Черепно-мозговая травма

Определение "Черепно-мозговая травма" в ЭБНБ

Повреждения черепа и головного мозга составляют 30 - 50 % всех травм. У 20 % пострадавших встречается тяжелая, у 30 % - средней тяжести и у 50 % - легкая черепно-мозговая травма. Более чем в 30 % случаев черепно-мозговая травма сочетается с алкогольным опьянением (В. В. Лебедев, Д. Я. Горенштейн, 1977).
До настоящего времени остается высокой не только смертность в ближайшее после травмы время (до 60 - 70 % при тяжелой травме), но и инвалидность в отдаленном периоде.
Патогенез. В результате черепно-мозговой травмы в головном мозге развиваются многоликие патологические изменения. Патогенетические механизмы их сложны.

Данные о патогенезе черепно-мозговой травмы накапливались по мере научного и практического ее изучения. Предлагались различные теории механизма и причин развития сложных нарушений мозговых структур. Среди них можно указать на гидродинамическую (ликворного толчка) и вазомоторную (расстройства кровообращения) теории. Затем в патогенезе травмы основное значение придавали гипоксическим нарушениям, отеку и набуханию мозга. 'В 20е годы получила распространение нервно-рефлекторная теория. Следует отметить, что эти теории не исключают, а лишь дополняют и уточняют друг друга, отражая многообразие причин и механизмов мозговых нарушений.

Обобщение научных и практических данных позволило выявить ряд закономерностей развития патологического процесса при черепно-мозговой травме. 1. Сочетание обратимых (функциональных) и необратимых (морфологических) изменений в мозге. Функциональные изменения - это запредельное торможение нервных клеток, после исчезновения которого функция их может полностью восстановиться. Морфологические изменения представлены участками разрушения ткани, «кладбищем» нервных клеток. Вокруг и по периферии очагов морфологических изменений (ушиба мозга) располагается, как правило, зона функциональных нарушений. 2. При черепно-мозговой травме не только поражается головной мозг, но и развиваются сложные нейродистрофические процессы во многих внутренних органах, т. е. это «травматическая болезнь» всего организма. Исход травмы могут определить изменения как в мозге, так и в других органах, например двусторонняя, очень стойко и тяжело протекающая пневмония.

Классификация черепно-мозговых травм необходима для оценки изменений в мозге, рекомендаций в определении диагноза, а также для единой диагностической и лечебной тактики в ближайшем и отдаленном периоде. Выделяют открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. К открытым относят травмы, при которых повреждения мягких тканей проникают глубже апоневроза, а также переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением и ликвореей из носа или ушей. Встречаются огнестрельные и неогнестрельные открытые травмы. Открытые повреждения подразделяют на: а) ранения мягких тканей (апоневроза, надкостницы, мышцы); б) непроникающие ранения, когда твердая мозговая оболочка цела; в) проникающие ранения, когда твердая мозговая оболочка повреждена. К закрытым относят те травмы, при которых отсутствуют повреждения мягких тканей или ссадины кожи не проникают глубже апоневроза.
В настоящее время общепринята следующая классификация закрытых черепно-мозговых травм.

К сотрясению головного мозга относят наиболее легкую форму, при которой возникают или преобладают функциональные изменения и все развивающиеся нарушения функции мозга обратимы. При ушибе мозга возникают морфологические изменения в виде контузионных очагов, представляющих собой участки разрушения мозга с геморрагическим пропитыванием и гибелью нервных клеток. Эти очаги могут быть одиночными и множественными, располагаться в коре, белом веществе, подкорковых образованиях, стволе мозга и мозжечке.
Наряду с морфологическими изменениями и вокруг них при ушибах возникают и обратимые (функциональные) нарушения.

Отмечают следующие преимущественные локализации ушибов: а) конвекситальные; б) базальных отделов полушарий мозга; в) диэнцефальные; г) ствола; д) мозжечка. Ушибы могут быть одиночными и множественными, локализоваться в месте приложения травмирующей силы - по типу удара - и на противоположной стороне - по типу противоудара.

