Классификация опухолей

Определение "Классификация опухолей" в ЭБНБ

Возникновение и развитие опухолевого процесса имеет определенные закономерности, раскрытие сущности которых на том или ином этапе научных знаний вкладывается в основу классификации. К сожалению, до настоящего времени онкология не располагает точными данными о сущности опухолевого процесса с учетом биологических законов и пока не установлены более глубокие отличия опухолевой клетки от здоровой и те биохимические и биологические процессы, которые присущи только опухолевой клетке.

Опухоли могут происходить из любой клетки человеческого организма, но могут протекать по-разному. Поэтому в основу классификации опухолей в настоящее время положено 2 принципа: принадлежность, опухоли к той или иной ткани, из которой происходит опухоль, и характер ее роста.

По своему клиническому течению и развитию, а также по морфологической характеристике такую классификацию следует считать обоснованной, хотя как морфологи, так и клиницисты отмечают, что иногда очень сложно провести четкую границу между доброкачественной и злокачественной опухолью с учетом не только клинических признаков, но нередко и морфологической характеристики.

Доброкачественные опухоли характеризуются, прежде всего, медленным экспансивным ростом, имеют четкие границы, как правило, не дают метастазов и по своей структуре в значительной степени напоминают материнскую ткань эпителиального или соединительнотканного происхождения.

Для злокачественных опухолей характерна атипия клеточного строения, способность к инфильтративному росту и метастазированию. Способность к беспредельному росту свойственна как злокачественным, так и доброкачественным опухолям.
Вместе с тем в терминологии опухолей остался ряд исторически сложившихся терминов, которые и в настоящее время считаются общепризнанными и нет оснований от них отказываться.

Для злокачественных опухолей из эпителиальной ткани издавна существует название - рак, канцер, карцинома; для злокачественных опухолей из соединительной ткани - саркома. Другие атипичные термины; феохромоцитома, меланома - в зависимости от поглощенных солей или меланина, но это скорее исключение, чем правило.
Подавляющее большинство опухолей человека относится к раку (93 - 95%), и лишь незначительное число составляют саркомы (5 - 7%).

Различают экзо- и эндофитный характер роста; экзофитный - когда опухоль растет основной своей массой на поверхности органа или в просвет полого органа, эндофитный - при росте опухоли в глубь ткани. По консистенции опухоли могут быть мягкие - мозговики, состоящие преимущественно из опухолевых клеток, или иметь большое количество плотной стромы - скиррозный рак.

Обычно экзофитно растущие опухоли имеют и более зрелую структуру, меньшую атипию клеточных элементов, в то время как инфильтративно растущие эндофитные опухоли имеют солидное строение, когда ткань опухоли состоит из незрелых клеток без дифференцировки.

К этим общим терминам добавляется название органа, в котором развилась та или иная опухоль: аденома простаты, фиброаденома молочной железы, рак кожи, рак языка или слизистой оболочки полости рта, рак желудка, рак бронха, остеогенная саркома бедра, злокачественная синовиома коленного сустава, лимфосаркома и др.

Детализация гистологического строения и характер клеточных элементов с учетом их зрелости будут характеризовать большую или меньшую степень злокачественности, что, несомненно, имеет значение для прогноза и нередко диктует тактику при лечении.

В настоящее время при недифференцированном раке легкого оперативное вмешательство следует считать малоэффективным, так как такие опухоли рано (к моменту установления диагноза) дают отдаленные гематогенные метастазы, и больные вскоре погибают от генерализации процесса даже при проведении лобэктомии или пневмонэктомии.
Более детально современные принципы клинико-гистологической классификации опухолей будут представлены для каждой локализации в соответствующих разделах настоящего справочника.

Для клинической характеристики злокачественных опухолей, которые в своем развитии проходят этапы от возникновения опухолевого зачатка до генерализации злокачественной опухоли, приводящей организм к гибели, в современной онкологии принято деление на стадии. Как правило, для каждой локализации опухоли выделяют 4 стадии, в основу деления которых положены 4 критерия: размер опухоли, распространение на соседние органы, наличие регионарных метастазов и появление отдаленных (гематогенных или лимфогенных) метастазов.
Для каждой локализации опухолевого процесса характеристики могут быть различными и будут представлены в соответствующих разделах справочника, однако общий принцип сохраняется.

К I стадии относятся опухоли небольших размеров без метастазов в регионарные лимфоузлы. При наличии единичных метастазов в регионарных лимфоузлах 1-го этапа лимфооттока - опухоль относится ко II стадии, наличие множественных метастазов в регионарных лимфоузлах или когда опухоль достигает значительных размеров - процесс характеризуется как
стадия заболевания, а наличие отдаленных метастазов или распространение опухоли на соседние органы и ткани -
стадия заболевания.
Эта классификация сыграла определенную роль для оценки отдаленных результатов лечения, однако в ней имеются существенные недостатки.

В настоящее время такой принцип деления опухолей на 4 стадии стал определенным тормозом, необходимо использовать международную классификацию по системе TNM, выработанную и утвержденную Международным противораковым комитетом.

Хотя и эта классификация не лишена недостатков, однако ее применение позволяет характеризовать размер первичного опухолевого очага, состояние регионарных лимфоузлов, возможность метастазов, что имеет важное значение при определении прогноза и методов лечения злокачественных опухолей. Классификацию применяют только при злокачественных новообразованиях.

