Осложнения экстракорпоральной гемосорбции

Определение "Осложнения экстракорпоральной гемосорбции" в ЭБНБ

Осложнения гемосорбции, или так называемые Осложнения Экстракорпоральной Гемосорбции, это: гипотония, ознобы, фибринолитические кровотечения, тромбозы экстракорпоральной системы. Наиболее грозными осложнениями, представляющими серьезную опасность для пациента, находящегося в критическом состоянии, являются ознобы. Частота их возникновения, по данным ряда авторов, колеблется от 17 до 77 % случаев.

Ознобы могут сопровождаться синусовой брадикардией и артериальной гипертензией или, наоборот, тахикардией и гипотензией, изменением желудочкового комплекса на ЭКГ или даже фибрилляцией желудочков. Неоднозначность и, зачастую, противоречивость этих изменений подтверждают полиморфность причин, вызывающих ознобы. Известны следующие причины ознобов: пирогенные реакции, связанные с плохой отмывкой сорбента либо с пирогенностью трансфузионных сред; иммунные реакции, обусловленные денатурацией белков крови, выделением биогенных аминов. Клинические, лабораторные и функциональные данные однозначно свидетельствуют о том, что одной из возможных причин ознобов, возникающих чаше всего на 40 - 60й минуте перфузии и напоминающих скорее "озпобоподобное дрожание", является гипокальциемия, связанная с липолитическим действием больших доз гепарина.

Гепариновой зависимостью возникновения ознобов можно объяснить большие колебания частоты этого осложнения, приводимые в литературе, что может быть связано с применением различных доз гепарина, а также с неоднородностью контингента больных и вариацией активности у них липолитически.х ферментов.

Существенным элементом сорбционного метода хирургической детоксикации является поддержание необходимого агрегатного состояния крови, которое важно настолько, что от его адекватности зависит успех остальных этапов и отсутсвие осложнения экстракорпоральной гемосорбции.

До настоящего времени ведущим препаратом в коагулологии остается гепарин. Поэтому было естественным на начальных этапах применения ГМС использование больших доз гепарина для предупреждения тромбообразования в экстракорпоральной системе. Однако дальнейшее накопление опыта показало, что не всегда удается успешно решить проблему тромбообразования при гемосорбции с помощью больших доз гепарина. Так, снижение его антикоагуляитного действия у больных с печеночной недостаточностью связано с недостаточным синтезом пораженной печенью основного субстрата, на который действует гепарин, - антитромбина III. Применение больших доз гепарина создает опасность развития тромбоцитопении, фибринолитических кровотечений, гемартрозов, нарушений со стороны ЦНС, атрофии надпочечников.

Особое значение поднятые вопросы приобретают при проведении гемосорбции у больных после полостных операций в ближайшем послеоперационном периоде. Изучение молекулярных механизмов ГМС позволило нам суммировать причины, вызывающие осложнения, и недостатки этого метода. Среди причин, вызывающих ознобы, следует выделить гепариновый "ознобоподобный тремор". Особый интерес представляет так называемая неэффективная сорбция, связанная с неправильной подготовкой больного, неадекватной коррекцией метаболических нарушений, что подчеркивает важность предсорбционной подготовки и оптимизации методики проведения гемосорбции.

Оптимизированная схема подготовки и проведения гемосорбции у больных с эндогенной интоксикацией учитывает два ведущих момента: регуляцию агрегатного состояния крови и извлечение метаболитов из тканевых депо. Поскольку агрегатное состояние внутренней среды организма в целом, и в том числе основной ее составной части -- крови, определяется характером водного обмена, содержанием элекролитов, составом белков плазмы, количеством и качеством клеток крови, то предупреждение тромбообразования при ГМС у больных с эндогенной интоксикацией является весьма сложной проблемой, предполагающей учет всех факторов и компонентов системы регуляции агрегатного состояния крови.

