Общие принципы диагностики злокачественных опухолей

Определение "Общие принципы диагностики злокачественных опухолей" в ЭБНБ

В общих принципах диагностики злокачественных опухолей следует различать 2 основные задачи: обнаружение опухолевого процесса и определение его распространенности, последнее имеет существенное значение для выбора адекватного современного метода лечения.

Основным в настоящее время является установление диагноза опухоли как можно в более ранней стадии (I - II), что позволяет применить современные методы лучевого и хирургического лечения в полном объеме.
Установление диагноза опухоли в ранней стадии является сложным, но вполне осуществимым процессом при своевременном и рациональном применении средств и методов ранней диагностики.

У подавляющего большинства больных опухоль развивается на почве нарушенных обменных процессов, которые хотя и корригируются существующими в организме механизмами приспособления, однако не могут проходить незамеченными и проявляются различной симптоматикой. Знание такой симптоматики позволяет своевременно заподозрить наличие злокачественного процесса, а применение объективных методов исследования обеспечивает возможность подтвердить или отвергнуть такое подозрение.

Преклинические стадии процесса могут быть выявлены при профилактических осмотрах с использованием современных методов исследования: при массовых профилактических осмотрах на предприятиях, при осмотре обратившихся в поликлинику (в смотровых кабинетах), при углубленных осмотрах на. наличие онкологических заболеваний у лиц, находящихся на стационарном лечении по поводу других заболеваний. Это - активное выявление. Учитывая, что онкологические заболевания могут вначале протекать без выраженной симптоматики, необходимо использовать критерии, позволяющие отобрать лиц, нуждающихся в проведении специальных методов исследования, для установления или исключения диагноза злокачественного новообразования. Онкологическая настороженность обязывает врачей знать и помнить ранние симптомы рака различных локализаций, умело собирать анамнез, применять обязательные методы исследования при малейшем подозрении на рак.

Следует отрешиться от убеждения, что рак того или иного органа протекает бессимптомно. При наружных локализациях (кожа, полость рта, молочная железа, опухоли мягких тканей туловища и др.) появление опухоли обусловливает те или иные анатомические нарушения: узел, уплотнение, изъязвление и др. Для большинства внутренних локализаций (легкое, пищевод, желудок, толстая и прямая кишка, матка и др.) эта симптоматика также довольно четко очерчена и хотя она не всегда является патогномоничной, однако позволяет заподозрить наличие злокачественного новообразования и провести соответствующие исследования, чтобы уточнить или опровергнуть диагноз.
Для этой цели врачи любой специальности должны руководствоваться рядом положений, которые позволяют избежать трагических ошибок.

1. Привить онкологическую настороженность. Это, конечно, не значит, что у каждого обратившегося за помощью больного следует подозревать рак. Однако надо помнить, что меньше всего делают ошибок врачи, которые помнят, что у больных в возрасте после 40 лет рак является самым частым заболеванием, что если диагноз не ясен - подумай о раке, и при малейшем подозрении, прежде чем отвергнуть диагноз злокачественного новообразования, необходимо применить обязательные методы исследования, которые достаточно четко определены в клинической онкологии.
   
   

   К обязательным методам в настоящее время относится такой комплекс доступных для применения в ЦРБ методик, использование которых обеспечивает возможность установления диагноза у подавляющего большинства обследуемых. Например, при жалобах на дисфагию должны быть проведены рентгеноскопия и графия пищевода -и эзофагоскопия. При жалобах на нарушение акта дефекации и появление слизи или крови в каловых массах необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию, при наличии увеличенных лимфоузлов - пункцию или биопсию с цитологическим или гистологическим исследованием и др.

2. Изучение анамнестических данных и жалоб больного.
   
   

   Развитие злокачественного новообразования не проходит бессимптомно и даже при возникновении опухоли на фоне ранее существовавших предраковых состояний вносит в симптоматику новые черты. Появление «плюс-ткани» или ее распад с изъязвлением вызывают защитный рефлекс (кашель, рвоту) или истечение патологических выделений с примесью крови.

   
   

   Анализируя данные анамнеза и жалобы больного, врач должен помнить типичные симптомокомплексы, характеризующие нарушения функционального состояния того или иного органа. Так, триада (кашель, примесь крови в мокроте, боль в груди) или тетрада (те же жалобы плюс лихорадка) характерны для рака легкого; синдром малых признаков диспепсии - для рака желудка, нарушение акта дефекации, слизь и кровь в кале - при развитии рака прямой кишки; патологические выделения из влагалища - при опухолях женских гениталий и др.