Клинически сотрясение проявляется кратковременной потерей сознания (обычно несколько минут) с последующими анте или ретроградной амнезией, головной болью, рвотой (чаще одно или двукратной), вегетативными и вестибулярными нарушениями (головокружением, бледностью или гиперемией лица, потливостью, тахи или брадикардией). Неврологический статус - без очаговых и менингеальных симптомов. В течение нескольких дней могут отмечаться общемозговые нарушения (головная боль, общая слабость, разбитость, раздражительность).

В клинической картине ушибов мозга характерны выраженные общемозговыс симптомы (нарушение сознания, сильная и продолжительная головная боль, многократная рвота), которые длятся более недели. Отмечаются также менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптом Керинга), гипертермическая реакция. Важным признаком ушибов, в отличие от сотрясения, являются очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей и черепно-мозговых нервов).

При черепно-мозговой травме возможно несоответствие между тяжестью поражения мозга и неврологическими нарушениями. Поэтому отличить ушиб мозга от сотрясения не всегда легко и просто. И при сотрясении возможны небольшие, компенсированные морфологические изменения, в результате которых в случае неправильного лечения могут возникать тяжелые осложнения. В связи с этим сотрясение мозга, несмотря на то что это наиболее легкая форма, требует серьезного отношения.

Если на краниограммах выявляется травматическое повреждение костей черепа, а при спинномозговой пункции - кровянистый ликвор, то даже при незначительно выраженных клинических проявлениях диагностируют ушиб мозга.

Вначале, при поступлении больного, диагноз ушиба мозга является общим и предварительным. В последующем, после полного клинического обследования, уточняют и отражают в диагнозе локализацию и степень тяжести ушиба.

Выделяют 3 степени тяжести ушиба мозга: а) легкую, для которой характерны слабовыраженные общемозговые и очаговые симптомы; состояние в первые 3 дн удовлетворительное; б) средней тяжести, при которой общемозговые нарушения более тяжелые и продолжительные, выражены очаговые нарушения; общее состояние в первые 3 дн средней тяжести; в) тяжелую, отличающуюся длительной утратой сознания (несколько суток и более). Кроме грубых парезов конечностей отмечаются диэнцефальные или стволовые нарушения.

Сдавление мозга. Причинами сдавления мозга при травме бывают внутричерепные гематомы, вдавленные переломы черепа и отек мозга. При современной травме сдавление мозга возникает часто совместно с его ушибом.
Среди гематом выделяют эпидуральные, когда кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой, субдуральные (под твердой мозговой оболочкой), внутримозговые и внутрижелудочковые.

Клиника и диагноз. Клинические проявления черепно-мозговой травмы в первые минуты и часы обусловлены выраженностью первичных и вторичных (обратимых и необратимых) изменений в головном мозге. Первичные изменения возникают от непосредственного воздействия травмирующего агента (запредельное торможение клеток, участки ушиба-размозжения мозга), вторичные - чаще всего в результате гипоксии мозга, причинами которой могут быть нарушения кровообращении мозга, дыхания, а также сдавление мозга и его дислокация при внутричерепных гематомах.

В этот период важно определить степень тяжести повреждения мозга, локализацию преобладающего его поражения, причины нарушения мозговых функций. Основное внимание, особенно при тяжелой черепно-мозговой травме, обращают на функцию дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также на изменение сознания и неврологические нарушения. Производят тщательный осмотр места приложения травмы и хирургическое обследование всего туловища и конечностей для установления или исключения сочетанных повреждений.

Функцию дыхания оценивают по изменению его частоты, глубины и ритма. Нарушения дыхания у больных с черепно-мозговой травмой по вызывающим их причинам подразделяют на центральные и периферические. Центральные нарушения возникают в результате повреждения дыхательного центра (первичной травмы ствола или грубо выраженного дислокационного синдрома). Клинически они проявляются патологическими ритмами дыхания, его урежением или учащением. Периферический тип поражения дыхания обусловлен нарушением проходимости дыхательных путей (носоглотки, трахеи, бронхов). В результате отсутствия кашлевого и глотательного рефлексов на фоне грубого нарушения сознания создаются условия для попадания в верхние дыхательные пути и скопления в них слизи, рвотных масс, крови. Вследствие этого затрудняется прохождение воздуха через них. Нередко выраженные нарушения дыхания вызывает только западение языка. Дыхание у больных обычно шумное с участием вспомогательных Мышц. В трахее скапливается большое количество слизи от усиления ее секреции. Над трахеей и легкими выслушивается множество разнокалиберных хрипоз.

