Виды госпитальной инфекции

Определение "Виды госпитальной инфекции" в ЭБНБ

Собственные экспериментальные данные показывают, что увеличение микробных очагов патогенных стафилококков до 14-го дня послеоперационного периода является следствием возрастающего дефицита IgA (IgAc). Естественно, что происходит нарушение биосинтеза не только IgA (IgAc), но и иммуноглобулинов всех классов. Однако дефицит последних может быть обнаружен в более поздние сроки, определяемые периодами полураспада. По-видимому, у лиц, отнесенных в группу со «слабым типом» реактивности на стрессовое воздействие, способность лимфоцитов к трансформации в плазматические клетки выражена слабее.

В последние годы, наряду с прогрессом в исследованиях патогенеза и эпидемиологии стафилококковых и синегнойных осложнений - наиболее частых форм послеоперационной госпитальной инфекции, - появились новые данные об их клинике, диагностике и дифференциальной диагностике в зависимости от вида возбудителя.

Болезнь и травма, включая операционную, снижают неспецифическую резистентность, что при низком уровне специфического противостафилококкового иммунитета делает больных легко уязвимыми и восприимчивыми к стафилококковой инфекции. Осложнения, вызванные грамотрицательной микрофлорой (синегнойной и кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем), также, как правило, развиваются у больных, ослабленных травматичным вмешательством или предшествующим стафилококковым осложнением.

В клиниках и больницах, где группируются больные со значительной иммунологической недостаточностью, синегнойная и стафилококковая инфекция может приобретать характер высококонтагиозного заболевания и давать крупные вспышки.

Частота госпитальной инфекции, указываемая авторами, нередко отражает различия систем учета инфекционных осложнений в лечебных учреждениях. Мы не располагаем надежными сопоставимыми данными о госпитальной инфекции в отдельных клиниках отчасти из-за отсутствия единых критериев того, что считать проявлением инфекции. Классификация инфекционных осложнений недостаточно разработана. Отмечаются несоответствия между бактериологической и клинической диагностикой. Mulholland с соавт. (1974) указывают, что переход от врачебного учета к сестринскому привел к учащению регистрации осложнений более чем в 10 раз (с 1,3% до 16,7%), что связано с более полным учетом признаков инфекции сестрами, которые заполняли специально разработанную карту. Несомненно, что правильный учет всех проявлений инфекции и надлежащий надзор имеют исключительно важное значение в эпидемиологическом отношении.

Средний процент послеоперационных инфекционных осложнений - 5,9%. Всего были изучены исходы 15864 операций на органах грудной и брюшной полостей, выполненных в клинике в 1967 - 1974 гг. Инфекционные осложнения развились у 947 больных (1486 осложнений). Значительно чаще они встречались после более тяжелых торакальных операций, чем после вмешательств на органах живота.

Проявления инфекции после операций весьма разнообразны. Они могут быть местными или генерализованными. Течение инфекционного осложнения определяется, с одной стороны, способностью организма к сопротивлению, его специфической и неспецифической резистентностью, с другой - характером возбудителя и его патогенными свойствами.

Наш опыт изучения госпитальной инфекции свидетельствует о большой важности клинически легко протекающих осложнений. Мы неоднократно убеждались в том, что небольшие нагноения ран, трахеобронхиты, тромбофлебиты и т. п., не влияющие на судьбу больного или даже сроки его лечения, недооцениваются. Между тем, эпидемиологическое значение их велико. Нередко они поддерживают цепочку инфекции, перекрестное инфицирование, сохраняют «госпитальные» штаммы. В связи с этим следует подчеркнуть необходимость учета пневмоний, трахеобронхитов и других форм, этиологически связанных с гнойными осложнениями.

Общие симптомы инфекции выражены в большинстве случаев. Они проявляются в плохом самочувствии, потере аппетита, подъеме температуры, болях по ходу операционной раны, изменениях в периферической крови - лейкоцитозе со сдвигом влево, лимфоцитопении, ускоренной РОЭ и др. Инкубационный период - от 3 - 8 дней до 2 - 4 недель и более (при сепсисе или септическом эндокардите).

Клиническая картина зависит также от вида возбудителя. Наиболее тяжело и с укороченным инкубационным периодом протекают осложнения, вызванные синегнойной палочкой. Течение их имеет ряд особенностей. Типичны более выраженная, чем при других возбудителях, интоксикация, с повышением температуры выше 38,5°, ознобами, обильным потоотделением, затруднением дыхания, тахикардией, иногда тошнотой, рвотой, поносом. Нередко отмечалась быстро прогрессирующая анемия, которую не удавалось устранить частыми переливаниями крови, увеличение количества лейкоцитов с выраженным сдвигом формулы влево на фоне гнойной интоксикации, тромбоцитопения, лимфоцитопения, отсутствие эозинофилов.

