Повышение неспецифической резистентности

Определение "Повышение неспецифической резистентности" в ЭБНБ

Этому разделу терапии инфекционных осложнений в последние годы придают особое значение. Защита от инфекции связана с выработкой антител и зависит от продукции и доставки к месту бактериального загрязнения клеток, способных фагоцитировать микроорганизмы, а также разрушать их с помощью внутриклеточного переваривания. Доставка фагоцитов может быть недостаточной в связи с уменьшением тока крови через пораженную зону, снижением концентрации их в протекающей крови или введением противовоспалительных веществ (глюкокортикоидов, салицилатов и др.). Фагоцитоз с помощью нейтрофилов и мононуклеарных фагоцитов ретикулоэндотелиальной системы зависит в основном от присутствия в сыворотке и тканевых жидкостях специфических антител и комплемента. Потеря белка при истощении или голодании, кровопотере или гноетечении снижает способность синтезировать антитела и нарушает воспалительную

реакцию. Дефицит витаминов также снижает синтез антител. Все эти условия ведут к снижению сопротивляемости развивающейся инфекции. Поэтому меры по повышению неспефической резистентности включают прежде всего стимуляцию белкового обмена, эритро- и лейкопоэза, продукции антител, воспалительной реакции и т. п. В этих целях применяют высококалорийное энтеральное и парентеральное питание, альбумин и гамма-глобулин, анаболические препараты, пиримидиновые производные, витамины, переливания цельной крови и лейковзвеси, зимозана, рестима, интерферона и других препаратов.

Среди показателей неспецифической резистентности в ближайшем послеоперационном периоде мы придавали большое значение азотистому и энергетическому балансу. При специальном изучении парентерального питания было установлено, что суточные потери азота после многих вмешательств весьма значительны. Так, например, после пластики дефекта межжелудочковой перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения они в среднем составили 24 г, что в 1,5 раза превышает суточные потери азота после резекции пищевода (16 г), в 2 раза после резекции желудка (12 г) и в 4,8 раза после аппендэктомии (5 г). С возрастанием травматичности вмешательства азотистый дефицит увеличивался, что приводило к нарастающей гипопротеинемии. Оральным, зондовым и ректальным введением питательных веществ устранить отрицательный азотистый баланс не удавалось из-за пареза или атонии кишечника, неполноценной всасываемости, анорексии. При выраженной интоксикации продуктами аутолиза тканей и токсическими веществами, возникавшими в результате нарушения обмена веществ, гипопротеинемия нарастала. В результате изучения обмена в случаях так называемого раневого истощения было установлено, что в основе последнего лежит белковое голодание, возникшее вследствие катаболической послестрессовой реакции и нарушения ресинтеза белков в печени и других органах. Наряду с этим нарушался синтез пищеварительных ферментов, ухудшалось переваривание пищи, замедлялся процесс поступления аминокислот в кровь и ткани. Внешним проявлением белковой недостаточности была гипопротеинемия. Она указывала на обеднение органов и тканей пластическим материалом и на снижение иммуногенеза. Таким образом, гипопротеинемия характеризовала снижение неспецифической резистентности.

При белковом голодании нарушалась выработка аскорбиновой кислоты, ферментов, гормонов, иммунных тел, страдала дезинтоксикационная функция печени, перистальтика кишечника, что вело к его атонии или парезу, развивались нарушения трофики, коллоидно-осмотического равновесия (отеки), углублялся метаболический ацидоз и др.

Обычно инфекционное осложнение сопровождалось диспротеинемией: снижением уровня альбуминов и увеличением содержания гамма-глобулинов. При этом значительно изменялся альбуминово-глобулиновый коэффициент, что служило не только диагностическим, но и прогностическим признаком.
Для стимуляции неспецифической резистентности ежедневно вводился внутримышечно гамма-глобулин или полиглобулин в дозе 3 - 6 г.

Диспротеинемия свидетельствовала о том, что под влиянием операционной травмы возникли изменения в печени не только функционального, но и морфологического характера. Они достигали максимума на II и нормализовалась при лечении на V - VII неделе. Изменения белковых фракций находились в непосредственной зависимости и были пропорциональны тяжести оперативного вмешательства.

