Рак ободочной кишки

Определение "Рак ободочной кишки" в ЭБНБ

Рак ободочной кишки занимает 3-е место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта после рака желудка и прямой кишки. Отмечается рост заболеваемости раком ободочной кишки во многих странах, особенно это имеет место в США, где рак ободочной кишки занимает у мужчин 2-е место после рака легкого.

В этиологии рака ободочной кишки играет роль наличие спастических колитов с нерегулярным опорожнением толстой кишки, нерегулярное питание, избыток жира в пище. Часто основой для возникновения рака толстой кишки является полипоз.

Аденоматозные полипы ободочной кишки относятся к предраковым состояниям и у 50% больных являются источником возникновения рака этого органа. Полипы ободочной кишки часто бывают множественными. Этим следует объяснить двойную и множественную локализацию рака ободочной кишки, когда на слизистой оболочке одновременно обнаруживается несколько раковых опухолей.

Локализация рака в ободочной кишке может быть в любом участке, однако чаще всего опухоль поражает слепую и сигмовидную кишки (более 50%), в то время как на восходящую, правый (печеночный) изгиб, поперечную, левый (селезеночный) изгиб и нисходящую - менее половины больных.

Макроскопически рак ободочной кишки может иметь 2 формы роста; экзофитную и эндофитную. При экзофитном росте опухоль выступает в просвет кишки в виде бугристого образования на широком основании с довольно четкими контурами. Поверхность опухоли распадающаяся, с грязным налетом, легко кровоточит. У других больных опухоль имеет вид большого полипа на широкой ножке с изъязвлением на верхушке или выступает в просвет в виде ворсинчато-папиллярных структур, но последняя форма бывает реже.
При эндофитной форме опухоль циркулярно поражает стенку кишки, резко сужая ее просвет, и имеет вид язвы со стороны слизистой оболочки, все слои стенки кишки на этом участке утолщены.

Характер роста опухоли играет важную роль в клиническом течении заболевания и ее симптоматике. При экзофитно растущих опухолях на первый план выступают явления интоксикации: общая слабость, анемия, иногда - температурная реакция. При эндофитно растущих опухолях ведущим в клинической симптоматике чаще бывает нарушение проходимости. Наблюдения показывают, что экзофитно растущие опухоли с соответствующей клинической симптоматикой более характерны для правой половины толстой кишки (слепой, восходящей, печеночного изгиба), в то время как для левой половины ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей кишки и сигмы более часты поражения эндофитно растущими опухолями с развитием острой непроходимости. Поэтому такие больные нередко поступают в экстренном порядке в обще-хирургические отделения.

По гистологической структуре различают железистый рак (аденокарциномы), солидный - с меньшим скоплением дифференцированных и большим наличием полиморфных клеток, но сохраняющих склонность к образованию железистых структур, и слизистый рак, при котором в раковых клетках и межклеточных пространствах скапливается слизь.

Клиника и симптоматика в значительной степени связаны с функциональными особенностями правой и левой половины толстой кишки и макроскопическим видом опухоли. На функцию правой половины толстой кишки (до середины поперечной ободочной) возлагается всасывание жидкости, а опухоли эти отделов имеют экзофитное строение. Для них характерен распад, поэтому симптомы интоксикации и анемизации, повышения температуры выступают на первый план.

В левой половине толстой кишки происходит скопление твердых каловых масс, а рак растет эндофитно и быстро приводит к сужению просвета и нарушению проходимости. Характерным симптомом является развитие непроходимости, вначале частичной, а затем и полной.

Проявлению первых симптомов предшествует довольно длительный период бессимптомного течения заболевания, что, приводит к тому, что многие больные обращаются к врачу тогда, когда уже сами прощупывают опухоль в животе. Все разнообразие жалоб и симптомов при раке толстой кишки может быть сведено в несколько групп: а) боль в животе без выраженных явлений кишечной непроходимости или с нарушением кишечной проходимости разной степени; б) явления кишечного дискомфорта с наличием отрыжки или тошноты после приема пищи; в) нарушение общего состояния, общая: слабость, недомогание, выраженная анемия, повышение температуры.
Поэтому всякого рода невыясненные анемии с явлениями интоксикации, особенно у лихорадящих больных преклонного возраста, требуют провести обследование толстого кишечники

Обязательным методом исследования при опухолях толстой кишки остается рентгенологический, проведение ирригоскопии, а для изучения рельефа слизистой оболочки и выявления небольших опухолей необходимо двойное контрастирование.

