Опухоли у детей

Определение "Опухоли у детей" в ЭБНБ

Детская онкология - одна из самых молодых отраслей медицины. Развитие ее практически началось в 50-е годы.
Детский организм отличается от взрослого более быстрым ростом, лабильным течением обменных процессов, неравномерностью развития его органов и систем. Этим обусловлено то, что опухоли у детей проявляются и протекают несколько иначе, чем у взрослых.

Важнейшими особенностями опухолей в детском возрасте являются: быстрое развитие опухолевого процесса и склонность его к ранней генерализации; локализация опухоли в труднодоступных областях (полость черепа, малого таза, забрюшинного пространства и др.); при системных заболеваниях опухоли могут поражать многие органы и ткани организма; нередко опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства проявляются синдромом острого живота.

Распознавание ранних форм злокачественных опухолей у детей облегчается тем, что в детском возрасте чаще всего возникают злокачественные новообразования кроветворных органов, центральной нервной системы, глаз, органов забрюшинного пространства, почек (нефробластомы, симпатогониомы, феохромоцитомы, ганглионевромы) и костной системы. Знание этих основных локализаций необходимо педиатру и онкологу. Крайне редко встречается у детей рак желудка, молочной железы, легких, половых органов, прямой кишки и др.

Более 50% детей поступают в клинику с болезнью в запущенном состоянии, когда уже радикальная помощь не может быть оказана. Причиной запущенности является слабая онкологическая настороженность, незнание врачами признаков ранних форм злокачественных опухолей, предопухолевых заболеваний и методов их лечения, организации онкологической помощи детям. Тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли способствует снижению процента выявления запущенных форм опухоли.
Внимание педиатров должны привлекать как злокачественные, так и доброкачественные опухоли.

Из доброкачественных опухолей у детей в возрасте до 5 лет чаще всего наблюдаются гемангиомы. У большинства больных встречаются кожные и висцеральные гемангиомы капиллярного и кавернозного строения. Чаще всего гемангиомы возникают на коже лица (около 50%), в мышце околоушной железы, в печени, глотке, полости рта, трахеи, иногда сопровождаются тяжелыми функциональными нарушениями. Несколько реже развиваются лимфангиомы, ганглионевромы, нейрофиб-ромы, эндотелиомы, полипы носовой полости, прямой кишки, тератомы, хондромы, липомы, остеохондромы. Доброкачественные опухоли у детей в большинстве случаев дизонтогенетического характера и обладают различной потенцией роста.

Часть опухолей у детей являются врожденными (нефробластомы, нейробластомы, тератобластомы и др.). Развиваясь без четкой клинической картины, в растущем организме они постепенно переходят в злокачественные.

Течение опухолей у детей, в определенной степени, зависит от ее локализации. Некоторые доброкачественные опухоли (гемангиомы, лимфангиомы, фибромы) при локализации, например, в полости рта и носоглотке инфильтрируют подлежащую ткань, нарушают функцию органа и могут привести к гибели ребенка.

Дети очень чувствительны к кровопотерям, инфекционным заболеваниям, обезвоживанию, но признаки кахексии у них появляются гораздо позже, чем у взрослых. Нередко даже при запущенной форме болезни сохраняются хороший вид, аппетит и нормальные показатели крови.
Заболеваемость. До сих пор не существует достоверной статистики о заболеваемости и смертности детей от опухолей.

Больных детей со злокачественными опухолями обычно госпитализируют в гематологические, глазные, нейрохирургические, костные, урологические и другие отделения, что осложняет определение частоты заболеваемости у детей. К тому же до недавнего времени детская заболеваемость злокачественными новообразованиями практически равнялась смертности.
На Украине в 1974 г. первичная заболеваемость детей злокачественными новообразованиями составила 6,4 на 100 000 детского населения.
По сообщениям Национального ракового института США, злокачественные опухоли наблюдаются у 1 - 2% детей, а если учесть и лейкемию, то эта цифра составляет 7,3% наблюдений.

Смертность от злокачественных заболеваний у детей стоит на втором месте после смертности от несчастных случаев. За последние годы отмечается увеличение смертности почти во всех странах мира. В США и Англии от злокачественных заболеваний умирает больше детей, чем от туберкулеза, полиомиелита и болезней сердца.

