Рак желудка

Определение "Рак желудка" в ЭБНБ

В нашей стране рак желудка является самой частой локализацией и занимает первое место как по заболеваемости, так и среди причин смертности от злокачественных новообразований.

По данным онкологических учреждений , за 1974 г. первичная заболеваемость составила 37,1 на 100 000 населения, в 1970 г. - 34,8 человека. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (отношение 2:1). Среди заболеваний злокачественными новообразованиями рак желудка на Украине в 1976 г. составил 17,4% больных.

Первичная заболеваемость раком желудка по в 1970 г. составила 42,3 на 100 000 населения, а в 1974 г. - 41,4 человека (Н. П. Напалков с соавт.). По абсолютным и особенно по стандартизованным показателям, имеется тенденция к снижению заболеваемости.
Среди причин смертности от злокачественных новообразований рак желудка также занимает первое место.
Наибольшее количество больных - лица от 50 до 60 лет, однако на возраст от 40 до 50 лет приходится 25% от числа заболевших.

В ряде стран рак желудка встречается еще чаще. Так, в Японии смертность от рака желудка в 1972 г. среди мужчин составила 69,9 на 100 000 населения, в Чили - 71 человек. В то же время во многих странах отмечается тенденция к снижению заболеваемости. В США рак желудка в 1961 г. у мужчин (белое население) составил 11,46 на 100 000 населения, а среди причин смертности от злокачественных опухолей всего 8,4% больных.
Имеется заметная тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка в Англии, в Канаде, Австралии и других странах.

Этиологические факторы. Эпидемиологические исследования по раку желудка, редкость поражения раком желудка у животных, снижение удельного веса данной локализации в заболеваемости в ряде стран за последние 30 - 40 лет дают основание говорить о значении характера пищи и режима питания в этиологии рака желудка. Употребление острых приправ, горячей пищи, крепких алкогольных напитков, нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи приводят к изменениям слизистой оболочки желудка, что может послужить причиной развития рака. Определенное значение в возникновении рака желудка имеют канцерогенные вещества, поступающие в организм с пищей и питьевой водой. П. А. Боговский с соавторами (1978) обращает внимание на связь повышенной заболеваемости раком желудка с содержанием нитратов и нитритов в питьевой воде.
Предшествующими заболеваниями, играющими важную роль в возникновении рака, - хронические гастриты, язвы и полипоз желудка.

У больных с гипоацидными и ахилическими гастритами рак желудка развивается в 3 раза чаще, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием (А. В. Мельников, 1962). Поэтому больных с ахилическими гастритами следует отнести к группе повышенного риска и они подлежат диспансерному наблюдению в гастроэнтерологических кабинетах поликлиник, их необходимо 2 раза в год подвергать рентгенологическому и гастроскопическому исследованию.

Язва желудка, по данным большинства онкологов, может в определенных условиях перерождаться в рак (8,5 - 11,5%, по А. В. Мельникову, 1962), особенно при наличии каллезных язв. Частота перерождения язвы в рак зависит от ее локализации в желудке, длительности существования, размеров ее и возраста больных.

Язвы, локализующиеся на большой кривизне, в субкардиальном отделе, у мужчин за 40 лет оказываются малигнизированными, чаще чем при локализации язвы в антральном отделе на малой кривизне в возрасте до 40 лет. Язвы диаметром более 2 см почти у половины больных оказываются малигнизированными.

Поэтому у больных язвой желудка (но не двенадцатиперстной кишки) при отсутствии эффекта от рационального консервативного лечения (в стационаре и санаториях на протяжении 4 - 6 мес) без тенденции к заживлению показана резекция желудка. Желательно - по Бильрот, а объем удаляемой части желудка проводить с учетом секреторной активности желудочной стенки.

Полипы желудка занимают особое место среди предраковых заболеваний этого органа. Различают одиночные и множественные полипы (2 и более), на длинной ножке и на широком основании. Малигнизации чаще подвергаются полипы на широком основании, при их множественности или при наличии полипозного гастрита. Частота перерождения полипов в рак - 20 - 30% больных.

Клиническая симптоматика может быть выраженной; нередко больные жалуются на боль после приема пищи, общую слабость вследствие развития анемии, снижение аппетита, но без заметного похудения. Как правило, определяется ахилия, возможно наличие скрытой крови в кале. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование и гастроскопия.

Одиночные полипы на длинной ножке подлежат удалению при гастроскопии или гастротомии. При наличии множественных полипов или полипов на широком основании показана резекция желудка, лучше по методу Бильрот I.