В последнее время усиленно развивается методика эндоскопического исследования толстой кишки с использованием гибких колоноскопов с волоконной оптикой, позволяющих провести визуальное исследование слизистой оболочки ободочной кишки от анального отверстия до баугиниевой заслонки и биопсию опухоли или сделать прицельно смыв с опухоли для цитологического исследования.
Диагноз рака ободочной кишки основывается на данных анамнеза, пальпации живота, рентгенологических и лабораторных данных и, желательно, эндоскопического исследования.
Учитывая возможность двойной локализации рака толстой кишки и нередкого сочетания рака с полипозом, очень важно иметь четкое представление о состоянии слизистой оболочки?

толстой кишки на всем протяжении, чтобы объем оперативного вмешательства был адекватным распространенности процесса. С этой же целью следует уже до операции стремиться определить распространение процесса за пределы стенки кишки, особенно при больших опухолях правой половины толстой кишки, ибо вовлечение в процесс мочеточника, двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря следует учитывать; и поэтому урологическое обследование с проведением хромо-цистоскопии и внутривенной пиелографии для определения проходимости мочеточников при раке слепой, восходящей кишки и сигмы, особенно при опухолях больших размеров, должно входить в комплекс методов исследования, проводимых до операции.

Лечение рака ободочной кишки - хирургическое. Типичным оперативным вмешательством при раке слепой, восходящей и печеночного изгиба является правосторонняя гемиколэктомия, левосторонняя гемиколэктомия - при раке селезеночного угла, нисходящей кишки; резекция поперечной ободочной и сигмовидной кишок - при поражении последних.
При проведении радикальной операции важно соблюсти 2 условия: убрать пораженный отдел кишки вместе с регионарными лимфоузлами и наложить анастомоз без натяжения.
При правосторонней локализации процесса метастазами поражаются лимфоузлы илеоцекального угла; при раке сигмовидной кишки - корень ее брыжейки.

Предоперационная подготовка больных раком толстого кишечника имеет важное значение и ее следует проводить с учетом локализации опухоли, степени ее распространения, клинического течения заболевания и общего состояния больного. Нередко у больных имеет место нарушение белкового и водно-электролитного баланса, анемия, поэтому в период предоперационной подготовки необходимы переливания крови, плазмы, белковых заменителей (по 500 - 700 мл) ежедневно на протяжении 10 - 12 дней.
Больному назначают высококалорийную диету, богатую белками и витаминами. Для очистки кишечника назначают масляные слабительные средства с момента поступления больного в онкологический стационар.

Критерием оценки эффективности предоперационной подготовки является улучшение общего состояния больного и прибавка в массе, повышение гемоглобина крови, улучшение лабораторных данных по содержанию электролитов и белков в плазме-крови.

Непосредственная предоперационная подготовка заключается в назначении бесклетчаточной диеты на протяжения 4 - 5 дней (калорийность - 2000 - 2500 больших калорий), за 3 дня до операции - солевое слабительное средство или касторовое масло по 1 столовой ложке 3 - 4 раза в день; за сутки до операции - очистительные клизмы и 2 сифонный клизмы - накануне вечером и утром в день операции большим количеством жидкости (10 - 12 л) со слабым раствором! марганцовокислого калия.

При левосторонней локализации опухоли с наличием частичной кишечной непроходимости и каловыми завалами может возникнуть необходимость в предварительном наложении цекостомы, чтобы очистить кишечник от кала к предстоящей радикальной операции, однако опыт показывает, что лучше, идти на радикальную операцию даже при недостаточно подготовленном кишечнике, но область анастомоза выводить экстраперитонеально.

Для разгрузки области анастомоза можно прибегнуть к наложению трансверзостомы или цекостомы, так как наложение анастомоза на неподготовленном толстом кишечнике представляет и большие трудности, и определенный риск развития недостаточности швов и перитонита ввиду возможности загрязнения операционной раны.

Комбинированное лечение рака толстой кишки в настоящее время разрабатывается с использованием химиопрепара-тов в пред- или послеоперационном периоде. Наиболее целесообразным следует считать 5-фторурацил. До операции внутривенно вводят половину курсовой дозы (2,5 - 3,0) за 3 - 5 дней.
Нужную операцию выполняют через 1 - 2 дня после последнего введения. На 8 - 9-й день после операции продолжают введение химиопрепарата в том же темпе, доведя общую дозу до 5,0 - 6,0.
Повторные курсы проводят через 3 - 4 мес на протяжении 1 - 1,5 года.

Отдаленные результаты после радикальных операций на толстом кишечнике довольно благоприятные, и 60% больных переживают 5-летний срок наблюдения. Следует подчеркнуть еще раз, что наблюдение за такими больными (III клинической группы) должно быть тщательным, с проведением ирригоскопии и колоноскопии каждые 6 мес, так как возможны не только рецидивы в области анастомоза, но и возникновение опухоли в других отделах.
При этой локализации рака следует прибегать к повторным операциям при возникновении рецидивов на месте анастомоза. Результаты таких вмешательств могут быть благоприятными.