Этиологические моменты, предшествующие заболеванию. По мнению большинства авторов, опухоли у детей являются следствием нарушения эмбриогенеза - дизэмбриоплазий, иногда они сочетаются с врожденными пороками развития. Ухудшение условий развития плода на ранних стадиях эмбриогенеза может содействовать проявлению наследственных аномалий. Вследствие нарушения кровообращения матки или маточных кровотечений во время беременности может возникать гипоксия плода. Понижение парциального давления кислорода, а также воздействие ионизирующей радиации, особенно при беременности, химических (токсических) веществ, неполноценное питание, авитаминоз способствуют возникновению врожденных уродств и опухолей. На возникновение злокачественных опухолей влияют вирусные инфекции матери во время беременности, а также применение различных лекарственных веществ, в частности сульфаниламидов, гормонов и др.

В онкологии большое значение уделяется предраковым заболеваниям. Но у детей, в отличие от взрослых, вопрос о предраковых заболеваниях почти не изучен. Предопухолевыми заболеваниями можно считать пигментную ксеродерму, тератоидные опухоли, в частности крестцово-копчиковой области, полипы кишечника. К предраковым заболеваниям у детей, повидимому, также следует отнести пороки развития, врожденные уродства.

Патологическая анатомия. По гистологической структуре опухоли у детей крайне разнообразны. Они исходят в большинстве случаев из мезенхимы, локализуясь в различных органах и тканях. Клинические и гистологические критерии злокачественности в детском возрасте весьма относительны. Злокачественные опухоли (опухоль Вильмса, нейробластома и др.) в ранней стадии развития не склонны прорастать капсулу и инфильтрировать окружающие органы и ткани. Удаление опухоли в этот период наиболее эффективно. Доброкачественные по гистологической структуре опухоли (лимфангиомы, хондромы, тератомы, эмбриональные опухоли) иногда оказываются высокозлокачественными по клиническому течению, особенно при локализации их в мозге, печени, средостении или в носоглотке. Обладая «доброкачественным» гистологическим строением, ткани опухоли быстро растут и нередко метастазируют.
Морфологическая картина некоторых опухолей у детей настолько своеобразна, что иногда нельзя отличить саркоматозные клетки от эпителиальных.
На основании клинических и морфологических данных можно поставить правильный и своевременный диагноз.
Лучевое и лекарственное лечение проводят только после установления точного диагноза (злокачественные опухоли).
Существует ряд классификаций, в основу которых отдельные авторы берут различные признаки (анатомические, топографические, морфологические, возрастные и др.).

Метастазирование. Проблема метастазирования злокачественных опухолей у детей в настоящее время приобретает особое значение. Чаще всего опухоль Вильмса, нейробластома, опухоль Юинга, остеогенная и ретикулярная саркомы метастазируют в легкие. Метастазы злокачественных опухолей у детей обычно появляются в течение первого года после операции или химиолучевого лечения. Если таковые не возникли, то на втором году они развиваются реже, и очень редко - спустя 2 года после комплексной терапии.
Генерализация опухолевого процесса резко ухудшает общее состояние ребенка.

До последнего времени дети с наличием метастазов в различных органах и тканях считались инкурабельными. Новые химиотерапевтические противоопухолевые препараты, мощные излучатели, дальнейшее совершенствование техники оперативного вмешательства, развитие легочной и сосудистой хирургии, более совершенное анестезиологическое обеспечение операций позволяют улучшить результаты лечения.

Клиническая картина и симптоматика. В большинстве случаев опухоль у ребенка впервые обнаруживается родителями, когда новообразование достигает значительных размеров. При тщательном и целенаправленном собирании анамнеза удается установить ряд ранних симптомов опухолевого процесса. Наиболее частыми из них являются: отставание или задержка в развитии ребенка, некоторая бледность кожных покровов, а иногда - землистый цвет кожи, периодическое недомогание, быстрая утомляемость, анорексия, необоснованные подъемы температуры, повышенная потливость, исхудание, нередко тошнота и рвота, и иногда болевой синдром у детей с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства настолько выражен, что может симулировать острое хирургическое заболевание. При лабораторных исследованиях отмечается лишь анемизация, ускоренная СОЭ и иногда изменения в моче (альбуминурия, гематурия). Клиническая картина злокачественных опухолей может сопровождаться повышением температуры, резким изменением со стороны крови и мочи и симулировать острые воспалительные процессы.

Диагностика. Более 50% детей поступают в стационары с болезнью в запущенном состоянии. Это можно объяснить невыраженностью клинической картины, отсутствием патогномоничных симптомов, слабой подготовкой педиатров по детской онкологии. Однако в большинстве случаев позднее выявление злокачественных опухолей у детей связано не только с трудностями диагностики, но является следствием недостаточной онкологической настороженности у врачей общелечебной сети, плохо поставленной санитарно-просветительной работой, незнанием ранних симптомов злокачественных новообразований основных локализаций.