Лишь больные старше 70 лет при высокой степени риска оперативного вмешательства подлежат динамическому наблюдению с обязательным проведением рентгеноскопии и гастроскопии 2 раза в год. При малигнизации следует рекомендовать резекцию желудка.

Клинические симптомы развивающегося рака желудка не являются патогномоничными и могут проявляться при обострении хронического гастрита, язвы желудка или при наличии полипов. Однако- при появлении рака чаще и более полно отмечается наличие синдрома малых признаков (А. И. Савицкий, 1948): стойкое снижение аппетита, прогрессивное похудение, явления желудочного дискомфорта, снижение работоспосовИ ности и явления психической депрессии.

Макроскопически различают экзофитную и эндофнтную формы. К 1-й относятся бляшкообразные, полипообразные и блюдцеобразные или чашеобразные опухоли. Характерным для них является четкая граница опухоли; прогностически более благоприятна, чем эндофит-ная форма.

К эндофитной форме относятся: язвенно-инфильтратнвный и диффузный рак, при которых граница опухоли трудно определяется. Раковые клетки микроскопически могут обнаруживаться на расстоянии 8 - 10 см от основного очага опухоли, такие опухоли рано метастазируют и прорастают всю толщу желудочной стенки.

Выраженной формой эндофитно растущего фиброзного рака (скирра) является linitis plastica, когда желудок представляет из себя трубку с толстыми стенками от привратника до кардии. Выделяется переходная форма, или смешанная. Большинство (60%) рака желудка относится к инфильтративно растущим, по 20% приходится на ограниченно растущие и смешанные, переходные формы.

Локализация рака в желудке неравномерная: 65% рака приходится на антральный отдел и пилорический, 20% - на тело желудка и 15% - проксимальный, субкардиальный отдел и дно с последующим переходом на кардию и пищевод.

Следует выделить тотальное поражение желудка раковой опухолью и множественные локализации, последнее может быть обусловлено как возникновением нескольких первичных опухолей в желудке (особенно при множественных полипах), так и в результате внутриорганного метастазирования.

По гистологической структуре выделяют аденоматозные формы; аденокарцинома и злокачественная аденома, альвеолярный, коллоидный, диффузный полиморфноклеточный и скиррозный рак. В прогностическом отношении лишь аденокарцинома и злокачественная аденома являются наиболее благоприятными, но они составляют лишь 1/3 числа оперированных.
По классификации Бродерса, рак желудка относится к аденоматозным с различной степенью снижения дифференцировки:
1-я - когда клеточные формы мало отличаются от нормальных клеток.
2-я - сохраняются железистые структуры, но железы выстланы кубическим эпителием.
3-я - мало железистых структур, полиморфизм клеточных элементов с овальными ядрами.
4-я - полностью отсутствуют железистые структуры, и вся опухоль состоит из малодифференцированны элементов.
Последние 2 формы являются наиболее злокачественными и составляют 3/4 рака желудка.

Клиника рака желудка зависит от локализации опухоли в желудке, стадии заболевания, формы роста и предшествующих заболеваний. К сожалению, нет симптомов, которые были бы характерны для ранних стадий развития процесса, особенно если рак возникает на почве предшествующего гастрита, язвы или полипоза.
Развитие опухоли в желудке вызывает диспепсические явления: снижение аппетита, нередко боль в подложечной области (чаще тупого характера), прогрессивное исхудание.

Комплекс симптомов, возникающих у больных раком желудка, А. И. Савицкий (1948) объединил под названием «Синдром малых признаков»: 1) снижение трудоспособности, появление общей слабости, быстрой утомляемости; 2) стойкое понижение аппетита, вплоть до отвращения к пище; 3) явления «желудочного дискомфорта» - потеря физиологического чувства удовлетворения от приема пищи: ощущение переполнения, тяжести в подложечной области, чувство полноты, что заставляет больных воздерживаться от очередного приема пищи; 4) прогрессивное похудение; 5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, что раньше вызывало интерес.