3. При малейшем подозрении на наличие злокачественного процесса ни в коем случае не рекомендовать динамическое наблюдение или пробное лечение, пока не проведены обязательные методы диагностики, которые в настоящее время выработаны и рекомендованы клинической онкологией.

Большое значение при установлении диагноза имеет правильное проведение пальпации; особенно при обследовании молочных желез, лимфатических узлов (доступных для пальпации), пальцевое исследование прямой кишки или простаты, бимануальное исследование органов малого таза и др. В зависимости от локализации последующее применение рентгенологического, эндоскопического исследований пораженного органа, цитологическое или гистологическое исследование отделяемого, пунктата или материала биопсии обеспечивают достоверность диагноза.

Эндоскопические исследования. В настоящее время практически все полые органы могут быть подвергнуты эндоскопическому исследованию. Проводят ларингоскопию, бронхоскопию, эзофагоскопию, гастроскопию и дуоденоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, кольпоскопию и цервикоскопию для осмотра шейки и канала матки, цистоскопию.

Наряду с этим в онкологической практике эндоскопические исследования применяют также для осмотра брюшной полости - перитонеоскопию. В связи с усовершенствованием эндоскопической аппаратуры, использованием волоконной оптики в процессе исследования проводится осмотр, фото- и кинодокументирование, забор материала для цитологического и гистологического исследований, что имеет важное, а нередко и решающее значение для дифференциальной диагностики заболевания.

Достижения цитологии позволяют по характеру содержимого в смывах определить даже гистологическую структуру опухоли, что имеет значение не только для установления диагноза опухоли, но может оказать существенную помощь при выборе метода лечения. Эндоскопические исследования в диагностике злокачественных опухолей занимают ведущее место среди других методов, чем и обусловлен приказ МЗ № 1164 от 10/XII 1976 г. «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях МЗ».

Приказ предусматривает организацию эндоскопических отделений и кабинетов, оснащенных современной эндоскопической аппаратурой, подготовку специалистов, способных обеспечить все виды эндоскопических исследований.

Методика эндоскопических исследований в каждом отдельном случае в зависимости от локализации процесса имеет свои особенности; общим моментом является обеспечение максимальной безопасности исследования, безболезненное ее проведение, достаточно надежный осмотр соответствующего органа, целенаправленный забор материала для цитологического и гистологического исследований. Эти требования выполнимы в том случае, когда эндоскопические исследования проводят в оборудованных эндоскопических кабинетах, обеспеченных современной эндоскопической аппаратурой, и выполняются подготовленными кадрами.

Обезболивание при проведении эндоскопических исследований имеет важное значение. Большинство исследований может быть выполнено под местной анестезией, позволяющей снять болевой и защитный рефлекс. У детей эндоскопические исследования следует проводить под общим обезболиванием.
Показанием к проведению эндоскопических исследований является подозрение на наличие патологического процесса различной этиологии, но чаще всего - подозрение на опухоль.

Эндоскопические исследования необходимо применять в процессе динамического наблюдения за группами лиц повышенного риска; при хронических бронхитах у курильщиков в возрасте старше 40 лет показана бронхоскопия, у лиц с «желудочным» анамнезом (гипоацидный гастрит, язвы и полипы желудка) - гастроскопия, при патологических процессах в прямой и ободочной кишке (полипы, колит, геморрой, проктит) - ректороманоскопия, при эрозиях шейки матки - кольпо-цервикоскопия и др. Эндоскопические исследования в этих группах наблюдаемых лиц следует проводить систематически 2 раза в год.

Рентгенологический метод настолько прочно вошел в клинику, что без него немыслима уточненная диагностика большинства заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, мочеполовых и других органов.

Обязательным рентгенологический метод оказался в диагностике опухолей легких, внутригрудных лимфатических узлов, пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, поджелудочной железы, центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Современная клиника требует не только установления точного диагноза или осуществления дифференциальной диагностики, но и уточнения характера и локализации опухоли, определения распространения ее на окружающие органы и ткани, а у ряда больных и определения характеристики кровоснабжения самой опухоли и смежных с нею тканей и органов (это важно при инфузионной химиотерапии, при планировании пластических операций). У подавляющего большинства больных эти задачи могут быть решены с помощью современных методик рентгенологического исследования.
Наиболее распространенными методиками рентгенологического исследования являются рентгеноскопия, рентгенография и томография.