При обследовании ребенка в яслях, садике, школе, консультации или поликлинике необходимо в первую очередь исключить наличие злокачественной опухоли. При подозрении на опухоль исследования проводят в максимально сжатый срок по принципу неотложной хирургии. В особо сложных для диагностики случаях надо привлекать различных специалистов или же направить больного в специализированное отделение. Следует также учитывать, что у детей со злокачественными новообразованиями чаще всего поражаются кроветворные органы, центральная нервная система, органы зрения, органы и ткани забрюшинного пространства, костная система, и поэтому в первую очередь необходимо обследовать данныеt локализации.

Вначале собирается подробный анамнез матери и ребенка. В анамнезе, чаще всего собираемом со слов матери, важно учитывать факторы, при которых вероятность возникновения опухоли у детей возрастает. К ним относится пожилой возраст родителей, перенесенные ими или ближайшими родственниками онкозаболевания, токсикоз беременности, болезнь Боткина, рентгеновские обследования матери в период беременности, перенесенные родовые травмы, врожденные сосудистые, пигментные опухоли, крестцово-копчиковые тератомы, дермоиды. Особое внимание следует уделять анамнезу периода первого года жизни, перенесенным инфекционным заболеваниям, принимаемым лечебным и профилактическим процедурам (облучение, гормонотерапия и др.). Немаловажное значение для здоровья ребенка имеют вредные привычки родителей.

Проводится осмотр и пальпация лимфатических узлов шеи, подмышечных, паховых областей. Л. А. Дурнов (1976) рекомендует обязательную методичную пальпацию почечных областей, головы, мягких тканей конечностей, осмотр глаз и орбиты, пальцевое ректальное обследование.

Из лабораторных исследований определенную диагностическую ценность имеют исследования крови (общий анализ, СОЭ, тромбоциты, свертываемость крови, время кровотечения, остаточный азот, билирубин, белки крови, электролиты), исследование мочи - общий анализ и проба по Зимницкому.
У больных с онкологическими заболеваниями часто наблюдается повышение свертываемости крови, увеличение объема плазмы и уменьшение общей массы эритроцитов.
При общем анализе крови у больных детей с опухолью обнаруживается анемия, обусловливающая бледность кожных покровов, умеренное изменение со стороны белой крови.
При лейкозах, гемоцитобластозах, миелозах основной диагноз ставится на основании специфических изменений белой крови, особенно при обнаружении незрелых гемоцитобластов, миелобластов и др.
Ценным при этом является исследование пунктата лимфатического узла и костного мозга.

При исследовании мочи следует обращать особое внимание на наличие гематурии (микрогематурии). Повышенное количество катехоламинов в моче, нередко может быть обусловлено опухолями лимфатической и нервной системы. При исследовании спинномозговой жидкости наиболее характерно увеличение содержания альбуминов, особенно при опухолях спинного мозга.

Учитывая высокую чувствительность детского организма к действию ионизирующей радиации, рентгеновское исследование (в основном рентгенография) органов дыхания, брюшной полости и забрюшинного пространства, костной системы необходимо проводить по строго индивидуальным показаниям, особенно в раннем детском возрасте.

Детям с опухолями органов зрения, центральной нервной системы проводят рентгенографию костей черепа. Детям с подозрением на заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при наличии пальпируемой опухоли, а также при подозрении на опухоль рекомендуется проведение экскреторной урографии на фоне ретропневмоперитонеума и пневмоперитонеума, для чего используется кислород или закись азота, которые вводят из расчета 15 - 20 мл/кг массы, но не более 550 - 600 мл для детей до 14-летнего возраста. При наличии опухоли в области печени с целью дифференцирования опухоли печени от опухоли желчного пузыря проводят экскреторную урохолеграфию. При этом помимо уротраста, вводимого из расчета 1 мл/кг массы, добавляют билигност из расчета 0,7 мг/кг массы.

При подозрении на заболевание кроветворных органов показана стернальная пункция, пункция органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов средостения, легких и мягких тканей любой локализации - пункционная биопсия с последующим цитологическим или гистологическим исследованием аспирированной ткани.
При заболеваниях ЦНС и костей биопсию проводят только в крайне трудных для диагностики случаях.

Из дополнительных исследований может быть рекомендована пневмомедиастинография, артериография, лимфография, спленопортография, исследование желудочно-кишечного тракта, радиоизотопная диагностика (скеннирование и реногра-фия). Однако все они должны применяться строго по показаниям. Иногда, особенно при наличии патологического процесса в брюшной полости или забрюшинном пространстве, диагностическая операция у ребенка предпочтительнее сложных методов исследования, тем более что часто она становится и лечебной.

