Переливание крови и кровезаменителей внутривенное

Определение "Переливание крови и кровезаменителей внутривенное" в ЭБНБ

В экстренной хирургии переливание крови производят главным образом с заместительной целью при кровопотере различного генеза для восстановления ОЦК, количества форменных элементов и белкового состава плазмы. Наряду с этим имеют в виду стимулирующий, детоксикационный, вазопрессорный и в известной мере гемостатический эффект.
Ряд функций перелитой крови в организме больного могут успешно восполняться искусственно изготовленными препаратами - кровезаменителями.

Донорскую кровь в организм больного вводят внутривенно, виутриартериалыю, внутрикостно, внутрисердечно, подкожно, наиболее часто - внутривенно. В условиях неотложной хирургии переливание крови осуществляется до, во время и после операции.

Переливание крови производится как прямым, так и непрямым путем. Под прямой трансфузией понимается непосредственное введение реципиенту крови донора без предварительного забора ее в специальную емкость и без применения стабилизирующих веществ. Прямое переливание применяют сравнительно редко, по особым показаниям. Для этого используют аппараты Брайцева, Цапка и др.
Для непрямого переливания донорскую кровь заранее помещают в специальные емкости с добавлением веществ, стабилизирующих ее и довольно длительное время сохраняющих биологическую полноценность.

Техника внутривенной гемотрансфузии. Резиновую пробку флакона с донорской кровью протирают спиртом и прокалывают двумя специальными иглами. Одна из этих игл короткая, к ее канюле присоединяют систему трубок с фильтрами для переливания крови. Вторая игла - длинная, предназначена для введения во флакон воздуха, чтобы создать там давление, равное атмосферному. Эту иглу следует вводить во флакон таким образом, чтобы ее конец при опрокидывании флакона дном вверх был выше уровня крови. Для осуществления трансфузии из пластикатного мешочка достаточно использовать одну резиновую или пластикатную трубку с капельницей-фильтром и двумя иглами на концах. Одной иглой прокалывают короткую трубку мешка, что позволяет заполнить систему донорской кровью, изгнав из нее воздух. Второй иглой пунктируют вену больного и осуществляют переливание крови. Если необходимо перелить кровь быстро, мешочек сдавливают рукой или каким нибудь грузом.

Готовясь к переливанию крови, врач должен использовать следующий алгоритм переливания крови: обосновать и записать в истории болезни необходимость гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний к ней, проверить группу крови донора и реципиента, их резуспринадлежность, провести реакцию на индивидуальную совместимость и биологическую пробу. Это касается каждого флакона крови, используемого для переливания. В каждом флаконе по окончании переливания следует оставить 5 - 8 мл крови и хранить их в течение суток в холодильнике для проведения исследования в том случае, если возникает пострансфузионное осложнение.

С целью предупреждения тяжелых последствий, связанных С трансфузией гемолизированной и инфицированной крови, необходимо перед переливанием убедиться в годности консервированной крови. Для этого врач, переливающий кровь, должен внимательно осмотреть каждый флакон непосредственно на месте хранения, так как при переноске кровь может быть взболтана. Осматривают поверхность плазмы - она должна быть совершенно гладкой. Какие либо неровности, пленка на се поверхности могут свидетельствовать об инфицировании крови. Затем при хорошем освещении осматривают плазму. Последняя должна быть прозрачной, светло-желтого цвета, без мути и хлопьев. Если плазма мутная и с беловатым оттенком, следует, не взбалтывая флакон, нагреть ее до 38°. Нередко после этого плазма становится прозрачной. Кровь годна для трансфузии. Внешний ее вид связан с потреблением жирной пищи донором перед взятием крови. Для гемолиза характерен розовый цвет плазмы.

Переливание крови тщательно описывают в истории болезни и журнале учета, указав дату и точное время трансфузии, метод введения и количество перелитой крови, срок ее консервирования, номер флакона, группу крови донора и реципиента, результаты пробы на индивидуальную и резусную совместимость, биологической пробы. В истории болезни, кроме того, фиксируют: частоту пульса, АД, общее состояние, анализы крови и мочи до переливания и на следующий день, температуру тела.

Количество переливаемой донорской крови определяется индивидуально и колеблется в широких пределах - от 250 до 2500 мл. Больше этого количества однократно переливать не следует. Если переливается значительное (более 500 мл) количество цитратной крови, необходимо для предупреждения отрицательного действия цитрата после каждых 500 мл консервированной крови внутривенно вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При трансфузии сорбентной крови в этом нет необходимости.

Осложнения гемотрансфузионные протекают тяжело и представляют опасность для жизни больного. Основные причины их: 1) несовместимость крови донора и реципиента; 2) недоброкачественность перелитой крови; 3) погрешности в технике переливания крови (воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение сердца); 4) недоучет индивидуальных особенностей реципиента (сенсибилизации, повышенной реактивности, противопоказаний к трансфузии); 5) перенос возбудителей инфекционных заболеваний перелитой кровью.
Практически подавляющее большинство посттрансфузионных осложнений связано с переливанием крови, не совместимой по групповым факторам ЛВО и резусфактору.

