Опухоли щитовидной железы

Определение "Опухоли щитовидной железы" в ЭБНБ

Опухоли щитовидной железы разделяются на доброкачественные и злокачественные, эпителиального и неэпителиального происхождения, а также вторичные (метастатические) карциномы.

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988 г.):

1. Эпителиальные опухоли
   1. Доброкачественные:
      1. Фолликулярная аденома
      2. Другие
   2. Злокачественные:
      1. Фолликулярная карцинома
      2. Папиллярная карцинома
      3. Медуллярная (С-клеточная) карцинома
      4. Недифференцированная (анапластическая) карцинома
      5. Другие
2. Неэпителиальные опухоли
3. Злокачественная лимфома
4. Другие опухоли
5. Вторичные опухоли
6. Неклассифицированные опухоли
7. Опухолеподобные поражения

Эпителиальные опухоли

Аденома

Наиболее часто встречается фолликулярная аденома. Она представляет собой узел круглой или овальной формы с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой. Существуют различия в гистологической структуре аденомы.

Гистологические варианты аденомы щитовидной железы:

1. Фолликулярная аденома
   1. макрофолликулярная (коллоидная) аденома
   2. микрофолликулярная (фетальная) аденома
   3. эмбриональная (трабекулярная) аденома
2. Папиллярная аденома
3. Аденома из клеток Гюртля (оксифильноклеточная аденома)

Характерным клиническим признаком аденомы является обнаружение узла в щитовидной железе, который имеет круглую или овальную форму, гладкую поверхность и четкие края. Иногда встречаются множественные аденомы в одной или обеих долях щитовидной железы. Возможно сочетание аденомы с зобом и карциномой в виде изолированных друг от друга узлов.
При аденоме очень редко нарушается функциональное состояние железы. Исключение составляет аденома Пламмера, при которой наблюдаются симптомы тиреотоксикоза.

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового (УЗИ) и цитологического исследований. Биопсийный материал получают путем пункции узла. При маленьких аденомах пункционную аспирационную биопсию производят под контролем УЗИ. На УЗИ при аденоме обнаруживается хорошо выраженная капсула вокруг узла. Этого не наблюдается при зобе, узловой форме хронического тиреоидита и карциноме. С помощью аспирационной биопсии в 80% случаев можно отличить аденому от карциномы. Функционирующая аденома Пламмера на сцинтиграмме имеет вид ограниченного "горячего" (гиперфункционирующего) узла.
Аденома трудно поддается консервативному лечению. В большинстве случаев требуется хирургическое удаление опухоли. Прогноз благоприятный.

Рак (карцинома) щитовидной железы

Вероятность возникновения тиреоидной карциномы неодинаковая в различные периоды жизни. Эта опухоль редко встречается у детей. В США уровень заболеваемости составлял 3-5 случаев на 1 млн. детей в год. В Беларуси до Чернобыльской аварии — 1 случай на 2,1 млн. детей в год.

Риск заболевания возрастает в каждом последующем пятилетии жизни и достигает максимума в возрастном интервале 50-69 лет, когда наступает перестройка гормональных систем, в том числе происходят изменения в структуре и функции щитовидной железы.
Злокачественную трансформацию тиреоидного эпителия вызывает действие ионизирующего излучения и гормональные нарушения.
Индукция рака может быть вызвана наружным и внутренним облучением тироцитов. Особую опасность представляют радионуклиды йода, которые, как и стабильный йод, накапливаются в щитовидной железе.

В результате действия радиации развиваются лучевые повреждения тканей щитовидной железы. Нарушается синтез и секреция тиреоидных гормонов. Усиливается активность ТТГ и факторов роста. Возникают гиперплазия и очаговые пролифераты, являющиеся фоном для аденомы и рака.
Биологический эффект зависит от дозы, длительности воздействия радиации, возраста и исходного состояния щитовидной железы.

Особенно чувствительны к радиации пролиферирующие клетки. Поэтому риск возникновения радиоционноиндуцированного (радиогенного) рака наиболее высокий у детей, а также у лиц, проживающих в эндемических районах.