Сердечно-сосудистая деятельность в острый период характеризуется обычно частым, слабым пульсом. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, нередко с цианотичным оттенком, холодные. Урежение пульса (брадикардия - 50 - 60 уд/мин) может указывать на повышение внутричерепного давления И сдавление мозга. Частота пульса неустойчива и изменчива, поэтому значение ее при одноразовом определении небольшое. Лишь крайние изменения частоты и наполнение пульса прогностически неблагоприятны и могут указывать на декомпенсацию состояния больного.

АД в зависимости от тяжести и локализации мозговых повреждений понижено или повышено. Высокое давление (более 180 мм рт. ст.) может наблюдаться при расстройстве дыхания, повышении внутричерепного давления, повреждении диэнцефальной области мозга. Низкое АД значительно уменьшает кровоснабжение головного мозга и крайне неблагоприятно для больного.

Сразу же после поступления больного, а если имеются витальные нарушения, то после их ликвидации, уточняют время, обстоятельства травмы и приступают к хирургическому и неврологическому обследованию. При нарушении сознания данные об обстоятельствах и характере травмы могут быть получены при расспросе очевидцев, родственников или сопровождающих лиц. Важно при этом выяснить, нарушилось сознание и другие функции сразу после травмы или через какое-то время. Необходимо получить и сведения о сопутствующих заболеваниях, так как они могут существенно влиять на дальнейшее обследование и лечение.

При первичном осмотре обследуют голову, туловище и конечности с целью выявления повреждений мягких тканей (ссадин, кровоподтеков, ран), под которыми могут находиться переломы костей мозгового и лицевого черепа, конечностей, позвоночника, повреждения органов грудной и брюшной полостей. Осматривают, нет ли кровотечения из ушей и носа, определяют наполнение мочевого пузыря. Важно отметить спонтанную активность пострадавшего, объем активных движений в конечностях.

Осмотр больных с черепно-мозговой травмой, у которых нарушено сознание, нередко затруднен. Они стонут, держатся руками за голову, возбуждены, неадекватны, негативны, сопротивляются обследованию. Когда сознание полностью утрачено, оценка травматических изменений осложняется тем, что больные не реагируют на боль при пальпации и пассивных движениях конечностями. При сохраненном сознании из-за сильной головной боли, головокружения, тошноты, рвоты больные стараются лежать неподвижно, отвернувшись от яркого света, избегают всякой активности, нехотя и односложно отвечают на вопросы.

Внешний вид больного влияет на оценку тяжести его состояния, чаще в сторону утяжеления. Окровавленные и обезображенные кровоподтеками и подкожными гематомами лицо и голова с признаками кровотечения из ран, а также, из носа и ушей, бледно-цианотичная окраска кожи всегда наводят на мысль о тяжелой травме. Оценка состояния больного и возможность выявления всех повреждений затрудняются при сопутствующем алкогольном опьянении, после введения седативных и обезболивающих средств.

Внимательный осмотр позволяет получить важные данные о степени тяжести черепно-мозговой травмы. Так, кровоподтеки вокруг орбит и в области сосцевидных отростков свидетельствуют о переломе основания черепа, а ликворея из носа и ушей - абсолютный его признак. Истечение мозгового детрита из места повреждения мягких тканей головы, слуховых проходов, носа, ротовой полости указывает на проникающий характер травмы и тяжелый ушиб вещества мозга.

Важнейшее значение в неврологическом обследовании имеет установление глубины нарушения сознания и его динамики. Первичная потеря сознания сразу после травмы обычно достигает глубокой степени, но не отражает тяжести травмы. Последняя оценивается по продолжительности бессознательного состояния, к которому относят отсутствие реакции на болевые раздражения зрачков на свет, спонтанной активности.