Госпитальная инфекция чаще наблюдалась после тяжелых вмешательств, вынуждавших длительно держать больного в отделении интенсивной терапии, что отмечено и рядом других авторов (Н. М. Амосов с соавт., 1968; В. И. Бураковский с соавт., 1970; Л. Н. Сидаренко и А. Ю. Спасокукоцкий, 1975; Laufman, 1974; Northey с соавт., 1974, и др.). Следует подчеркнуть, что синегнойные осложнения обычно развивались на фоне применения больших доз пенициллина или других антибиотиков, подавлявших кокковую микрофлору.

Осложнения, вызванные синегнойной палочкой, более типичны для определенных операций, например на сердце с искусственным кровообращением, легких, пищеводе и на толстой кишке (Artenstein и Sanford 1974, и др.).

Наиболее типичными синегнойными осложнениями являются эмпиема плевры (39% всех осложнений синегнойной этиологии), сепсис (20%), нагноение раны (13%), пневмония (11%), перитонит (10%). Классическим синегнойным осложнением становится трахеобронхит, возникающий у больных с трахеостомой и длительной искусственной вентиляцией легких. Чаще преобладает сочетание нескольких инфекционных осложнений. Течение их в этих случаях очень тяжелое и сопровождается высокой летальностью (до 30%).

Ранняя клиническая и бактериологическая диагностика синегнойной инфекции представляет значительные трудности. В связи с этим предпринимались поиски дополнительных методов диагностики. Из них все более широкое применение находит флуоресцентный метод. Раневое отделяемое, пропитанные гноем повязки при облучении кварцевой горелкой или лампой Вуда в затемненном помещении давали свечение (флюоресценцию), что характерно для большинства штаммов синегнойной палочки. До введения флуоресцентного метода синегнойную палочку обнаруживали лишь по данным бактериологического исследования, что приводило к поздней диагностике.
Для раннего выявления синегнойной инфекции используют также исследование мочи. После обработки специальным реактивом наблюдается зеленоватая окраска ее, вызванная пигментом - вердоглобином.

Местные проявления синегнойных осложнений обычно довольно хорошо выражены. Первые признаки инфекции появляются рано (на 3 - 5-й день). Характерны запах и зеленоватый цвет гнойного отделяемого, его разжижение по мере прогрессирования воспаления, набухание раны, свечение отделяемого в ультрафиолетовых лучах.

В отличие от других гноеродных микробов (стафилококков, стрептококков) синегнойная палочка не продуцирует ферментов типа гиалуронидазы и коллагеназы, поэтому она не вызывает диффузных глубоких гнойных процессов в рыхлой соединительной клетчатке (флегмон), но способна расщеплять по поверхности некротизированные ткани и экссудат до низкомолекулярных токсических соединений, т. е. вызывать их гниение, сопровождающееся тяжелой общей интоксикацией. Синегнойная инфекция резко утяжеляет течение нагноительных процессов другой этиологии (в современных условиях чаще всего стафилококковых), которые сопровождаются распространенными некротическими изменениями в тканях.

В результате проведенного бактериологического исследования и эпидемиологического анализа было установлено, что синегнойная палочка может сохраняться в госпитальной среде длительное время, загрязняя различные предметы, мебель, белье, аппаратуру и распространяться бациллоносителями среди больных и персонала.

Изучение ее мест обитания и распространения выявило два основных варианта внутригоспитального инфицирования синегнойной палочкой: 1) через загрязненные предметы, аппараты, инструменты и т. п. и 2) вследствие носительства.

Около 25% больных являются носителями синегнойной палочки в пищеварительном тракте. Вероятно, у них при ослаблении иммунозащитных реакций операционной травмой большое значение имеет эндогенное инфицирование. Синегнойная палочка не входит в состав резидентной флоры кожи в отличие от стафилококка и поэтому кожное носительство всегда вторично. Носительство синегнойной палочки персоналом в полости рта, по-видимому, недооценивается.

Загрязнение аппаратуры, особенно наркозно-дыхательной, отсосов и других предметов в операционных и реанимационных отделениях синегнойной палочкой - основной источник экзогенного инфицирования. Нередко имеет место сочетание обоих вариантов внутригоспитального инфицирования синегнойной палочкой, или, во всяком случае, один путь не исключает другой.

Иногда при стафилококковых осложнениях не выражены такие признаки, как боль, отек, краснота, что затрудняет их своевременное распознавание. Возникновение осложнения выдает лишь подъем температуры, а появление местных признаков запаздывает. Нагноение операционной раны становится очевидным только на 7 - 9-й день после операции.

Между клиническими признаками инфекции и свойствами стафилококков определялась несомненная связь. При тяжелом течении осложнения, как правило, выделялись наиболее вирулентные штаммы золотистого гемолитического плазмокоагулирующего стафилококка. Клиника таких осложнений своеобразна и имеет ряд отличий.
Изучение частоты и удельного веса различных форм госпитальной инфекции выявило значительное преобладание нагноения послеоперационной раны (3/5 всех осложнений).