Считается, что возникновение опухоли является стадийным процессом, включающим инициацию и промоцию. Под инициацией понимают мутацию (изменение генетической информации), а под промоцией - действие факторов стимулирующих деление клеток.
Мутация может быть вызвана канцерогенами (химическими, физическими), которые, взаимодействуя с ДНК ядра клетки, нарушают генетический код.
К промоторам относят факторы роста и инсулин. Антагонистами промоторов являются цитокины (интерферон) и фактор некроза опухолей.
Регуляцию пролиферативного процесса осуществляют нормальные протоонкогены (белки). Возникающие в них изменения под влиянием канцерогенов приводят к опухолевой трансформации тиреоидных клеток.
Известны семейства протоонкогенов ras, ret, met, p53, в которых обнаружены мутации при опухолях щитовидной железы, но не во всех случаях.

Папиллярный рак

Фолликулярный рак

Медуллярный рак

Недифференцированный (анапластический) рак

Плоскоклеточный рак

Возникшая в щитовидной железе карцинома самопроизвольно не исчезает. Обладая инфильтрирующим ростом, она распространяется внутри железы, прорастает в капсулу и экстратиреоидные ткани. Распространение опухоли происходит также по системе лимфы и крови.

Агрессивность рака неодинаково проявляется при различных его гистологических формах. При дифференцированных, папиллярных и фолликулярных карциномах возможно медленное развитие опухоли. Быстрый темп роста и резко выраженные инвазивные свойства характерны для недифференцированного и плоскоклеточного рака. Медуллярный рак по проявлению основных биологических свойств (темп роста, инвазия, метастазирование) занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными карциномами.

Метастазами наиболее часто поражаются глубокие яремные, пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, реже - предгортанные, парафарингиальные, загрудинные, акцессорные и лимфоузлы бокового треугольника шеи.
Гематогенные метастазы бывают, главным образом, в костях и лёгких, значительно реже - в других органах.
Интенсивность метастазирования нарастает при снижении клеточной дифференцировки карциномы, а также в случаях экстратиреоидной инфильтрации смежных тканей.

Ранним клиническим признаком рака является обнаружение узла или узелка в одном из компонентов щитовидной железы. В более позднем периоде болезни, когда узел достигает крупных размеров или опухолью поражается вся железа, возникает чувство давления в области шеи. При развитии экстратиреоидного опухолевого роста или метастазов появляются нарушения функции пораженных органов.

Клинические признаки рака щитовидной железы

Пальпацией можно обнаружить узелок, узел или диффузное разрастание железы, а также увеличенные лимфатические узлы шеи, которые могут оказаться регионарными метастазами. Злокачественный характер опухоли устанавливается по следующим клиническим признакам: плотная консистенция, неровная поверхность, ограниченная смещаемость.

УЗИ позволяет определить размеры и форму щитовидной железы, ее топографическое отношение к органам и мышцам шеи, а также участки тиреоидной паренхимы с измененной плотностью. Важными сонографическими признаками рака являются гипоэхогенные участки без четких границ. Однако, в 5-12% случаев рак может оказаться в изоэхогенных и даже гиперэхогенных участках. С помощью УЗИ можно выявить обызвествления тиреоидной паренхимы в виде гиперэхогенных участков, которые встречаются чаще при раке и реже при доброкачественных заболеваниях.
Достоверным ультрасонографическим признаком злокачественной опухоли является нарушение целостности капсулы щитовидной железы.
Решающее значение в установлении дооперационного диагноза принадлежит цитологическому исследованию биоптата. При маленьких карциномах материал получают путем пункции узелка под контролем УЗИ.

Для выявления распространенности рака щитовидной железы в организме применяются дополнительные исследования:

• рентгенография легких;
• биопсия увеличенного лимфатического узла на шее;
• рентгенография трахеи, пищевода и костей (при нарушении функции органов);
• УЗИ печени, почек, надпочечников при медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке.

Признаками распространённого рака щитовидной железы являются:

• сужение и смещение трахеи;
• образование крупных кальцинатов.

• прицельную аспирационную биопсию со срочным цитологическим исследованием;
• цитологическое исследование отпечатков с опухоли;
• срочное гистологическое исследование удаленной ткани.