Антибактериальная терапия

Определение "Антибактериальная терапия" в ЭБНБ

Наблюдавшиеся нами инфекционные осложнения вызывались бактериями, их ассоциациями или грибками. Не исключено, что иногда возбудителями могли быть вирусы. Этот вопрос не получил соответствующего освещения в литературе и до последнего времени специально не изучался. Возможно, что в развитии послеоперационных инфекционных осложнений вирусы играют определенную роль. В связи с тем, что возбудители - живые существа, в лечении вызываемых ими осложнений большие надежды возлагались на антибактериальную терапию. В первую очередь мы имели в виду антибиотики, химио-терапевтические средства (главным образом, сульфаниламиды) и антисептики.

Антибиотики

В комплексном лечении для получения терапевтического эффекта использовали препараты, создающие высокие концентрации в крови. В этих целях их вводили внутривенно, в больших дозах. Такими антибиотиками являются, наряду с пенициллином, сигмамицин, полусинтетические пенициллины, морфоциклин, ристамицин и др.

В некоторых случаях, когда возникала угроза «молниеносного» течения инфекции, антибиотики могли назначаться без антибиограммы, до получения результатов бактериологического исследования. Это возможно, когда «госпитальный штамм» постоянно исследуется и диапазон его чувствительности известен.

Таким образом, постоянный анализ характера основного возбудителя - «госпитального штамма» и его чувствительности - дает возможность при тяжелых инфекционных осложнениях начинать целенаправленное лечение антибиотиками, обладающими наиболее эффективным действием, еще до бактериологического заключения. Мы применяли в этих случаях тот антибиотик, который на основании накопленного опыта воздействовал на наиболее часто встречающийся возбудитель. В 3/4 случаев это был стафилококк (в 36% образующий пенициллиназу), в 25% возбудителями были синегнойная палочка, протей и кишечная палочка. Поэтому при неизвестном возбудителе применялась комбинация антибиотиков - пенициллина (или оксациллина, метициллина) с препаратом, действующим на грамотрицательную флору (ампициллином, канамицином, пиопеном).

Антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, левомицетин) для таких экстренных случаев невыгодны, так как они обладают преимущественно бактериостатическим действием и большинство штаммов к ним резистентно. При возникновении аллергии к препаратам пенициллиновой группы они становились антибиотиками выбора. После получения антибиограмм переходили к целенаправленному лечению.

Наиболее активными препаратами по отношению к синегнойной палочке являются полимиксин, гентамицин, канамицин, карбенициллин (пиопен) и их комбинации. Применение первых двух антибиотиков несколько ограничено из-за нейротоксичности и других побочных проявлений. Хорошие результаты получены при использовании больших доз пиопена (до 30 г в сутки внутривенно).

На стафилококк лучше действовали полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин и др.). Эффективны также цефалотин, ванкомицин. Терапевтические возможности полусинтетических пенициллинов значительно усиливались при их комбинациях между собой и с другими препаратами. В настоящее время полусинтетические пенициллины составляют в ряде стран большую часть производимых препаратов пенициллина. Препараты этой группы занимают значительное место в антибиотикотерапии благодаря их низкой токсичности, бактерицидному типу действия, сравнительно высокой к ним чувствительности микрофлоры.

Инфекционные осложнения, вызывавшиеся кишечной палочкой и протеем, лучше поддавались терапии препаратами ампициллина и его комбинацией с канамицином, левомицетином или колистином. Бактерии группы Клебсиелла были наиболее чувствительны к гентамицину, левомицетину, цефалотину. Хорошо подобранный антибиотик с узким спектром действия более выгоден (особенно при моноинфекции), чем менее точно подобранный и обладающий широким спектром действия.

Всю выделенную микрофлору мы проверяем на чувствительность к антибиотикам с помощью стандартных бумажных дисков. Этот метод представлялся нам наиболее рациональным и простым, хотя он был менее точен, чем метод серийных разведений. Определялась чувствительность к 28 антибактериальным препаратам. Стафилококки, выделявшиеся в чистых культурах (при моноинфекции), менее резистентны к антибиотикам, чем стафилококки в ассоциациях; в сочетании с кокковой флорой чаще сохраняли чувствительность, чем с протеем и синегнойной палочкой. Синегнойная палочка в отличие от стафилококка в ассоциациях чаще была чувствительна к антибиотикам, чем в чистых культурах. По-видимому, ассоциации реагировали на антибиотик иначе, чем каждый из составляющих ее микробов.

При определении чувствительности основной возбудитель мог быть чувствителен к данному антибиотику, а ассоциация - нет. В связи с этим возможны ошибки диагностики, когда определялась чувствительность не истинного возбудителя, а сопутствующих бактерий. Изучение чувствительности микрофлоры показало резистентность к давно применяемым антибиотикам и высокую чувствительность к новым, редко применяемым и некоторым химиотерапевтическим препаратам. Более половины выделенных штаммов стафилококков обладали полирезистентностью к 8 - 10 антибиотикам.