Прогрессирование процесса, расположенного в антральиом и пилорическом отделах, может приводить к развитию стеноза желудка с появлением отрыжки и даже рвоты пищей, а переход опухоли на пищевод при ее локализации в проксимальном отделе желудка приводит к появлению симптома дисфагии разной степени с задержкой сначала твердой пищи при проглатывании, а позже - и жидкой.
Экзофитно растущие опухоли, располагающиеся часто в теле желудка, при распаде вызывают выраженную интоксикацию, анемию и могут обусловить наличие температурной реакции.
Для оценки распространения опухоли в желудке выделяют 4 стадии:
I - опухоль в диаметре до 2 см, не переходит на подслизистую оболочку, отсутствуют регионарные метастазы.
II - опухоль в диаметре до 5 см, прорастает подслизистую оболочку и мышечную оболочку, не прорастает в серозу и нет метастазов в лимфоузлы.
- значительное местное распространение опухоли с поражением ближайших лимфатических узлов (II 1а) или с прорастанием серозного покрова (Шб).
- обширное или тотальное поражение желудка с переходом на соседние органы или любые виды раков желудка с метастазами в соседние органы или в отдаленные лимфатические узлы.
Классификация по TNM Т - первичная опухоль
TI - опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка.
Т2 - опухоль вовлекает слизистую оболочку, подслизистый слой включая собственную мышечную оболочку желудка, и распространяется до серозной оболочки, но не прорастает ее.
ТЗ - опухоль проникает через серозную оболочку с инвазией или без инвазии соседних органов.
Т4 - опухоль диффузно инфильтрирует всю толщу желудочной стенки без отчетливо определяемых границ (включая соседние органы).
ТХ - степень пенетрации стенки желудка не установлена. N - регионарные лимфатические узлы
N0 - метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
N1 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах в непосредственной близости от первичной опухоли.
N2 - метастазы в перигастральные лимфоузлы, отдаленные от первичной опухоли или расположенные по обеим кривизнам желудка.
NX - метастазы в лимфоузлах не определены (например, лапаротомия не производилась).
М - отдаленные метастазы
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии отдаленных метастазов, включая лимфоузлы, кроме регионарных, но исключая прямое распространение первичной опухоли по протяжению.
Деление на стадии. При М0 деление на стадии следующее:
Стадия I Т1 N0
Т2 N0 М0
ТЗ N0
Стадия II Т4 N0
Любая Т N1 М0
Стадия III Любая Т N2 М0
Стадия IV Любая Т Любая N с Ml

Диагностика рака желудка в ранних стадиях представляет значительные трудности, и важно использовать такие критерии, которые позволили бы заподозрить наличие опухолевого процесса в желудке и направить больного на проведение обязательных методов исследования - рентгеноскопии и гастроскопии.
Анамнестические сведения у больных раком желудка имеют очень важное значение, но могут быть двоякого рода: короткий анамнез (1 - 3 мес) и более длительный анамнез (до нескольких лет).

Если опухоль возникла на почве предшествующего хронического заболевания - гастрита, язвы или полипоза, больной будет отмечать периодически возникающие симптомы, характерные для обострения указанных заболеваний на протяжении многих лет; появление опухоли в значительной степени изменяет характер симптомов.

Боль, ранее возникающая при обострении язвы и обычно острая, при раке может стать более тупой, аппетит стойко снижается, похудение с потерей массы постоянно прогрессирует, заметно снижается работоспособность, появляется психическая угнетенность.
Следовательно, появляется ряд симптомов, которые входят в симптомокомплекс, объединенный в синдром «малых признаков». Четкое проявление всех этих признаков бывает в более поздних стадиях.
При возникновении опухоли в желудке без длительного желудочного анамнеза указанные выше симптомы, а нередко и весь симптомокомплекс выступают более четко.

Дальнейшие исследования: пальпация живота в положении лежа с несколько согнутыми ногами и на правом боку для обследования левого подреберья, что важно при локализации опухоли в верхнем отделе желудка; пальпация надключичных зон, справа и слева (вирховский метастаз), в области пупка, печени и нижнего отдела живота, особенно у женщин, помогает у ряда больных обнаружить наличие отдаленных метастазов (метастаз в яичники Крукенберга), так же, как пальцевое исследование через прямую кишку (метастаз Шницлера).

Из специальных методов исследования решающее значение имеют рентгенологический и эндоскопический методы, позволяющие обнаружить наличие ракового процесса даже в ранних стадиях, определить распространенность опухоли по желудочной стенке, а при проведении гастроскопии можно получить материал для гистологического или цитологического исследования.
Рентгенологическая симптоматика: изменение рельефа слизистой оболочки и нарушение перистальтики при инфильтрации мышечной оболочки; дефект наполнения - при экзофитно растущих опухолях.

Для рака кардиального отдела симптом обтекании, симптом разбрызгивания или «симптом шприца» характерны при локализации опухоли вблизи входа в желудок. При переходе опухоли на пищевод определяется задержка густого контрастной} вещества над входом в желудок, изъеденность контуров абдаминального отдела пищевода с наличием изменений по малой кривизне в субкардинальном отделе.