В связи с этим непосредственно перед началом гемотрансфузии нужно провести пробу на совместимость по резусфактору в сывороточной среде. Указанную пробу осуществляют на чашке Петри при температуре 46 - 48° в течение 10 мин. Па чашке записывают фамилию, инициалы и группу крови больного, фамилию, инициалы и группу крови донора и номер флакона с консервированной кровью. На центр чашки Петри наносят 2 - 3 капли сыворотки крови больного, к ним добавляют 1 малую каплю крови донора в соотношении 1 : 10. Кровь перемешивают стеклянной палочкой. Чашку помещают в водяную баню При температуре 46 - 48° на 10 мин. Если сыворотка больного вызвала агглютинацию эритроцитов донора, то эта кровь несовместима с кровью больного и не должна переливаться. Если же смесь остается гемогенно окрашенной без признаков агглютинации, то кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус фактора.

Непременный закон гемотрансфузии - проведение биологической пробы перед ее началом, это почти всегда позволяет избежать тяжелых осложнений. Пробу осуществляют следующим образом: струйно переливают в вену 10 мл консервированной крови, прекратив дальнейшее ее введение, оценивают состояние больного в течение 3 мин. Если в это время отсутствуют тахикардия, одышка, затрудненное дыхание, боли в пояснице, гиперемия лица, вводят еще 10 мл крови и вновь 3 мин наблюдают за состоянием больного. Указанную процедуру проводят трижды. Только отсутствие реакции у больного после этой проверки даст право продолжить гемотрансфузию. Если кровь переливают больному с утраченным сознанием (наркоз, черепно мозговая травма), описывать результаты биологической пробы можно по параметрам пульса, АД, окраске кожных покровов.

Гемотрансфузнонные осложнения, связанные с переливанием несовместимой крови, по клиническим проявлениям принято подразделять на четыре основных периода: гемотрансфузионный шок, олигоапурия, восстановление диуреза, выздоровление.

Гемотрансфузионный шок наступает во время переливания или после него и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. При выраженных шоковых явлениях может наступить смерть. Шок проявляется вначале беспокойством, возбуждением, болями в пояснице и области сердца, лихорадкой. Затем наступают общая слабость, адинамия, пассивность, апатия, бледность, артериальная гипотензия, тахикардия, тахипноэ. Этим явлениям сопутствуют гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, т. е. отчетливые признаки внутрисосудистого гемолиза. Вскоре присоединяется острое нарушение функционального состояния почек. По уровню максимального АД различают 3 степени шока: 1я ст. - давление до 90 мм рт. ст., 2я ст. - 80 - 70 мм рт. ст., 3я ст. - ниже 70 мм рт. ст.

Период олигоанурии выявляется в течение 1 - 2 сут после трансфузии. Диурез уменьшается вплоть до анурии, нарастают азотемия, водно-электролитные нарушения. Клинически это проявляется адинамией, сопливостью, сопором, головной болью, анорексией, тошнотой, рвотой, одышкой, осиплостью голоса, артериальной гипертензией. В тяжелых случаях этот период продолжается 8 - 13 и более дней и завершается смертью больных при явлениях уремии. В благоприятных случаях функциональное состояние почек постепенно восстанавливается. Период восстановления диуреза начинается при благоприятном течении с 9 - 25го дня заболевания и продолжается 10 - 16 и более дней. Наряду с увеличением диуреза уменьшаются все клинические признаки уремической интоксикации, понижается азотемия, проходят водно-электролитные нарушения. Общее состояние больных заметно улучшается, и наступает период выздоровления, который длится иногда 3 - 8 мес.

Лечение. Гемотрансфузионные осложнения требуют неотложной лечебной помощи. Начинать ее следует с переливания одногруппной крови, свежезаготовленной плазмы, реополиглюкина, щелочных растворов, сорбитола, маннитола, антигистаминных и спазмолитических препаратов, кортикостероидов.

При гемотрансфузионном шоке лечебные средства применяют в следующей последовательности: 1) вводят сердечно сосудистые, спазмолитические и антигистаминные средства (коргликон - 1 мл (0,06%) с 20 мл 40% раствора глюкозы, кордиамин - 2 мл, дипрозин - 50 мг, пинольфен - до 50 мг, промедол - 40 мг), кортикостероиды (в вену 50 - 150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона), лазикс, фуросемид (повторно через 2 ч по 40 мг 2 - 3 раза); 2) переливают реополиглюкин (400800 мл), одногруппную кровь или свежезаготовленную плазму (250500 мл), щелочные растворы (250 мл 5 % раствора бикарбоната натрия или 10 % лактата натрия) и 15 % раствор маннитола или сорбитола (200 400 мл).
Если реципиенту перелито более 350 мл несовместимой крови, к проводимой терапии целесообразно добавить обменные переливания крови для ускорения выведения из сосудистого русла продуктов гемолиза.
Описанный комплекс, начатый своевременно, чаще всего дает хороший клинический эффект. Удается не только купировать явления шока, по и предупредить острую почечную недостаточность (ОПН).
Лечить ОПН следует в нефрологнческих стационарах, оснащенных аппаратами «искусственная почка». Начинать лечение необходимо не позднее 2 - 3го дня от начала осложнения.