Полипозиционная рентгеноскопия (многоосевое рентгеновское просвечивание) позволяет выявить функциональные изменения со стороны легких, диафрагмы, органов средостения, органов пищеварительного тракта. При рентгеноскопии также выбираются оптимальные проекции для выполнения прицельных рентгенограмм.

При помощи рентгенографии можно с большей достоверностью выявить анатомические изменения и зафиксировать отдельные фазы функциональных изменений органов. Рентгенограмма также является объективным документом для сравнения выявленных патологических изменений в динамике. В последние годы все шире внедряется в практику электрорентгенография - рентгеновские снимки не на пленке, а на бумаге.

Послойное рентгенологическое исследование (томография) находит применение преимущественно при обследовании больных с подозрением на опухоль легкого. Томограммы дают возможность получить представление о состоянии гортани, трахеи, главных и долевых бронхов, об элементах корней легких, о структуре тени патологического образования; они весьма оправданы при диагностике и дифференциальной диагностике полостных образований в легких и помогают выявить увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (в том числе средостения - при исследовании в боковой проекции).

Современное рентгенологическое исследование многих органов и систем не может обойтись без их искусственного контрастирования. Цель такого исследования - получить рентгеновское изображение органов, которые без применения рентгеноконтрастных веществ не дифференцируются на обычных рентгенограммах или при просвечивании.

Искусственное контрастирование органов (рентгеноконтрастное исследование) осуществляется при помощи «отрицательного» или «положительного» рентгеноконтрастного вещества. К первым относятся газы (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), ко вторым - специальные, малотоксичные препараты, содержащие соли йода, бария или некоторых других элементов с высокой молекулярной массой. - В зависимости от методики и от целей исследования введение контрастного вещества производят в полость исследуемого органа (в желудок, кишку и др.), в ткани (межмышечное пространство, в паренхиму селезенки и др.), в полость, окружающую органы (в брюшную полость, плевральную полость), либо в кровеносные сосуды.

В одних случаях введенное рентгеноконтрастное вещество, заполняя нормальное или патологическое полостное образование (пищевод, желудок, бронхоэктазы, свищ и др.), дает возможность получить рентгеновское изображение этой полости, определить ее форму, контуры, размеры. В других случаях методика позволяет видеть на экране или снимке внешние очертания исследуемого органа на фоне введенного рентгеноконтрастного вещества (почки, печень, органы средостения на фоне газа, раковую опухоль или полип на фоне бариевой взвеси), Часть методик основана на накоплении и выделении органами рентгеноконтрастного вещества, введенного в организм (холецистография, урография и др.). Некоторые современные методики позволяют получить рентгеновское изображение органа, определить его функции за счет рентгеноконтрастного вещества, поступающего в этот орган вместе с кровью.

Говоря о рентгеновских методах исследования, нельзя не упомянуть о флюорографии. Методика эта при правильной организации профилактического обследования населения играет существенную роль в раннем выявлении рака легкого и опухолей молочных желез.

При диагностике опухолей различной локализации из множества существующих методик определен тот минимум, который следует применять в обязательном порядке при данной локализации (см. соответствующие разделы частной онкологии). Могут быть использованы и другие, дополнительные методики, если результаты обязательных методик не удовлетворяют врача.

Радиоизотопная диагностика играет все более важную роль в онкологии. Современная онкологическая клиника уже не в состоянии обходиться без радиодиагностических исследований, которые в ряде случаев дают уникальную, только им присущую информацию, нередко - существенно дополняют результату других методов исследования, в частности рентгенологического. Сочетание различных методов диагностики с включением радиоизотопного значительно расширяет возможности ранней диагностики онкологического заболевания и определения степени его распространения, то есть стадии процесса, что имеет существенное значение при выборе терапевтических воздействий.

Радиоизотопная диагностика основана на избирательном накоплении меченого вещества в той или иной ткани организма. Для получения необходимого радиоактивного вещества различные биологические или химические препараты подвергаются метке радиоактивными изотопами, наиболее удобными по своим физическим свойствам для их обнаружения прибором, фиксирующим радиоактивное излучение (радиометр, скеннер, гамма-камера и др.).