Дополнительные методы исследования с пилриенографией; двойным и тройным контрастированием газового пузыря желудка позволяют определить поражение дна желудка при инфильтративной форме роста опухоли с утолщением желудочной стенки.

Более поздние стадии рака желудка инфильтрирующего типа могут приводить к сужению просвета желудка циркулярного характера, что в сочетании с отсутствием перистальтики в зоне инфильтрации с несомненностью свидетельствует о наличии ракового процесса, хотя, конечно, отсутствие перистальтики может иметь место и при туберкулезном, сифилитическом процессах, что требует дополнительного анализа дифференциально-диагностических признаков.

Использование прицельных снимков, томография на фоне ретропневмоперитонеума, рентгенохимография и применение аппаратов с электронно-оптическими приспособлениями позволяют ставить рентгенологический диагноз рака желудка в довольно раннем периоде развития процесса в 80 - 85% наблюдений.

Важно, чтобы больной был своевременно направлен на рентгенологическое исследование желудка, и это исследование было обеспечено квалифицированным рентгенологом, владеющим всеми современными видами рентгенологического исследования.

При локализации рака в антральном и пилорическом отделах выявляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой, сужение выходного отдела желудка разной степени, вплоть до полного стеноза с нарушением эвакуации из желудка.

Для раков тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой, дефект наполнения по задней, передней стенке или по малой кривизне, а при инфильтративном процессе - сужение просвета. Следует проводить исследования в горизонтальном положении, чтобы более четко видеть дефекты на задней стенке желудка.
Тотальное поражение (скиррозный рак) приводит к резкому уменьшению размеров желудка, укорочению малой кривизны, а иногда к зиянию привратника.

Гастроскопию в диагностике рака желудка в настоящее время начали широко применять в связи с внедрением в практику фиброгастроскопов с волоконной оптикой, что позволило сделать это исследование простым и надежным. Для квалифицированного врача-эндоскописта не представляет труда в течение нескольких минут провести визуальное изучение состояния внутренней стенки желудка на всем протяжении от кардии до привратника, взять биопсийный материал, соскоб или смыв с подозрительного на опухолевый процесс места, зафиксировать участки слизистой оболочки с патологическим процессом на фотопленке с последующим анализом наглядной документации.

Гастроскопию проводят натощак (или голодание в течение 7 - 8 ч) под местной анестезией зева и глотки для снятия рвотного рефлекса. Положение больного на боку создает условия для достаточно спокойного исследования, при наличии жидкости в желудке в комплексе гастроскопа имеется отсос для аспирации и эвакуации жидкости. Дополнительное легкое раздувание позволяет провести обзор слизистой оболочки желудка достаточно тщательно и надежно. Для окончательного заключения о гастроскопической картине и характере патологического процесса требуется определенный опыт врача-эндоскописта. Для широкого внедрения этого прогрессивного метода исследования в лечебных учреждениях необходима организация эндоскопических отделений и кабинетов при крупных НРБ, городских больницах, в онкологических диспансерах и в областных больницах в соответствии с приказом МЗ .

Цитологическая диагностика рака желудка с обнаружением атипичных, опухолевых клеток в содержимом смыва со слизистой оболочки желудка не получила широкого распространения, и частота обнаружения раковых клеток, по данным разных авторов, составляет от 20 до 80%. Столь большой диапазон в результатах достоверности свидетельствует о необходимости совершенствования, по-видимому, прежде всего метода забора материала, с максимальным исключением переваривающего действия желудочного сока на клеточные элементы и, как следствие, изменением их внешней структуры. Кроме того, Дальнейшее совершенствование циюморфологической диагностики опухолей идет в направлении применения люминесцентной микроскопии. Однако широкое внедрение гастроскопических исследований с возможность проведения прицельной биопсии соскоба, получение смыва с поверхности опухоли пои контролем зрения позволяют достаточно надежно установить наличие злокачественного процесса, получить данные о перерождении язвы или полипа в рак или отвергнуть таковые при гистологическом исследовании кусочка.

Несмотря на весь арсенал средств для установления диагноза рака желудка, встречаются больные, у которых остается сомнение в диагнозе, и в таких случаях следует помнить щ целесообразности диагностической лапаротомии, которую нужно применять при подозрении на рак желудка. Ее следует отличать от пробной лапаротомии для определения возможности выполнения радикального вмешательства, то есть определить распространенность процесса: выход опухоли за пределы желудочной стенки, наличие отдаленных метастазов в печень или отдаленные группы лимфатических узлов, обсеменение по брюшине.

