Общие принципы лечения злокачественных опухолей

Определение "Общие принципы лечения злокачественных опухолей" в ЭБНБ

Для лечения злокачественных опухолей применяется три основных метода: хирургический, лучевой и лекарственный. Для каждого из них выработаны показания и противопоказания, при правильном соблюдении которых можно получить наибольший эффект излечения, а ошибочное назначение того или иного метода неизбежно приведет к пагубным последствиям.

Хирургический метод

Современные сведения о развитии злокачественной опухоли, обнаружение раковых клеток в кровеносном русле в довольно ранних стадиях развития злокачественного процесса иногда вызывают сомнения в целесообразности оперативного удаления опухоли. Однако клинические наблюдения и изучение отдаленных результатов лечения дают основания утверждать, что на данном этапе наших знаний хирургический метод лечения создает условия для успешной борьбы организма с опухолью. Целесообразность хирургического метода подтверждается также рядом положений теоретической онкологии, как-то: в процессе канцерогенеза изменения в целостном организме проявляются преимущественно в одном органе; удаление опухолевого очага приводит к «разрыву» в цепи патологического процесса, а также обусловливает ликвидацию токсического действия опухолевой ткани на различные органы и системы.
Применение известных в настоящее время терапевтических средств при большинстве локализаций менее эффективно, чем хирургическое вмешательство.

Современные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей делятся на 2 группы: радикальные и паллиативные. При радикальных вмешательствах опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. При паллиативных - часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех тяжелых симптомов, которые она вызывает: стеноз пищевода или кишечника, сдавление крупных сосудов и др. Паллиативными также являются операции, при которых удаляется первичный опухолевый очаг, но остаются видимые метастазы или даже часть опухоли. По-видимому, следует согласиться с некоторыми хирургами (А. И. Гнатышак, 1975), которые различают 3 вида операций: радикальные, паллиативные и симптоматические. К последним относят вмешательства, направленные на ликвидацию клинических симптомов, непосредственно угрожающих жизни больных. Это обходные анастомозы при обтурационной непроходимости кишечника, гастроэнтероанастомозы, гастростомы или интубации пищевода при стенозах, декомпрессивные операции при опухолях средостения и др.

Хирург при проведении операции по поводу злокачественных опухолей должен помнить и соблюдать принципы абластики и антибластики. Под первым подразумевается предупреждение рассеивания раковых клеток по операционному полю и их попадание в кровеносные и лимфатические сосуды в ходе оперативного вмешательства. Принцип антибластики включает способы ликвидации раковых клеток, попавших на ткани операционного поля в ходе операции. Система мероприятий по осуществлению принципа абластики включает, прежде всего, удаление опухолевого очага в пределах здоровых тканей, как выразился в свое время А. И. Раков, в «футляре из здоровых тканей». Условия абластики предусматривают удаление первичной опухоли в одном блоке с регионарными лимфоузлами. Такие операции в настоящее время хорошо разработаны для многих локализаций. Широкое внедрение их в практику хирургических отделений онкологических учреждений и крупных городских и областных больниц обще-лечебной сети сыграет, несомненно, большую роль в улучшении отдаленных результатов лечения. Чтобы правильно выполнять такие операции, хирург, прежде всего, должен знать пути лимфооттока и лимфорегионарного метастазирования. Обычно выделяют несколько этапов лимфооттока от органа, что позволяет не только выполнять онкологически правильно уже известные операции, но и разрабатывать новые, более радикальные вмешательства (расширенная мастэктомия, расширенная экстирпация и резекция прямой кишки, расширенные лоб- и пневмонэктомии и др.).
В целом радикальные операции можно разделить на следующие виды:
1. Простые резекции или экстирпации - первичный очаг удаляют в пределах здоровых тканей вместе с первым этапом метастазирования, то есть лимфоузлами, расположенными вблизи пораженного органа.
2. Расширенные резекции или экстирпации – первичный очаг удаляют в пределах здоровых тканей с лимфоузлами 2 - 3 этапа метастазирования.
Комбинированные операции - резекция или экстирпация пораженного опухолью органа вместе с полным или частичным удалением соседнего, если опухоль проросла последний.