Исследования показали, что на синегнойную бактерию сильнее действует карбенициллин (пиопен), сигмамицин, ампициллин. Далее следовали неомицин, мономицин, канамицин. К левомицетин-сукцинату натрия и морфолевоциклину чувствительны были лишь 15 штаммов палочки.

Из препаратов, применявшихся местно, наилучший эффект давал полимиксин (19 штаммов). Мы готовили 0,5% раствор этого антибиотика на физиологическом растворе. Большая концентрация обладала токсическим действием. Антисептический препарат нитрофуранового ряда - солафур, выпускаемый Научно-исследовательским институтом органического синтеза АН Латвийской ССР в 0,1% растворе действовал на половину штаммов синегнойной палочки.

1% масляный раствор гордецина был эффективен только у 5 человек. Довольно выраженное действие на бактерию оказывал 5 - 10% раствор сульфамилона. У половины больных - 5% раствор борной кислоты и 1% раствор уксусной кислоты.

Наблюдался параллелизм между тяжестью заболевания, характером микрофлоры и ее чувствительностью к антибиотикам. Как правило, осложнения грамотрицательной флорой или грибками плохо поддавались терапии. Чем менее чувствителен возбудитель к антибиотикам, тем тяжелее протекал гнойный процесс.

Сочетание антибиотиков с учетом их синергизма или суммарного действия позволило значительно увеличить процент чувствительных штаммов стафилококков и грамотрицательных возбудителей. В наших наблюдениях комбинации антибиотиков использовались в 82%. И лишь в 18% применялся 1 антибиотик.

При лечении антибиотиками необходима специальная профилактика авитаминоза и ацидоза (кислотоустойчивы лишь полусинтетические пенициллины). В зависимости от того, вводилась калиевая или натриевая соль пенициллина, корригировался электролитный баланс. Наряду с пробами на чувствительность и переносимость тщательно собирался антибиотический анамнез у каждого больного. Первое введение антибиотика всегда проводилось на фоне антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов. Аллергия в анамнезе или после первого введения требовала замены антибиотика. При непрерывной даче препарата каждые 3 - 4 ч наблюдалась кумуляция, в связи с чем через 3 - 4 дня антибиотик можно было вводить в меньших дозах или реже. Для улучшения проникновения в очаг поражения и создания терапевтических концентраций антибиотики сочетали с пиримидиновыми производными, неспецифическими противовоспалительными препаратами типа бутадиона, кортикостероидами.

Из осложнений или побочного действия антибиотикотерапии у 7 больных наблюдались различные проявления аллергии, у 4 - токсические поражения ЦНС, у 5 - поражения почек, у 18 - дисбактериоз (оральная форма или кишечные расстройства и авитаминозы с тошнотой, рвотами, поносами). Нередко в результате применения больших доз антибиотиков процессы заживления операционной раны замедлялись вплоть до полного отсутствия регенерации. Примерно у половины больных с инфекционными осложнениями, вызванными грамотрицательной палочкой, последняя развилась как суперинфекция на фоне применения небольших доз пенициллина со стрептомицином. Наибольшими нефротоксическими свойствами обладали неомицин, мономицин. Побочные явления удавалось устранить правильным подбором антибиотика или его комбинации, интенсивной десенсибилизирующей терапией. При тяжелой аллергии для быстрой десенсибилизации назначали кортикостероиды и АКТГ с антигистаминными препаратами, пенициллиназу в соответствии с инструкцией. Прекращение применения длительно вводившегося антибиотика нередко оказывало весьма положительное действие.

При развитии кандидамикоза хороший эффект давали амфотерицин В, большие дозы нистатина (6 - 8 г) и леворина (1,5 - 2 г), применявшиеся сочетанно. При местных формах кандидамикоза (оральном или кишечном дисбактериозе) лучший результат получен от локального использования антисептиков (йодинола, солафура и др.).

Профилактическое применение антибиотиков, как правило, не проводилось. Исключение делалось лишь для наиболее тяжелых операций, обычно с искусственным кровообращением, сопровождавшихся длительной перфузией, инфицированием раны или плевральной полости. В этих случаях начинали вводить пенициллин внутривенно по 2 - 3 млн. ЕД на операционном столе, доводя суточную дозу до 10 - 20 млн. ЕД. Если больной получал пенициллин до операции для профилактики обострения ревмокардита, то вводились большие дозы его (одномоментно 6 - 10 млн. ЕД) во время и в первые 48 ч после операции, затем антибиотикотерапия прекращалась. Велось интенсивное наблюдение за состоянием больного и микрофлорой носоглотки. Антибиотики назначались лишь при развитии инфекционного осложнения.
Необходимость использования сочетаний антибиотиков и длительного их применения иллюстрирует следующее наблюдение:

