Эпидемиологическая диагностика

Определение "Эпидемиологическая диагностика" в ЭБНБ

В клинике под диагностикой понимают распознавание болезни и состояния больного. Эпидемиологическая диагностика - это распознавание конкретных проявлений эпидемического процесса, причин и условий его развития. Такая диагностика дает эпидемиологический диагноз. Проявления эпидемического процесса (интенсивность заболевания, ее структура и динамика) составляют признаки. В эпидемиологии они имеют такое же диагностическое значение, как симптомы болезни в клинике. Соответственно основными исходными материалами для эпидемиологической диагностики являются статистические показатели, характеризующие заболеваемость госпитальной инфекцией.

Отсюда возникает необходимость в улучшении системы выявления, регистрации и учета всех случаев госпитальной инфекции с отражением прежде всего нозологической природы болезни (в соответствии с видовой спецификой возбудителя). Г. Н. Чистович (1969) подчеркивал, что для выявления и учета больных со стафилококковой внутрибольничной инфекцией, а также организации борьбы с ней требуется выделение специальной группы лиц. Уже тогда автор настаивал на установлении системы карточного извещения о возникновении случаев госпитальной инфекции, а для обеспечения полноты диагностики - на организации бактериологической службы при стационарах.

Эти вопросы продолжают быть актуальными и в настоящее время. Своевременная исчерпывающая и по возможности точная клиническая диагностика всех случаев госпитальной инфекции - одна из важнейших задач при решении этой проблемы. Недоучет их, неполная регистрация наносят существенный ущерб всей системе профилактики.

В современных условиях в этих целях особенно важно сотрудничество клиницистов, микробиологов и эпидемиологов. Лечащий врач должен выявлять госпитальную инфекцию не только при явных ее формах (местные нагноения, лихорадка), но и на основании косвенных данных (картина крови, изменение самочувствия больного, потеря аппетита, беспокойство и пр.). Эти данные являются основанием для ориентировки микробиолога. Микробиолог, в свою очередь, должен с подозрением относиться к росту всякого рода «загрязнителей», особенно при неоднократных выделениях и при массивном росте. Эпидемиолог использует статистические материалы о госпитальной инфекции и результаты лабораторных исследований для эпидемиологической диагностики. Для этой цели он уточняет условия, в которых происходит развитие эпидемического процесса. Все это требует повышения квалификации лечащих врачей, микробиологов и эпидемиологов в области современной госпитальной инфекции.

Для эпидемиологической диагностики недостаточно собрать необходимые сведения. Требуется так суммировать и сгруппировать собранные данные, чтобы можно было вначале выявить статистические связи между уровнем, структурой и динамикой заболеваемости госпитальной инфекцией и интенсивностью действия различных факторов, предполагаемых в качестве причин и условий возникновения и распространения этих заболеваний («факторов риска»).

Следующим этапом эпидемиологической диагностики является установление причинно-следственных связей, поскольку подбор количественно связанных величин может оказаться случайным. Для этой цели используются такие известные в формальной логике методы установления причинно-следственных связей, как методы дифференцирования, сходства, сходства и различия, сопутствующих изменений, остатков, согласования, аналогии.

Завершающим этапом эпидемиологической диагностики является установление функциональных связей, выявления механизма влияния одного явления («фактора риска») на другое (заболеваемость). Расшифровка функциональных связей зависит от уровня научной разработки проблемы госпитальной инфекции. При отсутствии достаточных научных данных для объяснения тех или иных явлений результаты эпидемиологической диагностики используются для обоснования направлений научных исследований.
Цепь логических построений по выявлению причин и условий развития эпидемического процесса в каждом отдельном случае и составляет суть диагностического мышления в эпидемиологии.
Основными разделами эпидемиологической диагностики являются эпидемиологический анализ и эпидемиологическое обследование.

Эпидемиологический анализ - это анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости больных в стационаре (или стационарах) госпитальной инфекцией за какой-либо период времени или на данный момент. При исследовании заболеваемости за интервал времени принимаются результаты систематического наблюдения. При анализе на данный момент используются результаты одномоментного (поперечного) обследования. Его целью является установление причин и условий, определяющих проявления эпидемического процесса.

При проведении эпидемиологического анализа прежде всего уточняется уровень и структура госпитальной инфекции по нозологическим формам. Уже неоднократно отмечалось, что в интересах профилактики недостаточно клинической диагностики госпитальной инфекции на основании данных о локализации процесса. Прежде всего необходима нозологическая характеристика болезни в соответствии с видовой спецификой возбудителя. Для получения объективных данных, характеризующих значение госпитальной инфекции, необходимо уточнить ее влияние на среднюю продолжительность пребывания больных в клинике и летальность.