Принципы системы TNM просты. Заглавными буквами обозначаются: Т - опухоль (tumor), N - регионарные лимфоузлы (nodulus) и М - отдаленные метастазы (metastasis). Добавление цифр к этим 3 категориям, например T1, Т2, ТЗ, Т4 или N1, N2, N3 или М0, M1, свидетельствует о различной степени распространения процесса, что достаточно точно может характеризовать злокачественную опухоль.

Основным правилом системы TNM является описание лишь первичных (нелеченых) опухолей, а распространенность определяется и регистрируется на основании только клинического исследования, включающего все виды современных методов диагностики: рентгенологической, радиоизотопной, эндоскопической. В дальнейшем, после операции в < обозначения могут быть внесены дополнения, но основные данные остаются такими, какими они были определены при первичном обращении больного.

Т - первичная опухоль. Для опухолей большинства локализаций принято 4 степени Т (T1, Т2, ТЗ, Т4). Критериями является величина и местное распространение опухоли. В данной классификации в отдельных случаях применяется Т0.
Т0 - когда первичная опухоль не определяется, но имеются доказанные метастазы. В клинической практике такая ситуация встречается несколько чаще, чем на секционном столе.

T1S - (in situ) - преинвазивный, внутриэпителиальный рак. Такое обозначение можно применить при раке шейки матки, раке кожи, верхней и нижней губы, полости рта, гортани, уретры и ряда других поверхностных локализаций, для которых эндоскопические методики позволяют определить преклинические стадии рака с цитологическим и гистологическим подтверждением.

Т1 - опухоль небольших размеров (до 2 см), расположенная на поверхности органа или в толще (органа) железы без врастания в окружающие ткани, или опухоль, занимающая один сегмент (легкого) или менее 1/2 окружности канала (прямая кишка).

T2 - опухоль небольших размеров (2 см), но с инфильтрацией более глубоких слоев тканей, или переходящая на соседние анатомические отделы органа, но без нарушения смещаемости данного органа или его размеров.
T3 - опухоль, прорастающая в глубину органа с частичной ограниченной его смещаемостью, Или занимающая более половины окружности (для полых органов), или занимающая более одной анатомической области.
T4 - опухоль, выходящая за пределы органа с полным ограничением смещаемости.

Символ N (nodulus) - употребляется для обозначения регионарных лимфоузлов для каждой локализации опухоли. При доступных для пальпации лимфатических узлах используется 4 категории N (N0, N1, N2, N3),a для большинства рака внутренних органов, когда регионарные лимфоузлы недоступны клиническому исследованию, применяют обозначение Nx. В дальнейшем, при получении данных гистологического исследования добавляется знак + (плюс) с обнаружением метастазов в лимфоузлах или - (минус) при отсутствии их. В таких случаях для наружных локализаций в результате гистологического исследования могут быть внесены исправления, существенно меняющие первоначальное заключение о поражении регионарных лимфоузлов. Так, N0+ будет обозначать, что метастазы обнаружены в непальпируемых лимфоузлах, a N1- в увеличенных лимфоузлах, которые перед операцией были приняты за метастатические, но метастазов не оказалось. Для внутренних локализаций злокачественных опухолей коррективы после гистологического исследования лимфоузлов также важно вносить: Nx+ - если метастазы обнаружены и Nx- - если таковых нет. Для отдельных локализаций (прямая кишка, матка и др.) оценку состояния регионарных лимфоузлов можно проводить с помощью лимфографии.

При опухолях некоторых локализаций клиницист может судить, содержат ли прощупываемые лимфоузлы метастазы или лимфоузлы увеличены вследствие гиперплазии. Для этого введено обозначение N1a или N2a - прощупываемые лимфоузлы расцениваются как неметастатические, N1b или N2b - метастатические. В последующем после гистологического исследования также могут быть внесены коррективы: N1a+ или N2a+ или N1b- и N2b-, как и в случае N0+.

Символ М - отдаленные метастазы. М0 - отсутствие отдаленных метастазов, M1 - наличие отдаленных метастазов. Международная классификация учитывает также гистопатологические данные, обозначаемые буквой P - глубина инфильтрации опухолью стенки органа, что важно для опухолей таких органов, как прямая кишка, мочевой пузырь и др. Степень глубины прорастания, инфильтрации также обозначается цифрами Р1 - поражение только слизистой оболочки, Р2 - прорастание подслизистого слоя, Р3 - мышечного слоя до субсерозы, Р4 - на всю глубину стенки, включая серозную оболочку или выход за ее пределы.

Для отдельных локализаций признано важным отметить степень дифференцировки опухолевых клеток. С этой целью используют символ с добавлением числового обозначения. G1 - опухоли с высокой степенью дифференцировки, G2 - со средней степенью дифференцировки, G3 - анапластические формы.

Вместе с тем классификация опухолей по системе TNM допускает в дальнейшем группировку опухолей по стадиям с тем, чтобы при изучении тех или иных результатов создавалось меньшее количество групп. Однако такое деление на стадии в системе TNM не всегда просто и может внести определенные трудности и ошибки, что крайне нежелательно. В настоящее время международная классификация TNM с группировкой по стадиям принята только для отдельных локализаций: рак молочной железы, рак желудка, матки и др.