Осложнения инфузионной терапии

Определение "Осложнения инфузионной терапии" в ЭБНБ

Среди осложнений инфузионной терапии и, в частности, осложнений парентерального питания самая многочисленная группа их связана с различными погрешностями в технике введения растворов (74%). К ним мы относили и ряд пирогенных реакций, которые связаны с неудовлетворительной обработкой систем для вливаний или с повышенной скоростью введения растворов, их низкими температурами, pH или нарушениями соотношения гидролизата и глюкозы. Было отмечено 35 пирогенных реакций, которые проявлялись в повышении температуры на 1 - 2°С, гиперемии кожи лица, головных болях. Эти реакции могли быть связаны, кроме того, с наличием пирогенных веществ в самих растворах.

При введении лекарственных веществ в периферические вены при повышенной двигательной активности больного периодически отмечалось попадание гипертонических растворов под кожу. Применение систем разового пользования, полиэтиленовых катетеров, чрескожной пункции и катетеризации верхней полой вены значительно уменьшило количество упомянутых осложнений.

35 пирогенных реакций были связаны (в наших наблюдениях) с так называемыми гуминовыми веществами или другими продуктами гидролиза, которые содержатся в гидролизатах и выпадают в осадок при смешивании с глюкозой, а чаще от долгого хранения смесей. В связи с этим целесообразно вводить гидролизаты синхронно с глюкозой (1:1 или 1:2) и готовить смеси непосредственно перед введениями. Было отмечено, что чем больше разведение, тем меньше реакций.

Наблюдалось 10 аллергических реакций в связи с введением белковых препаратов. Реакции проявлялись зудом, петехиальными высыпаниями (иногда в виде крапивницы) на коже предплечий, спине, лице. У одного больного появились множественные волдыри на руках, туловище и бедрах. После проведения десенсибилизирующей терапии (хлористый кальций, пипольфен) аллергические реакции проходили. Число их в последние годы возросло. Выраженных анафилактогенных реакций не наблюдалось.
Токсические реакции зарегистрированы у 13 больных. Они проявлялись ознобом, тошнотой, рвотой, иногда поносом. Реакции наблюдались в конце вливаний или после них и часто проходили самостоятельно.

При анализе осложнений парентерального питания представлялось целесообразным выделить две группы больных: группу ослабленных и обезвоженных с той или иной степенью кахексии и группу больных с хорошим исходным состоянием питания. В первой группе количество осложнений парентерального питания составляло 78%, в то время как во второй группе отмечено 22% от числа всех осложнений.

Вынужденная длительная гиподинамия больного во время инфузионной терапии, несмотря на усиленно проводимый режим ранней двигательной активности, приводит к атонии или парезу кишечника. С этим осложнением обычно удавалось справиться повторным внутривенным введением 10% раствора хлористого натрия и прозерина, коррекцией электролитного баланса, неридуральной анестезией и другими мерами.

Длительная инфузионная терапия увеличивает риск флебитов и тромбофлебитов в результате раздражающего действия раствора на сосудистую стенку или в связи с дефектами техники введения растворов. У 202 больных, получивших инфузионную терапию, производился посев с катетеров после извлечения их из вен. В 76% они оказались стерильными, в 15% обнаружена патогенная флора, преимущественно кокковая, в 9% - грамотрицательная флора.

В связи с этим специально изучали риск инфицирования при инфузионной терапии. Были исследованы частота и причины инфицирования катетеров, использовавшихся для пункции подключичной вены. При анализе принимали во внимание длительность пребывания катетеров в вене, их длину, условия, в которых осуществлялась венепункция (в палате или перевязочной, операционной), характер инфузионных систем и вводившихся препаратов.

Было отмечено, что частота бактериального загрязнения гораздо выше, когда пункция выполняется в палате. Зависимость между длительностью пребывания катетера в вене, его длиной и частотой роста микрофлоры обнаружить не удалось. При посевах с катетера получен рост патогенной микрофлоры в 24%. Она и возбудитель, определявшийся при бактериемии, как правило, были идентичны. Спонтанное учащение бактериемии, роль которой в настоящее время переоценивается, вероятнее всего, связано с длительной инфузионной терапией, осложнявшейся тромбофлебитом, а возможно, и с интенсивной антибиотикотерапией. Флебиты чаще отмечались при катетеризации большой подкожной вены голени (45%), реже при катетеризации вен предплечья - 22% и совсем отсутствовали при чрескожном использовании полых вен. Лучшие впечатления оставляет применение катетера, проведенного через подключичную или яремную вену в верхнюю полую. Флебиты чаще возникали при венесекции (38%), реже при венепункции (3,6%). Количество флебитов и особенно тромбофлебитов зависело также от длительности нахождения катетера в вене.

В целях профилактики флебитов и тромбофлебитов, наряду с общими мерами по поддержанию гипокоагуляции и укреплению сосудистой стенки, нами предложена следующая тактика: использование для катетеризации крупных вен, пункционное проведение катетеров, тщательное наблюдение за ними и при первых признаках воспаления - удаление их: особый контроль за инфузионной асептикой, применение внутривенных систем разового пользования, введение растворов комнатной температуры (выше 20°), с pH более 7,0 и небольшой скоростью (не более 60 - 80 капель в минуту). Скорость введения не должна превышать 1 л раствора в 4 ч. Оптимальная продолжительность введений в сутки - 8 - 12 ч. Гидролизаты хорошо переносятся в разведении 1:1 (20% глюкозой).

Как удалось выяснить, многие температурные подъемы были связаны с водой, применявшейся в растворах, в частности пирогенными веществами в ней. Применение апирогенной воды резко снизило частоту подобных реакций. Для профилактики осложнений показаны антигистаминные препараты и десенсибилизирующая терапия (пипольфен, супрастин, димедрол, хлористый кальций и др.); при длительном нахождении катетера в вене - введение гепарина (0,2 мл на 500 мл раствора), гидрокортизона (1 мг на 100 мл раствора), борьба с гиподинамией.

Расширение двигательного режима в постели стало возможным в связи с широким применением полиэтиленовых катетеров, которые вводятся венепункцией в крупные сосуды верхних конечностей, пупочную вену. Фракционные введения растворов в периферические вены с перерывом каждые 4 - 6 ч также выгодны в борьбе с гиподинамией. Они дают возможность больным во время вливаний сидеть, ходить. При этом создаются меньшие неудобства и для пациента.

Таким образом, успех лечения достигается только при использовании рациональных сочетаний антибиотиков, сульфаниламидов, антисептиков с препаратами, стимулирующими защитные механизмы больного. Лечение тяжелого инфекционного осложнения, кроме того, вряд ли может быть успешным без использования всего комплекса средств, входящих в понятие «интенсивная послеоперационная терапия». Подобная терапия требует строгого лабораторного контроля, который позволяет учитывать изменения метаболизма, иммунологическую реактивность, особенности микрофлоры и др.