Принципы диагностики злокачественных опухолей основаны либо на применении радиоактивных препаратов, накапливающихся в нормальных тканях органа (окружающих опухоль) и не поступающих в опухоль, либо на использовании радиоактивных веществ, избирательно накапливающихся в опухоли и не поступающих (или поступающих в незначительном количестве) в здоровые, окружающие опухоль, ткани. В первом случае на скеннограмме (или сцинтиграмме) виден орган, функционирующая ткань которого включила изотоп, и соответствующие расположению опухоли «холодные» очаги (не накопившие изотоп). Это так называемое негативное, или отрицательное, скеннирование играет большую роль в онкологической практике. Однако его нельзя считать абсолютно надежным. Отсутствие накопления радиоактивного вещества в органе еще не свидетельствует о наличии злокачественного новообразования. Любые патологические процессы, способные привести к исчезновению или резкому снижению функции паренхимы органа (воспалительные процессы, кисты, доброкачественные опухоли, рубцовые изменения и др.), препятствуют нормальному накоплению изотопа в соответствующем участке. Этим объясняется относительно большой процент ложноположительных результатов негативного скеннирования, который может быть уменьшен за счет применения дополнительных методов наследования и тщательного анализа клинических данных исследуемого.

Более надежными следует считать методы радиоизотопной диагностики, в основе которых лежит принцип селективного (избирательного) накопления радиоактивных изотопов в злокачественных новообразованиях. Многие из известных и вновь синтезированных веществ оказались необычайно полезными в диагностике злокачественных опухолей, однако универсального радиоактивного вещества для специфической диагностики злокачественных опухолей путем положительного скеннирования получить пока не удалось.

Туморотропность испытанных к настоящему времени радиофармацевтических препаратов определяется различными факторами. Часть этих веществ избирательно поступает в опухоль метаболическим путем, в связи с большой утилизацией в опухоли определенных веществ, вследствие изменения ее обмена веществ и более высокой по сравнению с нормальными тканями потребностью в этих продуктах (аминокислоты, некоторые белки, микроэлементы и, др.). Другие препараты могут задерживаться в опухоли механическим путем, вследствие известного изменения опухолевых сосудов, в частности нарушения их проницаемости, наряду с большой васкулярностью некоторых опухолей. Возможно также поступление изотопа в опухоль с использованием меченых антител к известным опухолевым антигенам. По-видимому, существуют и другие причины задержки в опухоли определенных веществ и возможные пути их использования, но в настоящее время они еще не изучены.

Использование известных туморотропных веществ для положительного скеннирования в значительной мере повышает диагностическую информацию. Однако отсутствие специфического вещества, тропного только к злокачественным опухолям, обусловливает определенный процент диагностических ошибок. Ложноположительные результаты бывают значительно реже, чем ложноотрицательные. Это объясняется тем, что туморотропные вещества, как правило, не поступают в доброкачественные опухоли, кисты, рубцовые ткани, но в то же время они не накапливаются в некротизирующихся участках опухоли и, наоборот, способны фиксироваться в активных воспалительных очагах. Последние 2 момента и таят в себе возможность ошибочных заключений.

Повышения качества диагностической информации можно добиться путем комбинированного использования средств для позитивного и негативного скеннирования. Таким образом можно дифференцировать злокачественные опухоли от кист, доброкачественных опухолей, Рубцовых, а иногда и воспалительных изменений.

Надежность скеннирования в диагностике опухолей во многом зависит от размера опухоли. При негативном скеннировании, с помощью современных приборов удается обнаружить опухоль диаметром не менее 2 см. Более мелкие опухоли можно выявить позитивным скеннированием и при использовании гамма-камер с большой разрешающей способностью.

Для дальнейшего уменьшения радиационной нагрузки на больного в процессе радиодиагностических исследований целесообразно применение короткоживущих изотопов. Это возможно лишь при наличии специальных приборов - генераторов радиоактивных веществ. Наиболее широко распространен генератор технеция (Тс⁹⁹). Возможно получение генераторов и других радиоактивных изотопов (Sr⁸⁷, In¹¹³ и др.).

Применение генераторов с наборами соответствующих реагентов, позволяющих получить необходимые меченые соединения непосредственно в радиодиагностической лаборатории, в значительной мере расширяет возможности исследования.