Одной из причин волемических нарушений у больных с септическими состояниями является уменьшение объема циркулирующего альбумина. Изменения эти носят фазовый характер. В связи с этим непременным компонентом инфузионной терапии при лечении инфекционных осложнений должны быть комбинации препаратов цельных и расщепленных белков: сочетания гидролизатов с 5 - 15% растворами альбумина, протеина, нативной плазмы. Азотистый дефицит чаще всего нормализуется из расчета 1 - 1,5 г нативного белка на 1 кг веса больного в сутки. При тяжелой инфекции из-за выраженной катаболической реакции внутривенное введение 50 - 70 г нативного белка не устраняет гипопротеинемию. В этих случаях необходимо сочетать белковые смеси с анаболическими препаратами и энергетическими продуктами.

Препараты расщепленных белков (белковые гидролизаты, растворы аминокислот) быстро выводятся из кровяного русла, утилизируются тканями и в большей степени, чем растворы, содержащие цельные белки, служат пластическим целям, стимуляции иммуногенеза и эритропоэза, дезинтоксикации.

Изучение основного обмена - наиболее доступного критерия энергетического баланса - у больных с инфекционными осложнениями показало, что суточные энергетические траты у них весьма значительны. В среднем они составили у взрослых 2500 ± 370 кал в сутки (35 - 40 кал на 1 кг веса). У детей отмечалось еще большее повышение основного обмена (70 - 90кал/кг), который при благоприятном течении возвращался к исходному не ранее 10 - 12-го дня после операции. Поэтому белково-углеводные смеси составлялись из расчета не менее 35 кал/кг веса у взрослых и 75 кал/кг - у детей. От достаточного энергетического обеспечения зависел анаболический эффект вводимой смеси. Однако этот вопрос не нашел пока удовлетворительного решения. Затруднения обусловлены следующими обстоятельствами. Основной наиболее доступный источник энергии - глюкоза - обладает низкой энергетической ценностью (4,1 кал/г). В связи с этим возникает необходимость введения больших количеств концентрированных гипертонических растворов глюкозы (20 - 60% 1 - 3 л), что увеличивает риск флебитов при использовании периферических вен, требует постоянного подщелачивания растворов (растворы глюкозы имеют pH 6,0 - 5,4 и ниже).

Против использования глюкозы в качестве единственного источника энергии при парентеральном питании имеются возражения и другого порядка. Длительные внутривенные вливания глюкозы приводили к снижению альбумино-глобулинового коэффициента, угнетению синтеза альбуминов, диспротеинемии, что указывало на ухудшение функционального состояния печени. Отрицательной стороной использования глюкозы является и необходимость введения больших доз инсулина, увеличивающего риск гипергидратации и способствующего переходу аминокислот из печени в мышцы.

Кроме того, глюкоза - хорошая питательная среда для дрожжевых грибов, поэтому сочетание с антибиотиками приводит к развитию кандидамикоза, что несколько ограничивает ее применение. Энергетическое обеспечение больного должно включать, помимо глюкозы, комплекс других препаратов.

Чаще используют 20% растворы глюкозы. Инсулин вводят из расчета 1 ЕД на 4 - 5 г сухого вещества глюкозы. В качестве энергетического продукта применяются также 5 - 6% гексозофосфат, сорбитол, 33% этиловый спирт, диолы и полиолы. Несомненные преимущества перед глюкозой имеет инвертный сахар, который быстрее извлекается из русла вены, меньше раздражает интиму, не требует инсулина.

Наиболее мощным поставщиком энергии и своеобразным биологическим стимулятором являются жировые эмульсии. Речь идет о компенсации лишь части энергетических потребностей: полное восполнение за счет жира недопустимо, в первую очередь, из-за опасности кетоза. Основное преимущество внутривенного введения жира обусловлено высокой его калорийностью (9,3 кал/г), что дает возможность в небольшом объеме жидкости полностью обеспечить энергетические потребности больного. С помощью жировых эмульсий можно вводить такие незаменимые факторы питания, как высоконепредельные жирные кислоты и жирорастворимые витамины. Жировые эмульсии не оказывают осмотических эффектов и не обладают перечисленными недостатками глюкозы.

В настоящее время широко применяются интралипид (Швеция), липифизан (Франция), липомул и инфонутрол (США), ли-пофундин (ФРГ), отечественная жировая эмульсия ЛИПК и другие. В результате клинических испытаний большинство авторов пришли к выводу, что жиры в смесях для парентерального питания не должны превышать 30% суточной калорийности, 50% - должны составлять углеводы, 20% - белковые калории.