Лапароскопия в диагностике рака желудка, как, впрочем, и других опухолей желудочно-кишечного тракта находит все большее применение для определения распространенности процесса по органам брюшной полости и брюшины.

Возможность визуального осмотра поверхности печени, передней стенки желудка, париетальной и висцеральной брюшины, возможность проведения биопсии, в том числе пун-кционной, соскоб и смыв с последующим цитологическим исщ следованием должны найти более широкое применение, что позволит избежать необоснованных и ненужных пробных лапаротомии.
Для определения метастатического поражения печени применяют скеннирование и ангиографию.

Дифференциальную диагностику рака желудка проводят в основном между 3 редко встречающимися заболеваниями - туберкулез, сифилис и лимфогранулематоз. Даже гастроскопически местный патологический процесс в желудке не всегда может быть легко отдифференцирован. Основным является биопсия, а при сифилисе - в сочетании с положительной RW. Перечисленные заболевания в настоящее время встречаются редко, что усыпляет бдительность хирургов, и ошибки обычно обнаруживают при гистологическом исследовании удаленного препарата.
Экзофитно растущий рак желудка, особенно полиповидный, следует еще дифференцировать с доброкачественными опухолями желудка и безуарами.

Лечение рака желудка - хирургическое. В настоящее время применяют следующие операции: 1) субтотальную резекцию; 2) чрезбрюшинную гастрэктомию; 3) проксимальную резекцию; 4) простую резекцию; 5) комбинированные резекции и экстирпации; 6) паллиативные резекции; 7) симптоматические операции (гастроэнтероанастомоз, интубация, гастросто-мия).

Показания и противопоказания к каждой из этих операций зависят от локализации опухоли в желудке, наличия регионарных метастазов, характера роста опухоли, прорастания опухоли в соседние органы, общего состояния больного, возраста, выраженности сопутствующих заболеваний.

При локализации опухоли в антральном и пилорическом отделах большая часть желудка остается практически здоровой, что позволяет выполнить резекцию, отступив от видимой границы опухоли на 5 - 6 см по малой кривизне.

При локализации опухоли в теле желудка остается непораженной только небольшая часть желудка у привратника и у кардиального отдела. В таких случаях только полное удаление желудка позволяет рассчитывать на радикальность оперативного вмешательства.

Если опухоль локализуется в кардиальном или субкардиальном отделе, то в зависимости от размеров опухоли и распространенности выполняется резекция его проксимального отдела или полное удаление желудка.

Объем оперативного вмешательства зависит также от характера роста опухоли. При ограниченно растущих опухолях (полипоидные, блюдцеобразные), экзофитных, когда четко определяется их граница, возможна менее обширная резекция, в то время как при язвенно-инфильтративных формах с нечеткой границей опухоли раковые клетки могут быть обнаружены на расстоянии 6 - 8 см от основного очага и поэтому необходимо прибегать к более обширным резекциям. Нередко после вскрытия брюшной полости по поводу рака антрального или пилорического отдела желудка можно обнаружить, что.-опухоль инфильтрирует малую кривизну на значительном расстоянии от основной локализации. Тогда возникает необходимость выполнить тотальную гастрэктомию, хотя предполагалась субтотальная резекция.

Опухоли верхнего отдела желудка чаше, чем рак дистальной его части, имеют экзофитную форму роста, и поэтому можно было бы ограничиться резекцией проксимального отдела, но, к сожалению, опухоли в этом отделе достигают таких размеров к моменту проведения операции, что выполнить частичную резекцию не представляется возможным и возникает необходимость в гастрэктомии.

Тотальное поражение желудка опухолевым процессом и множественные локализации диктуют необходимость тотальных гастрэктомии. Наличие метастазов в регионарных лимфой узлах влияет на объем оперативных вмешательств.

Для практического руководства схема метастазирования, предложенная А. В. Мельниковым (1962), достаточно удобна, хотя и не лишена ряда недостатков. По этой схеме различают 4 коллектора лимфооттока и распространения лимфогенных метастазов в зависимости от локализации опухоли в желудке В каждом коллекторе различают 4 этапа лимфооттока.