Негативное скеннирование приобрело большое распространение в диагностике опухолей печени (коллоидные растворы Au¹⁹⁸, In¹¹⁵ и др.), почек (неогидрин-Hg²⁰³ и Hg¹⁹⁷), легких (MAA-I¹³¹), щитовидной железы (I¹³¹), селезенки (эритроциты, меченные Cr⁵¹). Исследование позволяет уточнить место биопсии и является ценным дополнением к методам клинико-рентгенологической диагностики. Метастазы рака щитовидной железы диагностируются с помощью I¹³¹ и положительного скеннирования.

Одним из первых туморотропных изотопов, примененных для диагностики опухолей, был P³², не потерявший значения и в настоящее время. Радиофосфорную диагностику применяли при всех злокачественных опухолях и различных их локализациях, при которых было технически возможно подведение датчиков, фиксирующих бета-излучение из опухоли. Радиометрия предполагаемой опухоли и симметричного здорового участка ткани в динамике позволяет количественно определить степень накопления изотопа. Накопление свыше 150% активности в подозреваемом участке в сравнении с заведомо здоровым с большой долей вероятности свидетельствует о наличии злокачественного процесса. В отличие от P³², являющегося чистым бета-излучателем, гамма-излучатели позволяют радиометрически определить не только поверхностные опухоли, но и глубоко расположенные.

В качестве агента для положительного скеннирования был предложен MAA-I¹³¹. Препарат вводят внутриартериально, после катетеризации артерии, питающей исследуемый орган, обычно по окончании ангиографии. Препарат накапливается в опухолевых капиллярах и задерживается в них более продолжительное время, чем в капиллярах нормальных окружающих тканей. Метод не может считаться надежным, так как пригоден для диагностики только тех опухолей, в которых широко развита капиллярная сеть, а упомянутая сосудистая картина свойственна далеко не всем злокачественным опухолям. Необходимость же одновременного исследования с селективной ангиографией усложняет процедуру и лишает изотопный метод его основных преимуществ: простоты, необременительности и безопасности для больного.

Исходя из взаимодействия антиген - антитело, можно добиться подведения к опухолям определенных меченых веществ. Например, известно, что ряд опухолей обладает повышенным содержанием фибриногена, поэтому антитела к человеческому фибриногену, полученные у животных и меченные I131, могут использоваться как агент для скеннирования.

Одним из наиболее распространенных туморотропных изотопов является Ga⁶⁷ в форме хлорида или цитрата. Наилучшие результаты получены при саркомах и лимфомах, а также при некоторых локализациях рака (рак легкого). Неплохие результаты получены в диагностике опухолей с Se⁷⁵ и особенно с Тс⁹⁹ -пертёхнетатом. В последнем случае обязательна «блокада» щитовидной железы перхлоратом аммония (500 мг) или калия (200 мг), принимаемыми за 30 мин до введения изотопа. Относительно новым направлением является использование меченых противораковых средств и радиосенсибилизаторов (блеомицин-In¹¹¹, Тс⁹⁹ или Со⁵⁷; синковит-I¹³¹, нафтидон-I¹³¹ и др.). Важно, что опухоли, накапливающие в больших количествах эти препараты, оказываются более чувствительными к терапии этими средствами.

Для диагностики первичных и метастатических опухолей костей применяют меченые остеотропные вещества (стронций-85-87, фтор-18, фосфаты-Тс⁹⁹ и др.). Диагностика опухолей мозга основана на нарушении гематоэнцефалического барьера и фиксации в опухоли многих веществ (неогидрин-Hg²⁰³, Hg¹⁹⁷; Tc⁹⁹, Yb¹⁶⁹ ДТРА и др.). При поражении лимфатической системы особенно полезно комбинированное применение радиоизотопной лимфографии (Au¹⁹³) и туморотропных средств (Ga⁶⁷, Тс⁹⁹).

В ранней диагностике злокачественных новообразований должны оказаться полезными радиоиммунологические методы исследования, которые позволяют выявить незначительные изменения в гуморальном составе организма, в частности использование международных стандартных радиоиммунологических наборов для определения карциноэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина.

Повышение надежности радиоизотопной диагностики, наряду с поисками специфических туморотропных средств, зависит от совершенствования радиодиагностической аппаратуры, создания не только чувствительных приборов с большой разрешающей способностью, но и устройств для послойных (томографических) исследований органов.

