Эндогенная и экзогенная инфекции

Определение "Эндогенная и экзогенная инфекции" в ЭБНБ

При обсуждении проблем госпитальной инфекции часто пользуются терминами «эндогенная» и «экзогенная» инфекция. Однако общепринятого определения этих понятий до сих пор не имеется.

В инфекционной патологии в настоящее время под эндогенной инфекцией понимается нарушение персистенции, активизация латенции - обострение инфекции, протекающей до этого в бессимптомной форме. Причинами обострения являются различные стрессовые воздействия на организм, природа которых индивидуальна для каждой нозологической формы, склонной к латентному течению.

Иной смысл вкладывается отдельными авторами в понятие эндогенной инфекции применительно к послеоперационной госпитальной инфекции ран. В данном случае речь идет о том, занесен ли возбудитель в рану из очагов носительства самого больного или других носителей из числа персонала или больных. Однако для определения этого понятия более приемлем старый хирургический термин «самоинфицирование» (self-infection) или аутоинфицирование в противовес «перекрестному инфицированию» (cross-infection).

По вопросу о том, как часто происходит проникновение в рану собственного микроорганизма больного или другого микроорганизма, нет единого мнения. В одних работах указывается, что аутоинфицирование имеет существенное значение (Williams с соавт., 1959; Calia с соавт., 1969), в других высказывается противоположное мнение (Moore, Gardner, 1963; Henderson с соавт., 1967). Оценка производилась преимущественно применительно к стафилококковой инфекции на основании сопоставления возбудителя, выделенного из раны, и данных о носовом носительстве, выявляемом перед операцией или в момент операции. При совпадении типов микроба допускалось аутоинфицирование, при несовпадении - экзогенное инфицирование.

Однако для решения этого вопроса подобного сопоставления недостаточно. При изложении экологии золотистого стафилококка указывалось на то, что в ряде случаев возможно независимое носительство стафилококка в других местах, помимо носового. Возможно также перемежающееся носительство.

С учетом этих обстоятельств Bruun (1970) провел более детальный анализ. Автор на протяжении двухлетнего периода регулярно брал пробы из носа у персонала, а также из носа, области промежности, всех ран у больных хирургического отделения. Типирование стафилококков проводилось по фагам и резистентности к антибиотикам.
Аутоинфекция расценивалась в том случае, если из раны выделялся тот же штамм, что и в месте носительства, регистрируемого в момент операции или после операции, но до колонизации хирургической раны.

Возможная аутоинфекция расценивалась в том случае, если стафилококк того же типа, который обнаружен в хирургической ране, был выявлен в месте носительства одновременно с обнаружением в хирургической ране.
Перекрестная инфекция считалась тогда, когда при колонизации стафилококком хирургической раны больной не был носителем или был носителем другого типа стафилококка.

Результаты исследования показали, что 158 из 304 колонизации стафилококками хирургических ран (52%) были скорее всего связаны с аутоинфекцией. Еще 56 колонизации (18,4%) были классифицированы как возможные аутоинфекции. Остальные 90 колонизации (29,6%) считались связанными с перекрестной инфекцией.

Если бы при проведении исследования учитывалось лишь носовое носительство в момент операции, то только немногим более Уз инфекций были бы классифицированы как аутоинфекции. С учетом же результатов проб со всех возможных мест носительства более 2/з инфекций расцениваются как аутоинфекция или возможная аутоинфекция. Автор считает, что и в данном исследовании могла иметь место недооценка частоты аутоинфекций в связи с непредвиденным выделением нескольких различных штаммов в пробах.

Таким образом, результаты приведенного исследования свидетельствуют о том, что аутоинфекция была основным способом инфицирования хирургических ран стафилококками. Правда, и в данном случае не исключается самостоятельное инфицирование раны и места носительства одним и тем же типом стафилококка. Однако маловероятно, чтобы такие совпадения были столь частыми. Скорее следует считать, что больные становились носителями госпитального штамма в предоперационный период и в последующем способствовали тем или иным путем попаданию своего стафилококка в рану.