При локализации опухоли в антральном и пилорическом отделах I этапом лимфооттока являются лимфоузлы у начального отдела правой желудочно-сальниковой артерии, II этапом - лимфоузлы, расположенные в ретропилорическом пространстве (у головки поджелудочной железы), III этапом - лимфоузлы корня брыжейки толстой и тонкой кишок, IV - лимфоузлы забрюшинного пространства. От этого же отдельно прилежащего ближе к малой кривизне, лимфоотток идет к воротам печени. I этапом являются лимфоузлы у начального отдела правой желудочной артерии, II - лимфоузлы в печеночно-двенадцатиперстной связке, III - ворота печени, IV этапом 2-го коллектора - сама печень.

Лимфоотток от малой кривизны передней и задней стенок тела желудка идет к лимфоузлам малого сальника, II этапом лимфооттока 3-го коллектора являются лимфоузлы у начального отдела левой желудочной артерии, III - лимфоузлы, у аорты и IV этапом - лимфоузлы забрюшинного пространства и в средостении.

4-й коллектор собирает лимфу от проксимального отдела желудка. I этапом являются лимфоузлы в желудочно-ободочной связке, II - расположенные в желудочно-селезеночной связке (по ходу коротких желудочных артерий), III - лимфоузлы в воротах селезенки и IV этапом А. В. Мельников считает саму селезенку. Можно допустить, что в начале заболевания метастазирование идет по регионарному типу и удаление 2 этапов лимфоузлов из первых 3 коллекторов дает возможность надеяться на радикальность оперативного вмешательства. Однако широкие анастомозы лимфатической и кровеносной систем желудка нередко приводят к тому, что метастазы наблюдаются у ворот селезенки при локализации опухоли в антральном отделе, и, наоборот, опухоль верхнего отдела метастазирует в лимфоузлы малого и большого сальника. Поэтому вопрос об объеме операции необходимо решать в каждом случае индивидуально с учетом местного распространения процесса и общего состояния больного.

Поэтому хирург должен владеть всеми видами современных радикальных операций на желудке, в том числе и методикой тотальных гастрэктомии, проксимальной резекцией, комбинированными вмешательствами, чтобы максимально использовать достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии для увеличения числа радикальных операций.

Субтотальная резекция желудка показана при раке антрального и пилорического отделов желудка. В онкологическом понимании субтотальная резекция зависит не от уровня резекции, а от характера мобилизации желудка с его связочным аппаратом, включающим лимфоузлы I и II этапов первых 3 коллекторов лимфооттока, и является достаточно травматичной. Противопоказанием к операции служит возраст старше 70 лет, резкое истощение или, наоборот, ожирение, наличие сопутствующих заболеваний: расстройство сердечной деятельности, диабет, открытые формы туберкулеза, почечная недостаточность и др. Продолжительность и объем вмешательства имеют важное значение в обострении указанных заболеваний в послеоперационном периоде, и у таких больных лучше ограничиться простой резекцией желудка, являющейся менее травматичной.

Предоперационная подготовка больных в основном должна заключаться в нормализации водно-солевого и белкового обменов, так как при наличии стеноза может быть даже механическое препятствие для питания. Показано переливание жидкостей (раствор Рингера - Локка), белковых заменителей и плазмы крови (500 - 750 мл) на протяжении 10 - 14 дней.

Основу методики субтотальной резекции желудка при раке составляет мобилизация желудка вместе с большим и малым сальником, перевязка левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревной, скальпирование малой кривизны, начиная от пищевода. Резецируется 4/5 дистального отдела желудка вместе со всем связочным аппаратом и заключенными в них лимфоузлами первых 3 коллекторов I и II метастазирования.

Остающаяся желудочная культя питается за счет коротких желудочных артерий. Желудочно-кишечный анастомоз накладывают по Финстереру, однако в последнее время всея шире применяют и прямой анастомоз желудочной культи и двенадцатиперстной кишки (Бильрот I), если опухоль небольших размеров, экзофитной формы.

Гастрэктомию при раке желудка в настоящее время применяют довольно широко, она составляет около 30 - 35% всей радикальных вмешательств на желудке. Эти операции могут выполняться чрезбрюшинно и чресплеврально.

Показания к чрезбрюшинной гастрэктомии: 1) рак тела желудка, когда верхняя граница опухоли находится на расстоянии менее 6 см от пищевода; 2) рак кардиального и субкардиального отделов без перехода на пищевод; 3) язвенно-инфильтративные формы рака антрального отдела с распространением инфильтрата по малой кривизне выше угла желудка; 4) множественные локализации опухоли в желудке. Если в желудке обнаруживается 2 - 3 узла, то это или первично-множественные опухоли, или внутриорганные метастазы, и частичное удаление желудка чревато оставлением макроскопически неопределяемого метастаза.