Гистологическая и цитологическая диагностика. Прижизненное морфологическое (гистологическое и цитологическое) исследование является одним из наиболее достоверных методов диагностики; его роль в современных лечебно-профилактических учреждениях резко возрастает, особенно в онкологии. Заключение патоморфолога (гистолога, цитолога) помогает клиницисту в правильном распознавании заболевания и тем самым служит руководством к дальнейшим лечебным воздействиям, определяет характер и объем операции, сигнализирует о рецидивах, метастазах, эффективности предыдущего лечения, индивидуальных свойствах опухоли. Неоценима роль патоморфолога в выявлении предопухолевых процессов и ранних стадий злокачественных опухолей.

Гистологическая диагностика новообразований основывается на изучении клеток и тканевых структур, наблюдаемых в опухоли и патологически измененной ткани. Основными гистологическими критериями злокачественности новообразования служат атипия клеток, инфильтративный и деструктивный рост.

Цитологическая диагностика основывается на изучении морфологических признаков отдельных клеток и комплексов с учетом взаиморасположения в них клеток. Основными критериями злокачественности опухолевой клетки являются атипия и полиморфизм.

При обоих методах диагностики в качестве сравнительных эталонов служат ткани и клетки в различные периоды их развития (например, эмбриональном) и при различных физиологических и патологических состояниях (гормональные сдвиги, регенерация, воспаление и др.).

Широкому использованию цитологического исследования в онкологической практике способствовали следующие положительные качества метода: 1 - возможность распознавания рака в самой начальной (преклинической) стадии; 2 - доступность и безопасность получения материала из любой ткани и органа; 3 - возможность повторного исследования и динамического наблюдения за очагом поражения, подвергающимся или не подвергающимся лечебным воздействиям; 4 - обеспечение срочности выдачи заключений; 5 - простота приготовления препаратов, несложность оснащения лаборатории и низкая стоимость исследований.

Метод цитологического исследования оказался одним из тех, в которых остро нуждается профилактическая онкология, в частности в обеспечении массовости онкологического обследования населения, ибо метод обладает высокой информативностью, дешевизной исследований и возможностью массового охвата населения.
Использование цитологического метода при профилактических гинекологических осмотрах в и зарубежных странах повысило выявляемость рака шейки матки в 4 - 6, а предраковых изменений - в 15 - 20 раз.

Морфологическому исследованию подвергается биоптический, операционный, секционный материал, а также секреты и экскреты человеческого организма. Биопсия может быть открытой - эксцизионной (иссечение патологически измененного участка полностью, в пределах здоровых тканей) и инцизионной (частичное иссечение опухоли или очага поражения) или закрытой - пункционной. Закрытая биопсия является ценным и незаменимым методом обследования, обеспечивающим получение материала для гистологического и особенно цитологического анализа практически из любой части организма. Одновременное исследование материала биопсии гистологическим и цитологическим методами является наиболее результативным и целесообразным, ибо методы дополняют один другой.

Немедленное микроскопическое исследование в течение 15 - 20 мин иссеченной во время операции ткани носит название срочной биопсии и служит для установления точного диагноза и решения вопроса о характере и объеме оперативного вмешательства. Срочная микроскопическая диагностика требует высокой квалификации патоморфолога. В последнее время с этой же целью используют методы цитологического анализа, обеспечивающие ту же достоверность, но в еще более короткий срок - 3 - 5 мин.

Объектами цитологического исследования могут быть материалы биопсий аспирационной, пункционной, отпечатки с оперативно удаленных тканей, а также различные выделения человеческого организма (мокрота, влагалищный секрет и др.). По способу получения материала на исследование клиническая цитология подразделяется на: пункционную - изучение пунктатов; эксфолиативную - исследование секретов и экскретов, экскохлеационную - изучение соскобов с очагов поражения; аспирационную - исследование аспиратов из закрытых полостей (плевральная, брюшная и другие полости) и полых органов (пищеварительных, мочевыводящих и др.).