Если сознание, восстановившееся после первичной потери, вновь изменяется или нарушения сознания развиваются спустя какое то время после травмы («светлый промежуток»), то может возникать предположение о развитии синдрома сдавления головного мозга. Поэтому динамика изменения сознания всегда учитывается не только при оценке состояния больного, но и при выборе дальнейшей диагностической и лечебной тактики. Если у больного сознание проясняется или остается сохранным, то он не вызывает опасений. И наоборот, прогрессирующая заторможенность или длительное бессознательное состояние свидетельствует об ухудшении состояния больного и неясности прогноза.
Выделяют следующие состояния сознания: кома (запредельная, глубокая, умеренная), сопор, сомноленция (оглушение глубокое и умеренное).
Кома - сознание отсутствует, нет реакции ни на какие раздражения, мышечный тонус низкий. Больной обездвижен, не глотает.

Сопор - появляется спонтанная активность. На манипуляции и болевые раздражения больной реагирует защитными движениями, гримасой недовольства на лице, стоном. Словесный контакт невозможен. Замедлена первая (корковая) фаза глотания, вторая (автоматическая) сохранена.
Сомнолепция - контакт с больным возможен, но затруднен из за сонливости. Больной вял, безучастен, на вопросы отвечает тихо, односложно и при настойчивых обращениях.

Из других симптомов острого периода черепно-мозговой травмы выявляют головную боль, тошноту и рвоту. Эти симптомы всегда отмечаются сразу по возвращении больных в сознание после травмы и отражают признаки раздражения оболочек и стволовых отделов мозга. Но они могут возникать или усиливаться спустя определенное время после травмы. В этот период они являются признаками повышения внутричерепного давления в результате образования гематом или нарастания отека мозга.

Головная боль, возникающая после травмы, отличается от боли, которая может появляться или усиливаться спустя некоторое время. Гипертензионная головная боль очень сильная, приступообразная, распирающая, плохо поддастся действию обезболивающих препаратов. На высоте головной боли возникают тошнота и рвота.

Определить локализацию повреждения помогают очаговые неврологические нарушения. В первое время они затушевываются общемозговыми, но по мере уменьшения последних проявляются более четко симптомами выпадения и раздражения мозга. Подробное неврологическое обследование у больных с черепно-мозговой травмой затруднено и в первые часы не может быть полным из за невозможности словесного контакта с ними, отека и деформации лица, сопутствующих повреждений конечностей. Так, при нарушении сознания и кровоподтеках на лице невозможно выявить поражение ряда черепно-мозговых нервов. Ограничение объема движений в конечностях может быть вызвано их парезом или переломом костей. Разницу в силе в правых и левых конечностях можно правильно оценить только у больных с сохраненным сознанием. Кроме того, неврологические нарушения в острый период изменчивы и могут быть преходящими. Например, при внутричерепных гематомах в начальном периоде может выявляться расширение зрачка на стороне поражения. В дальнейшем, по мере нарастания сдавления, расширяются оба зрачка и определить сторону поражения уже невозможно. Поэтому неврологическое обследование больного необходимо проводить сразу после поступления и в динамике, особенно при ухудшении общего состояния.

Наиболее важным и информативным в остром периоде травмы является поражение глазодвигательного и лицевого нервов. Расширение зрачка с ослабленной реакцией его па свет чаще наблюдается на стороне гематомы, парез лицевого нерва по центральному тину (сглажена носогубная складка) - на стороне, противоположной гематоме.

Парезы конечностей при тяжелой травме выявляются по ротации стопы кнаружи и меньшей двигательной реакции при болевых раздражениях в конечностях. Парезы возникают на противоположной гематоме стороне. На стороне пареза снижены брюшные рефлексы и отмечаются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Россолимо и др. Выявлению стороны поражения могут способствовать очаговые судорожные припадки. Асимметрия сухожильно-надкостничных рефлексов - признак малоинформативный.

Менингеальные симптомы нередко возникают в остром периоде средне-тяжелой и тяжелой травмы и являются признаком субарахноидального кровоизлияния. В ряде случаев субарахноидальное кровоизлияние, например у стариков и детей, может не проявляться менингальными симптомами.
Сразу же после хирургического и неврологического обследования, особенно при подозрении на сдавление мозга гематомой, используют параклинические методы обследования: краниографию, эхоэнцефалографию.