Проведенные нами специальные исследования показали, что в послеоперационном периоде при развитии инфекционного осложнения процессы белкового катаболизма значительно преобладают над анаболическими. Заместительная терапия белковыми препаратами была эффективной лишь при условии одновременного применения комплекса анаболических средств. Для ограничения катаболических и стимуляции анаболических процессов применялись сочетания естественных и синтетических андрогенных гормонов. Выраженного побочного действия или осложнений от них не наблюдали. Обычно применяли 5% раствор тестостерона-пропионата по 1 - 2 мл внутримышечно или метиландростендиол по 50 - 100 мг сублингвально, неробол по 40 мг орально, ретаболил по 50 мг внутримышечно (через 3 - 6 дней). В анаболических целях применяли также пиримидиновые производные (пентоксил по 0,4 или метилурацил по 0,25 - 0,5 Зраза в сутки внутрь). Последний применялся и внутримышечно в 0,8% растворе. Был отмечен выраженный анаболический эффект, несколько увеличивалось содержание общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов.

Из литературы (Н. В. Лазарев, 1956; В. И. Русаков, 1971, и др.) известно, что пиримидиновые производные близки к естественным азотистым основаниям нуклеиновых кислот и являются стимуляторами белкового обмена. Помимо этого, было доказано, что они оказывают выраженное противовоспалительное действие, уменьшают процессы экссудации, одновременно стимулируя регенерацию, фагоцитоз. Авторы отмечали также способность пентоксила и метилурацила усиливать выработку антител, повышать эффективность антибиотиков. В связи с этим для повышения неспецифической резистентности целесообразно применять пиримидиновые производные.

В настоящее время в целях стимуляции восстановительных процессов применяют, кроме того, пуриновые производные - оротат калия. Пиримидиновые и пуриновые стимуляторы регенерации малотоксичны и практически не имеют противопоказаний. Они ускоряют синтез антител при химиотерапии и вакцинации в случаях нарушений эритро- и лейкопоэза токсико-аллергиче-ской природы. Лучший эффект получен, когда их сочетали с витамином B₁₂, С, фолиевой кислотой.
В качестве стимулятора синтеза белков и жиров применяют инсулин. При этом необходим круглосуточный контроль за содержанием сахара в крови и моче.

В последние годы усиленно изучаются полисахариды бактериального происхождения, выделенные в основном от грамотрицательных микроорганизмов (ацетоксан, кандан, ауреан и др.). Установлено, что они весьма успешно активируют неспецифическую иммунобиологическую реактивность организма. В клинической практике при лечении инфекционных осложнений мы использовали чаще пирогенал, пирексал, пиромен. Наш опыт применения этих препаратов незначителен, однако первые впечатления весьма обнадеживают.

Большое значение имеют вопросы витаминного обмена и витаминотерапии. В результате многолетних исследований и клинических наблюдений мы пришли к выводу, что у септического больного всегда отмечалось развитие токсического, а иногда и алиментарного авитаминоза. Результатом острого дефицита витамина А является снижение резистентности к инфекции главным образом из-за потери эпителием способности препятствовать проникновению микроорганизмов. Потребность организма в витаминах С и группы В при тяжелой гнойной интоксикации резко возрастала, поэтому в комплексную терапию инфекционных осложнений непременно включались аскорбиновая кислота (внутривенно - 10 г и более в сутки), витамины А, В₁, В₂, Be, B₁₂, фолиевая и пантотеновая кислоты. Указанные препараты вводились ежедневно парентерально с учетом степени авитаминоза, но не менее, чем в утроенных дозах. Помимо этого, больные получали витамины орально в составе лечебного питания и поливитаминно-дрожжевой терапии. Витаминотерапия стимулировала процессы регенерации и дезинтоксикации (С. М. Навашин, И. П. Фомина, 1974; И. Теодореску-Экзарку, 1972, и др.).