Для обеспечения полноценного морфологического исследования материал должен быть получен в достаточном количестве, непосредственно из очага поражения, причем из жизнеспособной (не некротизированной) ткани, а для гистологического препарата - на границе с окружающей здоровой тканью. В сопроводительном направлении помимо основных сведений о больном, клиническом диагнозе сообщается о локализации и глубине расположения очага поражения (опухоли), предпринимавшихся (и каких именно) лечебных воздействиях, гормональном состоянии организма, методе получения материала (пункция, соскоб, биопсия, радикальная операция и др.). Абсолютно недопустимо разделение иссеченной ткани или пунктата на несколько частей и отправление их в различные лаборатории. Чем более ранняя стадия злокачественного новообразования имеет место, тем большие требования предъявляются к забору, обработке и последующему микроскопическому исследованию материала. Результаты гистологической и цитологической диагностики опухолей в значительной степени зависят от метода забора и качества получаемого на исследование материала.

По препаратам правильно выполненной биопсии и оперативно удаленных тканей гистологический метод обеспечивает 96 - 100% достоверных заключений. Правильные цитологические заключения для опухолей разных органов и тканей составляют 50 - 95%. Это связано с рядом обстоятельств, среди которых важная роль принадлежит способу взятия, обработки, окраски материала и опыту врача.

Ошибки морфологических заключений делятся на гипердиагностические и гиподиагностические. Избыточная диагностика приводит к неоправданным и небезопасным вмешательствам. Гиподиагностика при раке опасна упущением своевременного срока лечения и перехода опухоли в запущенное состояние.

Причины ошибочных морфологических заключений могут быть связаны с рядом обстоятельств: 1) неполноценность полученного на исследование материала; 2) неполное использование имеющихся морфологических методов исследования; 3) пределы метода; 4) своеобразие опухоли, когда имеется несоответствие между морфологическими признаками и биологической потенцией опухолевых клеток; 5) неполнота и нечеткость клинических данных; 6) степень подготовки специалистов.

Существующие гистологические классификации новообразований различных органов и тканей еще несовершенны. Комитетом ВОЗ разработаны и рекомендованы к использованию 16 международных гистологических классификаций опухолей.

Цитологическая классификация опухолей еще не разработана. Предложенная международная цитологическая классификация по опухолям матки (1973) представляет собой фактически гистологическую классификацию, и в ней сохранено разделение рака на инвазивную и неинвазивную формы, чего до настоящего времени практически по цитограммам осуществить невозможно. При разработке цитологических классификаций, помимо основных критериев злокачественности, следует учитывать те изменения, которые претерпевают клетки, отделившиеся самопроизвольно (отделяемое влагалища, мокрота) или насильственно (при пункции, соскобе), тенденция к округлению, сдвиги в тинкториальных и биохимических свойствах и др.

При оформлении морфологического заключения следует пользоваться международной гистологической классификацией, в нем требуется отразить не только нозологическую форму, но и гистологический вариант опухоли, отметить степень анаплазии, распространение процесса, реакцию окружающих тканей, в частности присутствие лимфоидно-гистиоцитарного инфильтрата в очаге и по соседству с опухолью. По цитологическим препаратам не на все поставленные вопросы можно ответить. Судить об инфильтративном росте - важном признаке злокачественного процесса - цитологу можно лишь по косвенным признакам.

В гистологическом и цитологическом заключении должны быть описательная часть и диагноз, что позволит клиницисту избрать правильную тактику ведения больного. Морфолог может воздержаться от окончательного диагноза лишь в случаях неполноценного или недостаточного количества материала, доставленного на исследование.

При определении степени злокачественности опухоли учитывают ряд критериев: 1 - степень сходства опухолевых клеток с их материнскими аналогами - чем более злокачественна опухоль, тем в меньшей мере они похожи на материнские; 2 - сохранение опухолевыми клетками свойства формировать структуры нормальных прототипов; 3 - утеря или извращение функции (выделение секрета, образование кератогиалина); 4 - степень митотической активности - признак условный, он различен для опухолей разных тканей, органов и даже форм опухолей одной и той же ткани.

Дальнейший прогресс гистологической диагностики опухолей связан с обогащением ее данными гистохимических, энзимологических, иммунологических, цитогенетических, электронно-микроскопических исследований. Возможности цитологического метода также далеко еще не раскрыты. Его совершенствование будет продолжаться за счет выявления цитоморфологических признаков не изученных или мало изученных опухолей, а также дополнения данными цито- и энзимохимического, цитогенетического, иммунологического анализа, фазово-контрастной, суправитальной, люминесцентной, ультрафиолетовой, инфракрасной микроскопии уже изученных опухолей и благодаря совершенствованию клинических способов забора полноценного материала.