Методы лечения. При лечении злокачественных опухолей у детей различных локализаций используются все 3 метода - хирургический, лучевой и лекарственный. Все шире применяется метод комбинированного и комплексного лечения, то есть сочетание двух и более самостоятельных методов: хирургический с лучевым, химиотерапевтическим, а также всех вместе взятых.

Для наблюдения за больным в процессе лечения и после радикальной операции Комитетом экспертов ВОЗ рекомендуется бригадный способ. В состав бригады, определяющей характер заболевания и метод лечения ребенка, входят хирург, терапевт (педиатр), радиолог, химиотерапевт.
Учитывая специфику детских опухолей, придается большое значение стабильности операционной бригады, отрабатывающей до автоматизма отдельные элементы операции.

Оперативные вмешательства у детей показаны при опухолях ЦНС, глаз, мягкотканных опухолях всех локализаций, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства, а также при локальных формах системных заболеваний.
При подготовке и проведении операции необходимо учитывать наличие гипертонического синдрома у детей, повышенную реакцию на болевую травму.

Поэтому все оперативные вмешательства следует проводить под общим обезболиванием, чаще всего под эндотрахеальным наркозом. Важное значение имеет определение кровопотери во время операции, поскольку у детей объем циркулирующей крови гораздо меньше по сравнению со взрослыми и потеря даже 50 - 60 мл крови для ребенка первых месяцев жизни может оказаться роковой. К концу операции кровопотеря должна быть возмещена. Всем детям перед операцией желательно производить венесекцию. Некоторые авторы рекомендуют при сложных операциях предварительно мобилизовывать магистральные сосуды, чтобы не повредить их во время операции.

Противопоказанием к операции является анемия, низкие показатели лейко- и тромбопоэза, обширная генерализация и метастазирование, сопровождающиеся расстройством кровообращения, дыхания, возникновением экссудативного диатеза, гнойничковых поражений кожи и слизистых оболочек.

Л. А. Дурнов (1976) для предотвращения нарушения гемодинамики в период оперативного вмешательства рекомендует проводить специальную подготовку препаратами надпочечников, в частности введением гидрокортизона, преднизолона и др.

Для нормализации функции кроветворного аппарата, снижения интоксикации организма перед операцией проводят гемотрансфузию, введение лейко- и тромбоцитной массы или же, в сложных случаях, нативной плазмы, обогащенной лейкоцитами, альбумина, гаммаглобулина.

Хирургическому методу в детской онкологии отводят первостепенную роль, но оперативное вмешательство по поводу опухоли у детей имеет свои особенности. Опухоли располагаются обычно в труднодоступных местах, часто смещают и прорастают окружающие жизненно важные органы и ткани, магистральные сосуды и нервы.

При злокачественных новообразованиях костей (остеогенная саркома, саркома Юинга и ретикулярная саркома, а также хондросаркома) оперативное вмешательство (ампутация или экзартикуляция) проводят только в крайнем случае, в основном при литической форме с длительно незаживающими переломами.

У детей с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства оперативные вмешательства проводят в основном чрезбрюшинным доступом, позволяющим произвести ревизию печени, селезенки, сальника, почки, лимфатических узлов брыжейки кишечника и забрюшинных лимфоузлов, что имеет важное значение в выборе метода лечения. При опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства операция считается показанной даже при наличии метастазов (единичных и множественных) и лишь только резкая анемия, кахексия, общее тяжелое состояние ребенка, асцит, экссудативный плеврит являются противопоказаниями к оперативному вмешательству.
Благоприятные исходы у детей могут быть достигнуты только при ранней диагностике, как можно более раннем комбинированном оперативном и химиолучевом лечении.

Показания к лучевой терапии. В силу высокой чувствительности опухолей у детей к облучению лучевая терапия показана как при солидных опухолях, так и при системных заболеваниях (лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз и др.), а также при опухолях опорно-двигательного аппарата, ЦНС, глаз, мягких тканей, органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства.

Показанием для лучевой терапии является наличие у ребенка злокачественной опухоли, подтвержденной рентгенологическим и морфологическим исследованиями, то есть при полной уверенности в злокачественности процесса. В зависимости от поставленной цели методика облучений может быть различной: предоперационная лучевая терапия создает благоприятные для операции условия, способствуя уменьшению размеров опухоли, угнетению ее роста, вызывая запустевание сосудов, тем самым предотвращая сильное кровотечение и возможность метастазирования опухолевых клеток во время операции.
В период предоперационной терапии для снятия возможных лучевых повреждений кроветворной системы рекомендуют вводить гемостимуляторы.