Примерно у половины больных удается достичь положительного эффекта с помощью комплекса терапевтических мероприятии. При отсутствии эффекта прибегают к экстракорпоральному очищению крови - гемодиализу.

При посттрансфузионной ОПН комплекс терапевтических мероприятий включает следующее: 1) в период олигоанурии больному ограничивают введение жидкости, регулируя ее количество различными путями в зависимости от потерь организмом; 2) при анурии вводят не более 500 - 600 мл жидкости; 3) диета бессолевая; белок - 20 - 30 г, жиры - 15 - 30 г, углеводы - 250 - 300 г; общий калораж - до 1500 ккал; в период олигоанурии запрещаются фрукты, овощи и другие продукты, содержащие много калия и натрия; 4) рвоту купируют внутривенным введением гипертонических растворов глюкозы (10, 20, 40 % - до 600 мл) в крупные сосуды; инсулин вводят из расчета 20 - 24 ЕД на 100 мл глюкозы; 5) для снижения белкового катаболизма применяют анаболические стероиды (неробол - 25 - 30 мг, тестостероппропионат - до 150 мг) в течение 5 - 14 дн; 6) используют витаминотерапию (аскорбиновую кислоту - 0,3 г, витамин Р - 0,06 г, рибофлавин - 0.005 г, никотиновую кислоту - 0,05 г, витамины группы В); 7) выполняют повторные обильные промывания желудка и кишечника.

В период восстановления диуреза постепенно увеличивают количество вводимой жидкости, при нормализации уровня мочевины крови - количество белковой пищи. Продолжают постоянный контроль за всеми константами гомеостаза, так как здесь нередко отмечаются гипокалисмия, метаболический алкалоз и другие нарушения.
В период выздоровления пациенты должны не менее 5 - 8 мес находиться на диспансерном наблюдении. Вопросы трудовой экспертизы решаются строго индивидуально.

Переливание кровезаменителей

В экстренной хирургии наиболее широко применяют препараты противошоковой (гемодинамической) группы, прежде всего созданные на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, полифер). Используют также желатиноль и оксиэтилкрахмал.

Полиглюкином можно успешно заместить до 2 л потерянной крови. При массивной кровопотере, сопровождающейся резким уменьшением количества эритроцитов с развитием тканевой гипоксии, рекомендуется сочетать гемотрансфузин с вливанием полиглюкнна в количественном соотношении 1 : 1 или 1 : 2. Еще более ценен при кровопотерях полифер. Входящее в его состав железо участвует в синтезе гемоглобина и стимулирует тем самым процесс эритропоэза.

Реополиглюкин помимо способности к нормализации объема циркулирующей крови улучшает также се реологические свойства - уменьшает вязкость, снижает агрегацию эритроцитов И нормализует капиллярное кровообращение. Более быстрое по сравнению с другими препаратами выведение реополиглюкина из организма обусловливает целесообразность его повторных вливаний при поздних стадиях шока, ожогах, панкреатите, т. е. в ситуациях, когда к чисто гемодинамическим воздействиям препарата присоединяется и детоксикационное. При пониженной функции почек вводят реополиглюкин с 5 % раствором глюкозы.
Желатиноль (10 % раствор частично гидролизованной желатины) показан при меньших кровопотерях для заполнения аппарата искусственного кровообращения.
Оксиэтилкрахмал в нашей стране не нашел широкого применения.

В группу детоксикационных препаратов входят гемодез и полидез. Гемодез - это б % раствор поливинилпирролидона с добавлением для изотоничности ряда солей. Полидез - 3 % раствор поливинилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Детоксикационный эффект обоих препаратов высок при различных токсических состояниях, включая перитонит.

В группу препаратов для парентерального питания входят гидролизаты белков (гндролизнн, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид, амикин) и смесь синтетических аминокислот (полиамин). Указанные препараты широко применяют при тяжелых ожогах, различных деструктивных процессах органов брюшной полости, когда энтеральное питание противопоказано или неэффективно.

Азотистые препараты вводят внутривенно до 1500 мл/сут. Для обеспечения полноты парентерального питания их следует сочетать с энергетическими веществами (глюкозой, фруктозой, ксилитом, сорбитом, жировыми эмульсиями) и солевыми растворами.

К регуляторам водно солевого и кислотно щелочного состояния относят 0,9 % раствор хлорида натрия, хлосоль, ацесоль, днеоль, трисоль, квартасоль, лактасоль. Оптимальный суточный объем этих препаратов, вводимых в вену, - 11,5 л. К этой же группе можно отнести осмодиуретики: 15 - 20 % растворы многоатомных спиртов - маннит и сорбит.

Кровезаменители, отнесенные к переносчикам кислорода, синтезируются на основе гемоглобина, эмульсин фторуглеродов и хелатных соединений. Ленинградским институтом гематологии и переливания крови создан препарат эригел, содержащий гемоглобин. Широкого клинического применения эригел и подобные ему препараты пока не получили. 13 этом плане проводятся обнадеживающие эксперименты и исследования. Последнее в полной мере касается комплексных полифункциональных кровезаменителей.