Краниографию производят в стационара во всех случаях черепно-мозговой травмы сразу при поступлении. Противопоказаниями к ней могут быть: 1) выраженные нарушения витальных функций (дыхания и кровообращения), требующие срочных реанимационных мероприятий; 2) сильное кровотечение из раны, которое требует срочной хирургической остановки; 3) очень быстро нарастающее сдавление мозга внутричерепной гематомой, при котором опасно тратить время на дополнительные обследования; 4) шок.
Рентгенологическое обследование осуществляют обязательно в 2 проекциях, иногда требуются специальные укладки (тангенциальные снимки и др.).

На краниограммах выявляются трещины, оскольчатые и вдавленные переломы черепа, смещение обызвествленной шишковидной железы. Переломы основания черепа чаще диагностируются по клиническим признакам без рентгенологического подтверждения.

В остром периоде при отсутствии контакта с больным очень трудно выполнить правильные укладки и получить снимки хорошего качества. Поэтому при выявлении подозрительных на травматическое повреждение кости признаков краниографию производят повторно после улучшения состояния больного.

Эхоэнцсфалография - способ определения смещения срединных структур мозга с помощью ультразвука. Смещение Мэхо обычно четко указывает на объемный процесс мозга. Однако данные этого метода учитываются только в комплексе с клиническим обследованием. Так, смещение Мэхо выявляется при отечности и кровоподтеках мягких тканей височно-теменной области без объемного внутричерепного процесса, может отсутствовать при двусторонних внутричерепных гематомах.
Спинномозговая пункция позволяет установить субарахноидальное кровоизлияние. Она показана практически всем пострадавшим. Оптимальный срок ее выполнения - 2е - 3й сутки после травмы.

Противопоказана спинномозговая пункция при витальных нарушениях, а также при четких клинических данных внутричерепной гематомы, так как в этих случаях она может ухудшить состояние больного, способствуя развитию вклинения ствола и миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие.

Больной во время пункции находится в положении лежа на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Между остистыми отростками 111 и IV поясничных позвонков под местной анестезией иглой с мапдреном пунктируют позвоночный канал. Обязательно измеряют ликворное давление с помощью манометра, представляющего собой тонкую стеклянную трубку с делениями, длиной около 30 см и внутренним диаметром 1 мм. Последняя соединяется с иглой резиновой трубочкой с канюлей. В норме давление ликвора составляет 150 мм вод. ст.
При субарахпоидальном кровоизлиянии и повышенном давлении ликвора целесообразно выпустить последний в количестве 20 - 30 мл (в зависимости от высоты давления и самочувствия больного).

Спинномозговая пункция не дает данных о внутричерепной гематоме, а только подтверждает и исключает субарахпоидальное кровоизлияние, является единственным методом, позволяющим установить посттравматический гипотензионный синдром, когда нередко после травмы головная боль, рвота, нарушения сознания обусловлены пониженным внутричерепном давлением, используется повторно, особенно при воспалительных осложнениях (менингитах), и для введения различных лекарственных средств.

Обследуя больного с черепно-мозговой травмой, врач всегда должен проявлять гематомную настороженность, т. е. подозревать или исключать у него внутричерепные гематомы, особенно при тяжелых повреждениях.

Клинические проявления гематом обусловлены повышением внутричерепного давления, локальным воздействием гематомы на окружающие мозговые структуры и дислокацией мозга. Причем имеют значение не только и не столько вид гематом, сколько темп и массивность кровотечения, скорость образования гематомы. Наряду с выявлением клинических признаков гематомы, к которым относятся общемозговые (головная боль, рвота, нарушения сознания, брадикардия, повышение АД) и очаговые (расширение зрачка, парезы конечностей) симптомы, очень важно определить динамику этих нарушений. Поэтому в первые несколько суток устанавливают динамическое наблюдение за уровнем сознания, АД, частотой пульса, неврологическими нарушениями. Если состояние больного улучшается, выраженность имеющихся неврологических признаков уменьшается, то гематома мало вероятна. При нарастании общемозговых и очаговых признаков необходимо применение методов для окончательного подтверждения или исключения гематомы.

