Меланома

Определение "Меланома" в ЭБНБ

Опухоль, возникающая из меланоцитов. Составляет 1 - 5% всех злокачественных опухолей кожи. Чаще локализуется на конечностях и туловище, почти одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте после 30 лет.

Этиология и патогенез не выяснены, однако известен ряд факторов, оказывающих влияние на возникновение или течение процесса. Почти у 2/3 больных меланома развивается из предшествующих врожденных или приобретенных пигментных невусов. Факторами, способствующими их малигнизации, считают травму, гормональные изменения и инсоляцию.

Гистологически выделяют 3 типа: эпителиоидного, веретеноклеточного и смешанного строения. Различают также пигментную и беспигментную формы. Опухоль состоит из крупных клеток разнообразной формы. Клетки неравномерно наполнены пигментом - меланином. В беспигментных меланомах меланин отсутствует.
Классификация. В зависимости от распространенности процесса выделяют 4 стадии.

1. стадия - опухоль в диаметре до 2 см, плоская, бородавчатая, прорастает только кожу. Регионарных метастазов нет.
2. стадия: а) опухоли в диаметре более 2 см, с инфильтрацией подлежащей клетчатки, без увеличенных регионарных лимфатических узлов; б) такие же опухоли, как и при IIа, но с подозрением на метастазы в регионарные лимфоузлы.
3. стадия: а) различной величины и формы опухоли, прорастающие подкожную клетчатку и апоневроз, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) такие же опухоли, как и при IIIa стадии, но с регионарными метастазами.
4. стадия - опухоль любых размеров, но с сателлитами вокруг и метастазами в отдаленные лимфоузлы, внутренние органы.

N - регионарные лимфатические узлы, N0 - регионарные лимфатические узлы не пальпируются. N1 - пальпируются плотные, подвижные регионарные лимфоузлы на стороне поражения, N2 - подвижные лимфоузлы пальпируются с противоположной стороны или с двух сторон. N3 - неподвижные узлы пальпируются с любой или с обеих сторон.

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. М0 - нет отдаленных метастазов. Ml - определяются отдаленные метастазы, включая лимфагенные на противоположной стороне для конечностей или внутрикожные сателлиты более чем в 5 см от края опухоли.

Симптоматика и диагностика. Для меланомы кожи, развивающейся из пигментного пятна, характерны: быстрый рост невуса, появление участков экзофитного роста или равномерное возвышение над уровнем кожи, уплотнение, усиление или ослабление пигментации, появление трещин, красноты, изъязвлений и кровоточивости, развитие вокруг очага пигментных радиарных тяжей инфильтрации. При осмотре меланома имеет вид плотной в толще кожи или возвышающейся над ней экзофитной опухоли очень темного или совершенного черного цвета, мягкой или плотной консистенции. Субъективно отмечается зуд или болезненность в области опухоли. Диагностика меланомы довольно трудна. Ошибки допускаются у 30 - 60% больных, особенно при беспигментной меланоме. Трудности диагностики осложняются также тем, что при меланоме абсолютно противопоказана биопсия. Цитологическое исследование возможно только при изъязвлении (контактная цитология). По возможности необходимо во всех случаях проводить термографию и радиоиндикацию с P³², хотя нет специфических тестов. Наиболее достоверным является гистологическое исследование очага, иссеченного электроножом с соблюдением всех правил абластики и радикализма.

Лечение зависит от степени распространения процесса, а также от локализации. Электроиссечение очага, отступя на 3 - 4 см от краев опухоли на всю толщу кожи, подкожной клетчатки и фасции, применяют при локализованных формах, в местах, доступных иссечению. Допустимо закрытие образовавшегося дефекта с помощью кожной пластики. При подозрении на метастазы в регионарные лимфоузлы или с профилактической целью одновременно с иссечением первичного очага удаляют регионарные лимфоузлы, при возможности одним блоком. В местах, недоступных радикальному хирургическому иссечению, показана близкофокусная рентгенотерапия в дозе 10 000 - 12 000 Р. В литературе имеются рекомендации в предоперационном периоде применять лучевую терапию в вышеуказанных дозах.

Лечение генерализованных форм представляет большие трудности: в основном комбинированное, включающее в себя хирургическое (удаление больших метастатических узлов), лучевое (в основном при метастазах в кости), криодеструкцию (разрушение очагов поражения на конечностях и туловище), химиотерапевтическое лечение и иммунотерапию. Для лечения генерализованных форм применяют следующие препараты: циклофосфан, винбластин, сарколизин, ДИК, метил CCNR Для иммуностимуляции применяют жидкую живую вакцину БЦЖ (внутрикожно или интратуморально) или облученную опухолевую ткань. Схем комбинированного лечения есть много, но пока эффект от такого лечения небольшой. Прогноз: 5-летняя выживаемость не превышает 25 - 40%.