Следующие разделы эпидемиологического анализа должны проводиться раздельно по каждой нозологической форме болезни. При обработке материалов систематического наблюдения проводится изучение многолетней и годовой динамики заболеваемости.

При анализе многолетней динамики заболеваемости определяются направление и выраженность тенденций (рост, стабилизация, снижение), темпы снижения и роста, наличие цикличности. При использовании преимущественно метода сопутствующих изменений выявляются причины и условия, определяющие особенности многолетней динамики заболеваемости госпитальной инфекцией.

В зависимости от потребностей годовая динамика заболеваемости анализируется по среднемноголетним данным и за отдельные годы. При этом выявляется уровень круглогодичной (спорадической) заболеваемости, устанавливаются сезонные подъемы, выявляются эпизодические вспышки. Конечной задачей анализа годовой динамики заболеваемости госпитальной инфекцией является установление причин и условий, определяющих особенности годовой динамики заболеваемости. Для этого используются различные методы выявления причинно-следственных связей и прежде всего метод сопутствующих изменений. Принимаются во внимание результаты эпидемиологического обследования вспышек. В итоге формулируются соображения о причинах и условиях, определяющих годовую динамику заболеваемости.

Важнейшим этапом эпидемиологического анализа является исследование структуры заболеваемости госпитальной инфекцией по эпидемиологическим признакам (факторам риска). При проведении этого раздела анализа могут быть использованы не только статистические материалы, накопленные в ходе систематического наблюдения, но и результаты одномоментных обследований. В этом случае выявляются группы больных, наиболее и наименее пораженные госпитальной инфекцией.

Применяются два основных подхода при выделении сравниваемых групп. Первый подход основан на использовании наиболее доступных для группировки признаков. После обнаружения существенных различий в показателях заболеваемости госпитальной инфекцией в выделенных группах больных производится поиск тех эпидемиологических признаков, за счет которых эти различия возникли. Из множества признаков, характеризующих каждую группу, надо выделить эпидемиологически значимые. На основании полученных данных формулируется гипотеза.

При втором подходе гипотеза формулируется предварительно на основании теоретических соображений и накопленного опыта. Поэтому группировка больных для сравнения производится с учетом предполагаемых эпидемиологических признаков. Анализ структуры заболеваемости в группах, выделенных на основе этого принципа, преследует цель подтвердить или отвергнуть выдвинутую гипотезу.

При проведении анализа госпитальной инфекции по эпидемиологическим признакам необходимо учитывать влияние множества факторов на развитие этого инфекционного осложнения. Поэтому при уточнении значения какого-либо признака необходимо убедиться, что сравниваемые группы являются аналогичными по другим признакам. Анализ только больных с госпитальной инфекцией с вычислением экстенсивных показателей недостаточен. Для получения сопоставимых результатов необходимо располагать данными и о тех больных, у которых не развилась госпитальная инфекция, но аналогичных по одним признакам и различных по другим.
Конечным результатом эпидемиологического анализа по факторам риска должно явиться обнаружение причин и условий, определяющих особенности распределения заболеваний госпитальной инфекцией.

Итоговая оценка всех данных эпидемиологического анализа проводится с учетом результатов, полученных при изучении уровня и структуры заболеваемости по нозологическим формам, многолетней и годовой динамики, а также структуры по эпидемиологическим признакам. При сопоставлении всех материалов выявляются те конкретные условия, которые способствуют развитию эпидемического процесса госпитальной инфекции. Производится также оценка средств и методов профилактики госпитальной инфекции, рекомендуемых на данном этапе развития науки, степень их использования в лечебном учреждении. На основании всех собранных материалов разрабатываются рекомендации по целенаправленной профилактике госпитальной инфекции в конкретных условиях лечебного учреждения.

Эпидемиологическое обследование - это выявление причин и условий возникновения отдельного инфекционного заболевания или связанных между собой множественных заболеваний (эпидемической вспышки). Целью эпидемиологического обследования является обоснование мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний. Методика эпидемиологического обследования в связи с возникновением отдельного заболевания и при развитии вспышки разная.

В принципе при эпидемиологическом обследовании в случае возникновения единичного инфекционного заболевания ставится задача выявить источник инфекции и пути передачи возбудителя, а также определить риск дальнейших заражений и заболеваний. В силу особенностей эпидемиологии госпитальной инфекции, как правило, ответить на все эти вопросы не представляется возможным. Однако может быть высказано предположение об эндогенной или экзогенной инфекции, аутоинфицировании или перекрестном заражении. При последнем может быть сформулировано подозрение и о возможных факторах передачи.
Эпидемиологическое обследование по поводу единичного случая госпитальной инфекции, как правило, включает следующие разделы работы:

Прежде всего проводится тщательное обследование больного. Устанавливается этиологическая форма болезни и локализация процесса, что важно при решении вопроса о механизме инфицирования, характер основного заболевания, предшествующая терапия помогают составить мнение о резистентности организма к инфекции. Тип операции и ее ход имеют значение для суждения о риске заражения и возможном его исходе.

