А наличие в смеси альбумина и гидролизатов служило профилактике и терапии гипопротеинемий. Это сочетание нередко позволяло в первые 12 - 24 ч ликвидировать дефицит объема циркулирующей крови, снизить агрегацию и секвестрацию эритроцитов.
Вместе с улучшением реологических свойств крови улучшалась и периферическая циркуляция.

При значительном снижении кислородной емкости крови за счет потери большей части эритроцитов наиболее выгодным оказалось сочетание переливания указанной смеси с прямыми гемо-трансфузиями, а иногда с введением эригемагемоглобинсодержащего препарата.

Лучший эффект был получен при применении кортикостероидов в больших дозах (гидрокортизон - 20 - 50 мг/кг, преднизолон - 20 - 40 мг/кг, дексаметазон - 2 - 8 мг/кг веса внутривенно в сутки). Стероидные гормоны как при гиподинамическом, так и при гипердинамическом синдроме нормализуют периферическое сопротивление, блокируют симпатомиметическое действие эндотоксинов. Они предотвращают или тормозят возникновение «шокового легкого» тем, что защищают капиллярную стенку и понижают тенденцию элементов крови к агрегации. Глюкокортикоиды восстанавливают не только нормальный сосудистый тонус, но и чувствительность ко многим фармакологическим препаратам.

При нарушении почечной функции хороший эффект отмечен при вливании высокопроцентного раствора сорбитола или маннитола. Дыхательная недостаточность может быть устранена добавлением кислорода к вдыхаемому воздуху через носовые катетеры или посредством вспомогательного дыхания.

Для профилактики и ликвидации капиллярного тромбоза применяли ингибиторы протеолиза, антикоагулянты (гепарин), стрептокиназу. Об объеме вводимых растворов и крови можно судить по диурезу и венозному давлению. Критерии нормализации ОЦК: исчезновение цианотических пятен на коже, восстановление диуреза, повышение ЦВД выше 120 - 150 мм вод. ст. Терапия септического шока требовала постоянного измерения ЦВД. Жидкость вводилась внутривенно, пока давление не повышалось выше 150 мм вод. ст. При более высоком подъеме давления необходимо следить за легкими из-за возможного развития отека легких вследствие сердечной недостаточности. В этих случаях вводят сердечные гликозиды и диуретики. Осуществляются также непрерывный контроль и коррекция метаболических сдвигов, в первую очередь устранение ацидоза, нарушений водно-солевого обмена. Для нормализации кислотно-щелочного равновесия рекомендуют растворы соды, трис-буфера, ТНАМ, лактат-солевой раствор. Энергетические потери компенсировались главным образом концентрированными (20 - 50%) растворами глюкозы из расчета 40 - 70 кал/кг/сут. В сутки больным необходимо не менее 2000 - 3000 кал.