Существует 2 способа установления окончательного прижизненного диагноза внутричерепных гематом: 1) рентгеноконтрастные исследования (каротиднаи ангиография, пневмо и вентрикудография); 2) наложение диагностических фрезевых отверстий.
Выбор метода зависит от тяжести травмы, быстроты ухудшения состояния больного, возможностей хирургического стационара.

Из контрастных методов наиболее широко используется каротидная ангиография. Пневмо и вентрикулография обладают рядом недостатков, которые затрудняют их применение - ухудшают состояние больного, требуют многократных поворотов его для получения снимков, не дают окончательной информации о гематоме.

Диагностические фрезевые отверстия накладываются преимущественно при тяжелом с витальными нарушениями состоянии больного, быстром нарастании синдрома сдавления мозга, отсутствии условий для выполнения ангиографии.

Диагностические методы целесообразно выполнять под общим обезболиванием, особенно при тяжелом состоянии больного, возбуждении, неадекватном дыхании. Наложение фрезевых отверстий в случае гематомы является и первым этапом ее опорожнения, что также лучше делать под наркозом.

Диагностическое фрезевое отверстие накладывают на стороне предполагаемой гематомы в височнотеменной области в средней трети вертикальной линии, соединяющей сагиттальный шов с наружным слуховым проходом. Диаметр отверстия около 2 см, что позволяет ревизовать эпи и субдуральное пространство - области наиболее частой локализации гематом.

Дальнейший ход операции зависит от выявленных изменений. При плотных сгустках эпидуральной гематомы производят резекционную или костнопластическую трепанацию, полностью удаляют сгустки гематомы, обнаруживают и останавливают источник кровотечения коагуляцией, клипированием или перевязкой обычно менигеальных артерий. Напряженную, синюшную и непульеирующую твердую мозговую оболочку вскрывают. Если выявляется субдуральная гематома, ее опорожняют, в зависимости от консистенции, через одно или несколько фрезевых отверстий или посредством трепанации черепа.

При выпячивании мозгового вещества в разрез оболочки производят пункцию мозга для обнаружения внутримозговой гематомы или накладывают фрезевые отверстия с противоположной стороны. Пункция мозга специальной канюлей помогает определить ушибра-змозжение вещества мозга и решить вопрос о показаниях к его удалению.

Как при установлении диагноза, так и при опорожнении внутричерепных гематом полностью оправдала себя экстренная тактика. При коматозном состоянии больного диагностика и удаление гематомы требуют самого срочного хирургического вмешательства. Только раннее опорожнение гематомы и устранение сдавления головного мозга могут обеспечить благоприятное послеоперационное течение, быстрейшее, лучшее и полное восстановление мозговых нарушений.

В зависимости от тяжести состояния больных, выраженности синдрома сдавления мозга применяют 3 варианта экстренного обследования: а) полный, включающий: неврологическое и хирургическое обследование с оценкой дыхания и гемодинамики (возможно повторение в динамике), краниограммы в 2 проекциях, эхоэнцефалографию, пейроофтальмологическое обследование, рентгеноконтрастные методы (каротидная ангиография); б) сокращенный, который включает: оценку функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, неврологический и хирургический осмотр, краниографию, эхоэнцефалографию; в) минимальный, при котором показания к операции устанавливаются по данным: неврологического и хирургического осмотра, краниографии.

В постановке окончательного диагноза черепно-мозговой травмы используют принцип поэтажного описания повреждений. По нашему мнению, вначале целесообразно дать общую оценку степени тяжести травмы (Ф. В. Одешкевич, 1978), например средне-тяжелая черепно-мозговая травма, подострая субдуральная гематома левой теменной области, трещина затылочной кости слева, ссадины кожи и кровоподтек левой височно-затылочной области.

Лечение. В остром посттравматическом, а также в послеоперационном периоде больные нуждаются в реанимационной и интенсивной терапии. Реанимационные мероприятия преследуют цель наладить адекватную вентиляцию легких, нормализовать сердечно-сосудистую деятельность, уменьшить гниоксические изменения в мозге и его отек, устранить метаболические нарушения мозга, двигательное беспокойство, эпилептические припадки, гипертермические реакции и др. Эти мероприятия проводятся дифференцированно. Каждое из них, воздействуя на одну сторону, влияет и па ряд других. Так, устранение дыхательных нарушений, нормализует систему кровообращения, уменьшает внутричерепное давление, возможность воспалительных осложнений в легких.