Обследуются другие больные в стационаре, выявляются возможные случаи госпитальной инфекции, которые не были диагностированы. При их обнаружении применяются методы эпидемиологического обследования множественных заболеваний. При любых обстоятельствах рекомендуется обследование на носительство возбудителя прежде всего медицинского персонала из числа хирургической бригады и лиц, обслуживающих больного в палатах. В ходе эпидемиологического обследования может возникнуть потребность выявить носительство отдельных категорий больных, не пораженных госпитальной инфекцией, для того чтобы составить представление о резервуаре возбудителя в лечебном учреждении.

Уточняются условия работы хирургического стационара с использованием лабораторных методов исследования объектов внешней среды. Изучаются полнота стерилизации и дезинфекции инструментария, аппаратов и приборов, перевязочного материала, соблюдение правил асептики и антисептики персоналом и степень микробной зараженности воздуха в различных помещениях, характер воздушных потоков и другие данные в соответствии с особенностями конкретной обстановки.

Все собранные материалы подвергаются тщательному анализу. При наличии достаточных данных делается вывод о возможных источниках инфекции и путях передачи возбудителя. Однако, как уже отмечалось, при эпидемиологическом обследовании в связи с единичным случаем госпитальной инфекции сделать обоснованные выводы трудно. Поэтому все данные эпидемиологического обследования целесообразно занести на специальную карту, которая в зависимости от принятой в лечебном учреждении системы регистрации госпитальной инфекции может служить и учетным документом. Главная же идея карты состоит в том, что она должна явиться исходным документом для последующего эпидемиологического анализа или эпидемиологического обследования вспышки.

При развитии в стационаре вспышки госпитальной инфекции проводится эпидемиологическое обследование каждого отдельного случая инфекции по изложенной выше методике. Однако более результативным обычно является обследование вспышки целиком. Непременным условием успешности такого обследования является знание возможных типов эпидемий госпитальной инфекции и полнота исходной информации о госпитальной инфекции, результатах лабораторных исследований и об условиях работы стационара. В ходе эпидемиологического обследования эти данные постоянно пополняются и уточняются в соответствии с возникающими потребностями.

Можно рекомендовать следующие основные этапы работы при эпидемиологическом обследовании вспышки: 1) анализ динамики госпитальной инфекции в период вспышки, 2) анализ структуры заболеваемости по эпидемиологическим признакам, 3) обследование больных госпитальной инфекцией и остальных больных лечебного учреждения, 4) обследование условий работы стационара, 5) логическая обработка собранных материалов и установление причинно-следственных связей в соответствии с данными о типах эпидемий госпитальной инфекции.

При анализе динамики заболеваемости в зависимости от особенностей вспышки и ряда других обстоятельств производится распределение заболевших по дням или иным отрезкам времени. Динамика заболеваемости сопоставляется с динамикой действия предполагаемых причинных факторов, например периодичностью определенного типа операций, участием в ходе операции отдельных членов хирургической бригады, использованием отдельных приборов и аппаратов и пр. Причинно-следственные связи в данном случае выявляются с помощью метода сопутствующих изменений.

Прежде всего производится распределение больных стационара на группы, которые отличаются возможными условиями заражения возбудителями госпитальной инфекции. Важна также группировка и по риску развития госпитальной инфекции при относительно равных условиях заражения. В каждой выделенной по тому или иному признаку группе определяется показатель заболеваемости госпитальной инфекцией, устанавливается степень различий в уровне заболеваемости. Методами различия и сходства выявляется возможная связь этих различий с вероятными условиями заражения или риском заболевания.

При анализе динамики и структуры заболеваемости госпитальной инфекцией формулируется гипотеза о природе вспышки. Результаты обследования больных госпитальной инфекцией, а также больных, у которых она не развилась, в совокупности с данными обследования условий работы стационара используются для подтверждения или опровержения выдвинутой гипотезы. При этом применяется в основном метод согласования всех собранных материалов.

Итоги эпидемиологического обследования вспышки используются для уточнения мероприятий по предупреждению дальнейшего возникновения госпитальной инфекции. При этом основное внимание концентрируется на устранение тех условий, которые в данной конкретной обстановке имеют преимущественное значение.