Противопоказания к чрезбрюшинной гастрэктомии: а) переход опухоли на пищевод, что определяется наличием дисфагии или рентгенологически; в таких случаях показан чрез-плевральный доступ; б) возраст старше 65 лет; в) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: сердечно-легочная недостаточность, диабет, распространенные формы туберкулеза и др.

Выполняют гастрэктомии через срединный верхний лапаротомный разрез с рассечением шиловидного отростка, чтобы увеличить угол оперативного действия и улучшить условия манипуляций в поддиафрагмальном пространстве при наложении пищеводно-кишечного анастомоза. Методика выполнения тотальных гастрэктомии в настоящее время хорошо разработана и опубликована во многих руководствах (И. П. Дедков, 1971).
Решающим является выполнение надежного пищеводно-кишечного соустья.

Методика двухрядного шва с последующим окутыванием пищеводно-кишечного анастомоза приводящей петлей является наиболее надежной. Брауновское соустье при этой методике пищеводно-кишечного анастомоза является обязательным. Использование сшивающих аппаратов для наложения пищеводно-кишечного анастомоза (ПКС-25, ПКС-28) значительно ускоряет выполнение операции, позволяет избежать дополнительного инфицирования операционной раны, шире ставить вопрос о применении вставок при тотальных гастрэктомиях, с включением в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки, что важно для реабилитации больного, подвергшегося сложному оперативному вмешательству.

Послеоперационная летальность при тотальных гастрэктомиях в настоящее время снижена в ведущих клиниках страны до 5 - 7%, однако отдаленные результаты остаются малоутешительными и составляют 18 - 22% к числу перенесших операцию.

Проксимальные резекции желудка через живот выполняют при небольших опухолях кардиального и субкардиального отделов желудка без перехода на пищевод. К сожалению, к моменту операции опухоль достигает значительных размеров, и потому удельный вес проксимальных резекций, выполняемых через живот, невелик.
Значительно шире прибегают к проксимальным резекциям при выполнении операции чресплевральным доступом, который показан при переходе опухоли на пищевод.

Операцию выполняют через левую плевральную полость. Последняя вскрывается по VII межреберью в положении больного на правом боку, затем рассекают диафрагму и мобилизуют нижний отдел пищевода и верхний отдел желудка с сохранением кровоснабжения дистального его отдела за счет правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерии.
Левую желудочную артерию, как и короткие артерии, пересекают, чтобы обеспечить достаточную мобильность остающейся части желудка.

Пораженный отдел желудка и нижний отрезок пищевода резецируют и накладывают анастомоз между пищеводом и оставшейся дистальной частью желудочной культи конец в конец или конец в бок двумя рядами швов в плевральной полости, выше диафрагмы. Значительная часть большого и малого сальника остается с заключенными в них лимфоузлами. Поэтому проксимальную резекцию в онкологическом плане следует считать менее радикальной, чем тотальную гастрэктомию. Но меньшая травматичность, большая простота в наложении пищеводно-желудочного анастомоза, значение остающейся культи желудка для процессов пищеварения заставляют хирургов отдавать предпочтение проксимальной резекции перед тотальной гастрэктомией при условии, что граница резекции может быть проведена на достаточном расстоянии от опухоли, а остающаяся культя позволяет без натяжения наложить анастомоз с пищеводом. Если эти 2 условия не могут быть соблюдены, следует выполнять тотальную гастрэктомию (чресплеврально) и накладывать пищеводно-кишечное соустье с окутыванием и броуновским соустьем.

При короткой брыжейке тонкого кишечника следует прибегнуть К удлинению петли путем пересечения 1 - 2 радиальных сосудов (И. П. Дедков, 1971), чтобы избежать натяжения в области пищеводно-кишечного анастомоза.

Простую резекцию желудка по поводу рака в настоящее время выполняют редко (5 - 8%), так как при ней удаляют только пораженный дистальный отдел желудка и заведомо оставляют весь связочный аппарат желудка и заключенные в нем регионарные лимфоузлы, в которых могут быть метастазы. Показанием к простым резекциям желудка служат рак антрального и пилорического отделов при наличии серьезных, сопутствующих заболеваний, возраст старше 70 лет, резкое ожирение и др., то есть тем больным, для которых выполнение субтотальной резекции является чрезвычайно рискованным и может приводить к высокой послеоперационной летальности

Комбинированные резекции и гастрэктомии выполняют при распространении опухоли на соседние органы. Тогда наряду с частичным или полным удалением желудка резецируют участок соседнего органа. В процесс могут вовлекаться поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, левый надпочечник.