Больная К., 22 лет, поступила в клинику 3 февраля 1975 г. Диагностирован сложный сочетанный митрально-трикуспидальный порок сердца с резким преобладанием недостаточности на обоих клапанах, крайняя степень декомпенсации. Вялотекущий ревмокардит. 13 февраля произведено протезирование митрального и трикуспидального клапанов шариковыми протезами. Послеоперационное течение гладкое. На 35-й день после операции ухудшение самочувствия, подъем температуры до 38,9°, ознобы, боли за грудиной, потеря аппетита. Выявлен ограниченный гнойный медиастинит, в последующем остеомиелит грудины, нагноение раны. Гнойник в переднем средостении вскрыт, дренирован, разведены края раны. Выделилось около 10 мл густого сливкообразного гноя со зловонным запахом. Получен рост золотистого стафилококка, нечувствительного к большинству антибиотиков. Установлен катетер в верхнюю полую вену. Интенсивная общеукрепляющая и антибактериальная терапия. Прямые переливания крови, энтеральное и парентеральное питание с ежесуточным введением около 2000 кал и 100 г нативного и гидролизированного белка, анаболические гормоны, витамины, ликвидация нарушений минерального обмена, кислотно-щелочного состояния. Антибактериальная терапия - в течение 10 дней внутривенные вливания пенициллина (40 млн. ЕД) и 2 г тетраолеана ежесуточно. В связи с неэффективностью лечения суточная доза пенициллина увеличена до 60 млн. ЕД, применено его сочетание с реверином (по 275 мг через 8 ч) и левомицетином - гемисукцинатом натрия (по 1 г через 6 ч). Все антибиотики вводились внутривенно через катетер, установленный в верхнюю полую вену, в течение 36 дней. 21 мая 1975 г. больная выписана в хорошем состоянии.

Среди наиболее частых ошибок, в результате которых антибиотикотерапия оказывалась неэффективной, мы отметили: неправильный выбор препарата или малую дозу, применение его недостаточно длительное время без учета спектра действия, нерациональный способ введения антибиотика, при котором он не достигал инфекционного очага (оральный или внутримышечный), позднее начало лечения.

Представленные основные принципиальные установки, которыми мы руководствовались при антибиотикотерапии инфекционных осложнений, далеко не полные. Ограниченный объем издания позволил сосредоточить внимание лишь на важнейших препаратах, имеющих наибольшее значение в интенсивной терапии госпитальной инфекции, а также кратко осветить некоторые общие вопросы антибиотикотерапии.

Химиотерапевтические препараты

Препараты вводят внутривенно в 5 - 10% растворах из расчета 0,5 - 2,0 вещества на вливание до 4 раз в сутки. Курс лечения длится 8 - 10 дней. Осложнений или выраженного побочного действия не наблюдали. Регулярно исследовалась кровь, функция почек и печени. Больным, получавшим сульфаниламиды, с целью профилактики нарушений функции почек назначалось обильное питье (до 2 - 3 л в сутки) и прием щелочей. Применявшиеся препараты хорошо всасывались, создавали высокие концентрации в крови и длительно задерживались в организме. Они не подавляли нормальной бактериальной флоры кишечника, не уничтожали сапрофитные бактерии дыхательных путей и не приводили к микозам. Сульфаниламиды давали хороший лечебный эффект. Они применялись в комбинации с антибиотиками или изолированно (в сравнительно нетяжелых случаях или когда микрофлора была полностью нечувствительна к антибиотикам).

Среди антибактериальных препаратов в последние годы все большее распространение приобретают производные нитрофурана. Соединения этого ряда отличаются широким спектром антимикробного действия и активны против грамотрицательных и грамположительных бактерий, простейших, патогенных грибов. Действие их в основном бактериостатическое. Главным достоинством производных нитрофурана является их эффективность против микроорганизмов, резистентных к антибиотикам и сульфаниламидам. Устойчивость к нитрофуранам развивается медленно. Лучшие впечатления оставил солафур (растворимый фурагин), вводившийся внутривенно в 0,1% растворе по 300 - 500 мл в течение 3 - 4 ч. Курс лечения составлял 7 - 10 вливаний, которые проводились ежедневно. Фурагин и солафур сочетали с антибиотиками и сульфаниламидами. Солафур находился в высоких концентрациях в крови, значительно превосходивших бактериостатические. Он оказался также весьма эффективным при внутриплевральном и интратрахеальном введении. Вливания переносились хорошо. Осложнений и побочного действия не наблюдали.

В качестве антимикробных препаратов применяются производные нафтиридина. Среди них наибольшей антибактериальной активностью отличался неграм. Препарат обладает преимущественным действием на грамотрицательную флору, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Применяли его внутрь (4 г в сутки) в сочетании с антибиотиками и сульфаниламидами. Показанием к введению неграма считают септикопиемию с поражением почек, пиурию. Наиболее эффективен при острых инфекциях.

Антисептики