Помимо заместительного, мощным стимулирующим действием обладает кровь и отдельные ее компоненты (альбумин, гамма-глобулин, эритроцитарная масса и др.). В связи с этим гемотрансфузии у больных с инфекционными осложнениями проводились ежедневно или через 1 - 2 дня. Чаще применялась свежее-гепаринизированная кровь. Лучшие результаты получены при вливаниях крови, взятой у предварительно иммунизированных доноров. У больных с тяжелой интоксикацией и нараставшей анемией прямые переливания стали неотъемлемой частью общего лечения. Это обстоятельство позволило исключить значительную анемизацию. Одним из главных преимуществ прямого переливания перед цитратной кровью является его высокая заместительная, стимулирующая и дезинтоксикационная функция. Гемотрансфузии непосредственно от доноров давали немедленный и стойкий эффект. В некоторых случаях прямое переливание сочеталось с вливанием свежее-цитратной крови (не более чем трехдневной давности). Цитратную кровь больших сроков хранения нецелесообразно применять. Специальными исследованиями, проведенными в клинике в 1965 г. (В. И. Немченко, И. М. Маркелов), было показано, что цитратная кровь 3 - 4-дневной давности и больших сроков хранения теряла ферментативную активность, увеличивала риск интоксикации цитратом, пирогенных реакций, гемолиза, ряда неблагоприятных иммунологических сдвигов. Для прямых трансфузий использовался аппарат оригинальной конструкции с роликовым эксцентриком, а также пальчиковый аппарат объединения «Красногвардеец».

В последнее время при септических осложнениях мы используем не классическую методику прямой гемотрансфузии, а переливания свежестабилизированной крови, взятой у донора в сосуд с гепарином непосредственно перед переливанием. Изменение методики объясняется этическими соображениями и риском инфицирования донора. Сравнение приживаемости крови, перелитой непосредственно от донора и свежестабилизированной, не выявило существенных преимуществ первой. В обоих случаях процент функционирующих меченых эритроцитов к концу первых суток был не менее 95, а полупериод длительности жизни превышал 25 суток (Ю. Н. Журавлев, Л. И. Ставинская, 1970).

Наибольшее количество перелитой одному больному свежестабилизированной крови за период лечения (синегнойная бактериемия) - 14,2 л. Проведение повторных гемотрансфузий позволяло поддерживать гемодинамические и иммунологические показатели на вполне удовлетворительных уровнях, несмотря на тяжелую гнойную интоксикацию (даже в разгар инфекции). Прямые гемотрансфузий или переливания свежестабилизированной крови повышали фагоцитарную активность лейкоцитов в среднем в 8 - 9 раз.

В последние годы, наряду с цельной кровью, мы широко применяем и отдельные ее компоненты или заменители (отмытые эритроциты, эритроцитарную и лейкоцитарную массы, тромболейковзвесь, альбумин, гидролизаты и др.). Это вызывается не только экономическими соображениями, но также и тем, что показания к переливанию цельной крови из-за риска осложнений и побочного действия из года в год сужаются.

Таким образом, в целях повышения неспецифической резистентности и для устранения метаболических нарушений при инфекционном осложнении инфузионная терапия должна включать следующие компоненты (табл. 17).

Антибактериальные препараты и средства для дезинтоксикации вводятся по показаниям. Всего суточная доза жидкости - 3450 - 5700 мл, в том числе белка (в пересчете на нативный) - 85 - 150 г, глюкозы - 200 - 600 г, суточная калорийность - 2000 - 4600 кал. При отсутствии жировых эмульсий и спиртов - 2650 - 4000 мл и 1200 - 2800 кал соответственно.

Эффективность парентерального питания чаще всего оценивают по азотистому балансу (азот вводимых препаратов - общий азот мочи по Кьельдалю), весу, белковым фракциям, гема-токриту, основному обмену. Помимо этого, нужно учитывать также гемо-гидробаланс (кровопотерю, объем циркулирующей крови, потери жидкости мочой, дыханием) и другие показатели. Все внутривенные вливания должны производиться под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Объем вводимой жидкости координируется с количеством выделенной (моча, рвотные массы, экссудация, гноетечение). В целях дезинтоксикации предпочтительнее положительный водный баланс. Если выделительная функция почек не нарушена, расчет количества жидкости для инфузионной терапии у взрослого - 40 мл/кг/24 ч, у ребенка - 80 - 100 мл/кг/24 ч. При повышении температуры на ГС необходимо добавлять в сутки жидкости из расчета (в среднем) 10 - 14 мл на 1 кг веса и 13% суточной калорийности.
При гипергидратации проводилась дегидратационная терапия.

Клинические наблюдения свидетельствуют о наличии частых сочетаний повышенной сенсибилизации к стафилококку и другим возбудителям со сниженной общей иммунологической реактивностью. Это вызывает необходимость проведения, наряду со стимулирующей неспецифические механизмы защиты, десенсибилизирующей терапии.