Как аутоннфицирование, так и перекрестное инфицирование может осуществиться во время операции или после нее. Удельная значимость операционной и палатной инфекций разными авторами оценивается по-разному. Одни авторы считают, что инфекции операционной встречаются реже, чем палатные (Shooter, 1956), другие, наоборот. Такая разноречивость оценок может быть связана с особенностями условий, в которых проводилось наблюдение. Однако несомненное значение имеют методы дифференциации мест заражения.

Bruun (1970) применил для этой цели следующие критерии. Считалось, что инфекции нет, если имело место заживление раны первичным натяжением или только с серозными выделениями. Возможная инфекция учитывалась в том случае, когда имели место умеренное покраснение или припухлость краев раны без выделения бактерий в пробах. К этой же категории относились случаи легкого покраснения краев раны и серозные выделения с ростом бактерий из проб. Умеренная инфекция классифицировалась тогда, когда наблюдались несомненные признаки инфекции: покраснение и припухлость краев раны, расхождение их и гнойные выделения. В эту же группу включались раны с признаками возможной инфекции, дающие рост бактерий и обнаруживающие замедленное заживление. К тяжелой закрытой инфекции относились инфекции перитонеальной или плевральной полостей в связи с хирургическими ранами, но последние не имеют несомненных признаков инфекции. Тяжелой инфекцией считались несомненные признаки инфекции ран с общей реакцией.

Для дифференциации операционной и палатной инфекции использовались клинические критерии. К операционной были отнесены все инфекции, которые, по данным клинической оценки, считались возникшими глубоко в ране. Сюда же включались инфекции, которые по клинической оценке были «возможно глубокими» и при которых возбудитель высевался в первой послеоперационной пробе, взятой из раны. Другие инфекции классифицировались как возможные палатные инфекции.

При таком подходе менее половины всех инфекций были расценены как инфекции операционной. Однако заражение стафилококком в операционной было выявлено менее чем при 1/4 всех стафилококковых инфекций. 75,6% всех заражений этим возбудителем были связаны с палатами. Что касается нестафилококковых инфекций, то 50,4% их было отнесено к инфекциям операционной. Это в основном инфекции, вызванные грамотрицательпыми бактериями. Автор считает, что, возможно, большое количество инфекций операционной среди них связано с хирургической раной при абдоминальных операциях и инфицированием аутобактериями из кишечного тракта (Cole, 1963).

Что касается собственно эндогенной инфекции, как обострения латенции, то этот вариант развития инфекционной болезни применительно к проблеме госпитальной инфекции практически не изучался. Snider (1968) называет эндогенной инфекцией такие отдаленные послеоперационные инфекционные осложнения, при которых выделяется тот же микроб, что и в ране. Автор ограничивается этим общим определением.

В принципе эндогенная инфекция (стафилококковая, например) возможна, поскольку в эксперименте показана персистенция этого возбудителя. Да и сам факт широкого распространения стафилококкового носительства является одним из проявлений такого состояния. Однако клинические проявления стафилококковой инфекции обычно являются следствием экзогенного ауто- или перекрестного инфицирования через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Многочисленные фактические материалы свидетельствуют о правомерности такого объяснения. Между тем систематические исследования крови у оперированных больных нередко сопровождаются высевом возбудителя без каких-либо признаков инфекционного осложнения. В наших наблюдениях после операций на сердце культура стафилококка высевалась из крови у 39 больных. У 18 из них развилась затем картина эндокардита. Эти вопросы требуют более глубокого изучения. Вероятно, истинным проявлением эндогенной инфекции является сравнительно очень редкое нагноение послеоперационных рубцов, иногда наблюдающееся через месяцы и годы после благополучного исхода операции. С этой точки зрения операции с рассечением рубцовой ткани не могут считаться заведомо асептическими.

Госпитальная инфекция - это в основном экзогенная инфекция. Однако возбудитель может попасть в рану (или другой очаг поражения) из очагов носительства самого больного (аутоинфицирование). Экзогенный характер этого инфицирования важно подчеркнуть и потому, что микроб, вызывающий патологический процесс, редко заносится самим больным в клинику. Чаще всего он приобретается больным в период госпитального содержания. Другим вариантом экзогенной инфекции является проникновение микроба, выделенного носителями из числа персонала или других больных. В отдельных случаях возможна и собственно эндогенная инфекция. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.