При отсутствии признаков сдавления мозга проводят комплексную лекарственную терапию: дегидратационные средства - лазикс, новурит, урегит, фуросемид, концентрированные растворы глюкозы, магнезия, эуфиллни, уротропин и др., желательно под контролем внутричерепного давления (при длительном применении дегидратационных средств вводят препараты калия - оротат калия, панангин, хлористый калий); анальгетики - пирамидон, анальгин, баралгин и др.; седативные средства - препараты брома, малые транквилизаторы; прогивосудорожные и снотворные средства - люминал, седуксен, ноксирон, барбамил и др.; гемостатики (коагулянты и укрепляющие сосудистую стенку) - хлористый кальций, глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, аскорутин; противовоспалительные средства - антибиотики, сульфаниламиды; жаропонижающие и литические смеси при гипертермии - амидопирин, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.); при показаниях переливают манннтол, мочевину, назначают гормонотерапию (гидрокортизон, преднизолон), антигипоксанты, средства, улучшающие реологические свойства крови, нормализующие водно-электролитное и кислотно-щелочное состояния, сердечные.
По окончании острого периода (через 7 - 10 дн) назначают витамины B1, B2, B12, восстановительное, а через 3 нед рассасывающее лечение. Противосудорожную терапию продолжают не менее 6 - 8 мес.

Не менее важны соблюдение строгого постельного режима, уход за полостью рта и верхними дыхательными путями, профилактика гипостатических пневмоний, пролежней, массаж, пассивная и активная лечебная гимнастика, слежение за функцией мочевого пузыря и стулом.

Одной из основных сторон лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой является его правильная организация. При этом необходимо принимать за основу тактику экстренного установления диагноза, а также возможность атипичного проявления и трудно предсказуемого (прогнозируемого) течения травмы черепа и головного мозга. Все больные должны быть госпитализированы по возможности в специализированные стационары. В крупных городах - это нейрохирургические или нейротравматические отделения, в небольших - неврологические или хирургические отделения. Необходимо улучшать догоспитальную помощь. Для доставки таких больных в специализированное отделение целесообразно выделять специально оборудованные машины и подготовленный персонал скорой медицинской помощи, который может оказать помощь главным образом при дыхательных нарушениях. В крупных реанимационных отделениях, расположенных на одной базе с нейрохирургическим стационаром, желательно выделять специальные палаты для нейротравматологических больных с обученным персоналом.

Осложнения. В остром периоде черепно-мозговой травмы отмечаются следующие осложнения: 1) неинфекционные - наружные и внутричерепные кровотечения (гематомы), ликворея (наружная, скрытая), пневмоцефалия, гипотензнопный синдром; 2) инфекционные - нагноение мягких тканей головы, остеомиелиты, менингиты и менингоэнцефалнты, абсцесс мозга, гнойные свищи, пролапс мозга. Из поздних осложнений встречаются: а) по патолого-морфологическим изменениям: рубцовоспаечный процесс, кнетообразование, водянка мозга (гиперсекреторная и гипорезорбтивная); б) по клиническим проявлениям: арахноидиты (конпекситальный, оптикохназмальный, задней черепной ямки), эпилепсия, психоорганическнй синдром, астеноневротический синдром (посттравматическая энцефалопатия).

Смертность при черепно-мозговой травме высокая, а при тяжелой достигает 35 - 70 %, обусловлена: массивностью повреждений головного мозга при современной травме; поздним поступлением больных в специализированные отделения; поздней диагностикой и опорожнением внутричерепных гематом; большим количеством недиагностированных при жизни внутричерепных гематом, особенно в общехирургических стационарах.
Основными причинами летальности являются: в первую неделю после травмы - отек и дислокация головного мозга; после 7 дней - чаще всего гнойные осложнения (менингоэнцефалиты, пневмонии и др.).