Вопрос о целесообразности таких вмешательств решен положительно, но предпринимать их следует по определенным показаниям. Комбинированные резекции допустимы при ограниченно растущих (экзофитных) опухолях у физически крепких больных. При диффузных формах опухолей, когда граница между здоровым и пораженным отделами трудно определяется, проводить комбинированную резекцию нецелесообразно, так как уже в ближайшие 6 - 7 мес больные погибают от диссеминации процесса. Не следует проводить такие операции в тех хирургических отделениях, где трудно обеспечить надежное обезболивание, наблюдение за больным во время операции и в послеоперационный период, так как комбинированные резекции являются продолжительными и травматичными, и, если будет высокая послеоперационная летальность, больные будут отказываться от операций на желудке даже при небольших опухолях.

Паллиативные резекции желудка в настоящее время выполняют все чаще в связи с применением химиотерапии и улучшением техники оперативных вмешательств на желудке. Удаление первичного очага при заведомом оставлении метастазов опухоли в печени, забрюшинных лимфоузлах или в других органах позволяет предупредить дальнейшее метастазирование от первичного очага, уменьшить токсическое влияние опухоли на организм больного и тем самым повысить защитные силы его. В настоящее время появляется все больше ц больше химиотерапевтических препаратов, эффективность которых может быть выше при небольшом объеме опухоли. Паллиативные резекции особенно показаны при небольших стенозирующих опухолях, при которых ранее применялось наложение гастроэнтероанастомоза.
Следует упомянуть о симпатических операциях, к которым относятся гастроэнтероанастомозы, гастростома и интубация кардии.

Комбинированное лечение рака желудка. Неудовлетворительные результаты хирургического метода лечения явились предпосылкой к разработке комбинированного метода: резекция или экстирпация желудка в сочетании с лучевым или химиотерапевтическим воздействием на опухоль в пред- или послеоперационный период.

Для рака кардиального отдела желудка разработана методика комбинированного лечения с интенсивным предоперационным облучением. На гамма-терапевтической установке «Рокус» или «Луч» к опухоли подводят ежедневно 500 рад, за 6 дней суммарная доза составляет 3000 рад. Операцию выполняют через 24 - 48 ч после последнего сеанса облучения, чтобы ранний послеоперационный период и процессы заживления раны проходили до момента развития общих и местных реакций. Опыт показал, что условия проведения оперативного вмешательства не нарушаются и даже облегчаются при выделении опухоли от окружающих тканей, желудочно-пищеводные и пищеводно-кишечные анастомозы срастаются хорошо, резких нарушений в послеоперационном периоде в организме больного не наступает и непосредственные исходы оперативных вмешательств не ухудшаются по сравнению с чисто хирургическими операциями. Вместе с тем предоперационное облучение по интенсивной методике может увеличить процент радикальных вмешательств, а число больных, переживающих 5-летний срок наблюдения, увеличивается на 12%.

При раке антрального и пилорического отделов желудка попытка применения комбинированного метода лечения заключается в проведении предоперационного половинного курса химиотерапии 5-фторурацилом (по 0,5 г в течение 6 дней) с последующим проведением операции через 24 - 48 ч. На 7 - 8-й день после операции - вторую половину курса химиотерапии, суммарно до 6 - 7 г.

Химиотерапию проводят на фоне стимулирующей терапии для повышения иммунологической реактивности организма путем введения пропермила или зимозана. Анализ результатов такого лечения (В. А. Черный, 1979) показал, что непосредственные исходы остаются благоприятными (послеоперационная летальность 4,6%). Проведение повторных курсов химией терапии на фоне стимулирующей терапии улучшает отдаленные результаты при 3 - 4-летнем сроке наблюдения.

Паллиативное лечение неоперабельных форм рака желудка в настоящее время осуществляют в основном применением противоопухолевых препаратов, из которых наиболее эффективны 5-фторурацил и фторафур. Основным показанием к применению химиотерапии является рецидив опухоли. Повторные-оперативные вмешательства допустимы лишь при уверенности, что метастатические узлы являются единичными, или при ограниченных поражениях культи, что бывает крайне редко. Применение же химиотерапии в дозах 5 - 8 г у ряда больных может оказаться эффективным. Описаны случаи восстановления проходимости при рецидиве опухоли в области анастомоза.
При наличии метастазов в печень рекомендуют назначать 5-фторурацил per os (по 0,5 ежедневно на 30 - 50 мл 5% глюкозы) на протяжении 12 - 15 дней, а затем по 1 мл в неделю.