С целью регуляции агрегатного состояния крови в предсорбционном периоде необходимы восполнение объема циркулирующей жидкости, создание гиперволемической гемодилюцни (снижение гематокрита на 20-30 % от исходного), улучшение реологических свойств крови с помощью реополиглюкина и гемодеза, переливание естественных и искусственных дезагрегатов (альбумина 0,2-0,3 г/кг массы в сутки, трентала 1 - 3 мг/кг массы в сутки). Во время гемосорбции показаны капельное переливание трентала (1,5-3 мг/кг массы) и малые, дробные дозы гепарина (0,5 мг/кг массы через каждые 60 мин операции). Стандартная методика проведения гемосорбции предполагает начальную дозу гепарина - 3-5 мг/кг массы, с последующим введением половинной дозы аптикоагулянтов через 60--90 мин работы массообменника, что может, как указано ранее, приводить к осложнениям.

Регуляция агрегатного состояния крови по предлагаемой методике позволяет снизить дозу гепарина в 6 раз, число ознобов - в 12 раз, избавиться от таких осложнений, как фибринолитические кровотечения и коллаптоидные реакции. Все это дает возможность расширить показания к применению гемосорбции в пред и послеоперационном периодах у больных гнойносептическими заболеваниями.

Известно, что большая часть вызывающих интоксикацию метаболитов, являясь водонерастворимымн, транспортируется основным транспортным белком - альбумином. Вместе с тем в сосудистом русле циркулирует лишь 40 % альбумина, а остальная часть содержится в тканевых депо. Применение ГМС у больных с эндогенной интоксикацией не всегда приводит к ожидаемому клиническому эффекту, поскольку позволяет удалять метаболиты преимущественно из сосудистого русла, в то время как основная их масса может содержаться в тканях.

Можно предположить, что при эндогенной интоксикации "загруженность" мест связывания на альбумине, циркулирующем в сосудистом русле, приводит к резкому торможению обмена с интерстициальным пулом альбумина, места связывания которого также заполнены тканевыми метаболитами. Вероятно, подобный механизм обратной связи является одним из ведущих компонентов синдрома эндогенной интоксикации. Значительно снижают эффективность извлечения метаболитов из тканевых депо: 1) централизация кровообращения и гиповолемия; 2) применение препаратов, вызывающих периферический ангиоспазм (адреномиметики, кортикостероидные гормоны); 3) осложнения гемосорбции. Поэтому заметное снижение концентрации метаболитов в сосудистом русле после гемосорбции будет наблюдаться, как это ни парадоксально, у больных с выраженной централизацией кровообращения и неудовлетворительным раскрытием периферического сосудистого русла.

Практически за одну процедуру гемосорбции на современных сорбентах при общем объеме перфузии 15-20 л возможно удаление токсинов со всего пула альбумина в организме, поэтому важно интенсифицировать процесс перераспределения белка и метаболитов между жидкостными средами организма.

Для интенсификации процесса извлечения метаболитов из тканевых депо в предсорбционном периоде показаны улучшение капиллярного кровообращения и микроциркуляции с помощью восполнения объема циркулирующей жидкости и нормализации реологических свойств крови, переливание искусственных и естественных переносчиков токсинов (гемодеза, неокомпенсана, альбумина). Во время ГМС наиболее эффективным препаратом в этом плане является компламнн (1--4 мг/кг массы через каждые 50 --60 мин сорбции). Доза компламина подбирается индивидуально и зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики больного. При гемосорбции по экстренным показаниям предсорбционная подготовка сокращается до 4-6 ч и при необходимости коррекция водноэлектролитных нарушений и кислотнощелочного состояния крови продолжается во время гемосорбциию

В постсорбционном периоде проводится тщательный контроль за свертывающей системой крови, при необходимости переливается аминокаироновая кислота. Применение малых доз гепарина исключает введение протаминсульфата. Это является положительным моментом, так как точно рассчитать дозу антагониста не представляется возможным, поскольку неизвестно количество инактинированного и оставшегося на сорбенте антикоагулянта, незначительная же передозировка протаминсульфата может привести к развитию фибринолитического кровотечения.