Послеоперационную терапию на область ложа удаленной опухоли и подозрительных лимфоузлов проводят для уничтожения возможно оставшихся опухолевых клеток и метастазов. Чаще всего используют сочетание предоперационного облучения с послеоперационным и химиотерапией. При наличии метастазов и рецидивов опухоли, при обширном распространении опухолевого процесса лучевую терапию используют как самостоятельный метод лечения (чаще всего при лечении злокачественных лимфом).

Для лечения поверхностно расположенных опухолей чаще всего используют близкофокусный аппарат РУМ-7. Для глубокой лучевой терапии широко применяются отечественные телегаммаустановки «Рокус», «Луч», «Агат» и др. К выбору разовой и суммарной дозы необходимо подходить строго индивидуально, учитывая возраст и общее состояние ребенка, переносимость облучения, абластичность операции и возможность наличия метастазов. Лучевую терапию желательно проводить как можно раньше после операции, особенно в тех случаях, когда во время операции имелось нарушение абластики или в ложе раны остались подозрительные на опухолевую ткань участки.

Из осложнений отмечаются общие лучевые реакции, эритема кожи, сухой эпидермит. У особо чувствительных больных изъязвления и некроз кожи. Для стимуляции неспецифической реактивности организма и снижения общих лучевых реакций всем больным после сеансов лучевой терапии следует применять кислородно-витаминный комплекс (60% смесь кислорода с воздухом, комплекс витаминов B1, В2, Be, С, Р, РР по методу Л. А. Барана, 1973). В процессе лучевого лечения проводят систематический контроль за состоянием периферической крови не реже 1 раза в 3 - 4 дня. При подавлении лейко- и гемопоэза проводят переливание крови, лейкоцитарной массы, назначают богатую белками диету. Всем больным желательно проводить переливание одногруппной крови соответственно показаниям, при отсутствии их не реже 1 раза в неделю.
Не рекомендуется проводить облучение детям до 6 мес, если операция выполнена радикально.
Комбинированные и комплексные методы лечения. В детской онкологии, так же как и у взрослых, операция не решает проблемы лечения злокачественных новообразований.

В последние годы является общепризнанной необходимость комбинированного, или комплексного, лечения; предусматривается одновременное применение 3 видов воздействия: хирургического, лучевого и химиотерапевтического.

Из противоопухолевых химиопрепаратов чаще всего используют: циклофосфан (эндоксан), дактиномицин (актиномицин Д, космоген), хризомаллин, брунеомицин, оливомицин, рубомицин С, винкристин, винбластин, лейкеран, 6-меркаптопурин, метотрексат, сарколизин, допан и др. Применение химиопрепаратов у детей допустимо только при подтверждении злокачественной природы опухоли. При назначении химиотерапии необходимо учитывать чувствительность опухоли к данному препарату, возраст и массу ребенка, общее состояние, наличие метастазов и рецидивов опухоли, переносимость данного химиопрепарата, а также степень радикальности операции, потенцированное действие данного химиопрепарата лучевой терапией. Химиопрепараты применяют как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

При лечении злокачественных опухолей костей чаще всего используют химиолучевое лечение. Обычно проводят облучение суммарной дозой 4500 - 6000 рад на очаг (учитывая возраст и общее состояние ребенка) в сочетании с сарколизином, который назначают внутривенно, внутрь или в виде перфузии и аэрозоля.
При опухолях ЦНС и глаз проводят комбинированное лечение: операция с последующим облучением суммарной дозой до 2500 - 4000 рад на очаг.

При опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства наилучший эффект отмечают при применении в комплексном лечении дактиномицина самостоятельно или в сочетании с циклофосфаном, а также при сочетании винкристипа с циклофосфаном. В настоящее время оптимальных схем для лечения злокачественных опухолей всех локализаций у детей нет. Целесообразно привести поисковую схему применения лекарственных препаратов при различных злокачественных новообразованиях у детей, разработанную Л. А. Дурновым (1973).

Лекарственное лечение в детской онкологии считается наиболее перспективным и подлежит дальнейшему изучению. Иногда опухоли, идентичные по морфологическим и клиническим признакам, обладают различной чувствительностью к данному химиопрепарату. Поэтому в последние годы используют полихимиотерапию. При заболеваниях кроветворных органов и системных заболеваниях наряду с химиолучевым лечением применяют и гормональные препараты - кортикостероиды: преднизолон, кортизон, дексаметазон, триамсинолон. Применять их следует с большой осторожностью. Гормонотерапия при опухолях у детей находится в стадии разработки.