Пункция брюшной полости

Определение "Пункция брюшной полости" в ЭБНБ

Проводится для удаления чрезмерного скопления жидкости (асцит), введения кислорода при лапароскопии, создания пневмоперитонеума с диагностической целью.

Пространства, содержащего воздух, в полости брюшины нет. В норме между органами брюшной полости и на дне малого таза имеется незначительное количество серозной жидкости. Пространство между реберными дугами и краями подвздошных костей занято полыми органами. Между пупком и лонным сочленением расположены преимущественно сальник и тонкая кишка, прикрепленная к задней брюшной стенке брыжейкой. Тонкая кишка почти всегда содержит газы и жидкость. Передняя брюшная стенка в силу сократительной способности оказывает сильное давление на содержимое брюшной полости. Внутрибрюшинное давление обычно положительное, повышается еще больше при переполнении полых органов или увеличении паренхиматозных, а также при скоплении в полости брюшины жидкости. Это сопровождается нарушением крово и лимфообращения, пищеварения, мочеотделения. При выраженном асците живот напряжен и выпячен, особенно внизу. При вертикальном положении больного перкуссия живота позволяет установить сплошную тупость с верхним горизонтальным уровнем, а выше его - тимпанит. В этом положении жидкость находится непосредственно за передней брюшной стенкой. Петли тонкой кишки и большой сальник «плавают» в этой жидкости.

В случае прикосновения колющего инструмента упругие, скользкие и очень подвижные петли тонкой кишки и край сальника, ускользая, остаются неповрежденными. Однако ранение кишечной петли колющим инструментом (стилеттроакара) вполне возможно при сращении ее с париетальной брюшиной передней стенки живота. Следует помнить, что очень быстрое извлечение большого количества жидкости из брюшины может повлечь за собой резкое падение внутрибрюшного давления с дилатацией кровеносных сосудов и коллапсом.
Противопоказания: спаечная болезнь брюшной полости вследствие перенесенных в прошлом операций, острый перитонит, беременность.

Техника. Для пункции брюшной полости можно использовать длинные пункционные иглы, но чаще применяют троакары калибром 4 - 6 мм, снабженные стилетоммандреном. Наиболее удобны и безопасны специальные брюшные троакары с предохранительным щитком и боковым краном. Место прокола - подчревная область по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком или кнаружи от середины расстояния между пупком и левой передневерхней остью (линия Монро - Рихтера). Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента. Накануне с целью максимального опорожнения кишечника дают слабительное. Положение больного - сидя со спущенными ногами с опорой для рук и спины. В намеченной точке тонкой иглой производят местную анестезию всех слоев живота 0,25 % раствором новокаина. Кожный покров обрабатывают, как перед операцией. Для постепенного стягивания живота по мере эвакуации жидкости ниже и выше намеченной точки прокола накладывают длинные полотенца.

Оперирующий сидит напротив и справа от больного. После анестезии скальпелем делают надрез кожи длиной 8 - 10 мм. Затем в правую руку берут троакар с надетой па боковую канюлю резиновой трубкой. Рукоятка стилета упирается в ладонь, указательный палец лежит на канюле троакара на расстоянии от его конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки. Направление прокола строго перпендикулярно к поверхности Кожи. Резким движением троакаром прокалывают брюшную стенку. Момент попадания инструмента в брюшную полость ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого легким вращательным движением проникают троакаром на нужную глубину. Затем, фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлекают стилет. При этом жидкость из брюшной полости сильной струей изливается через резиновую трубку в подставленный заранее сосуд. Скорость удаления жидкости необходимо регулировать путем постепенного стягивания наложенных вокруг живота полотенец. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 - 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка подвигая глубже. Пели и после этого ток жидкости не возобновляется, что обычно связано с присасыванием петли кишечника или сальника к внутреннему отверстию троакара, нужно ввести через его наружное отверстие пуговчатый зонд или резиновый катетер. Использовать для этой цели стилет троакара нельзя из за реальной опасности ранения присосавшегося органа.

Пели процедура проходит гладко и состояние больного остается стабильным, то за один раз можно вывести от 7 до 12 л жидкости. При появлении тахикардии и артериальной гипотензии эвакуацию жидкости следует прервать. Если в течение 2 - 5 мин состояние больного улучшается, процедуру можно продлить.

В случаях коллапса процедуру немедленно прекращают. Больного при этом укладывают в горизонтальное положение без подушки. Следует применить сердечные средства и дыхательные аналептики. По окончании процедуры снимают сдавливающие живот полотенца, извлекают канюлю троакара быстрым резким движением. Рану на 1,5 - 2 млн сильно сдавливают через стерильную марлевую салфетку, затем обрабатывают йодной настойкой и прикрывают стерильной салфеткой, фиксированной клеолом или лейкопластырем.

Осложнения. Могут иметь место проколы полых и паренхиматозных органов, кровотечения из сосудов передней брюшной стенки. При первых показана немедленная лапаротомия с восстановлением целостности раненых органов. Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки обычно останавливают сжатием раневого канала пальцами. Если оно продолжается, надо обнажить кровоточащий сосуд и лигировать его.