Комбинированно-расширенные операции. К ним относят такие вмешательства, при которых удаляют пораженный орган вместе с соседним, в одном блоке с регионарными лимфоузлами 2 - 3 этапа метастазирования.
Такая классификация радикальных вмешательств представляется целесообразной, ее внедрение в практику будет способствовать объективной оценке результатов лечения.
Для абластики разработан ряд мероприятий, позволяющих исключить или уменьшить рассеивание раковых клеток в ходе оперативного вмешательства.

К ним относятся: 1) перевязка кровеносных сосудов, питающих орган на протяжении до момента выделения органа, после решения вопроса о возможности радикального вмешательства; 2) обработка дезинфицирующим раствором (спирт, йод и др.) пораженного опухолью серозного покрова удаляемого органа. Тщательное обкладывание удаляемого органа стерильным материалом; 3) частая смена инструментария и перчаток, соприкасавшихся с опухолью в процессе операции; 4) применение диатермии и электроножа для рассечения тканей, так как при этом создается коагуляционный вал, препятствующий выхождению опухолевых клеток из кровеносных и лимфатических сосудов.

Провести антибластические мероприятия, то есть уничтожить рассеянные в ране опухолевые клетки, не всегда удается, так как применить химические или другие воздействия на раковые клетки без риска повредить клетки окружающих здоровых тканей практически невозможно. Рекомендации смазывать раневую поверхность спиртом (Н. Н. Петров, С. А. Холдин, 1952), противоопухолевыми химиопрепаратами, проводить субоперационную близкофокусную рентгенотерапию (И. Т. Шевченко, 1963) оказались малоэффективными.

Хотелось бы подчеркнуть, что при хирургическом лечении ранних форм рака (1 - 2 стадии) можно обеспечить принципы абластики и антибластики, последние нереальны при оперативных вмешательствах в 3 - 4 стадиях заболевания, в таких случаях необходимо применять комбинированные методы лечения.

Лучевой метод лечения злокачественных опухолей

Лучевой метод лечения злокачественных опухолей в настоящее время довольно широко применяют.

Создание мощных аппаратов дистанционной лучевой терапии, современные теоретические положения о радиобиологическом воздействии лучевой терапии на клеточные популяции опухоли и окружающей здоровой ткани подняли на более высокий уровень этот метод лечения.

Применение таких установок, как Рокус, Агат, Бетатрон, линейный ускоритель и других, позволяет подвести к опухолевому очагу достаточно большую дозу и эффективно воздействовать на опухоли, которые ранее считались радиорезистентными, без значительного повреждения окружающих здоровых тканей.
Важное значение имеет распределение дозы во времени с целью синхронизации клеточных циклов деления и воздействия излучения в наиболее чувствительной фазе митоза.

Для отдельных локализаций рака (кожи, губы, шейки матки и др.) лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод радикального лечения. Однако для подавляющего большинства опухолей внутренних органов применение лучевой терапии как самостоятельного метода лечения невозможно из-за риска пагубного повреждения окружающих здоровых тканей и органов. Для некоторых локализаций (молочная железа, матка, прямая кишка и др.) лучевая терапия используется как компонент комбинированного метода лечения для воздействия на опухоль или на зоны регионарного метастазирования в пред- или послеоперационном периоде. В запущенных случаях используется с паллиативной целью. Наиболее эффективной является телегамматерапия. Однако не утеряли своего значения и применение глубокой и близкофокусной рентгенотерапии, закрытых радиоактивных препаратов и жидких изотопов. Выбор более рациональной методики лучевого воздействия на опухоль является очень важным этапом при составлении плана лечения и находится всецело в компетенции терапевта, применявшего лучевую терапию. Но еще лучше, если в выработке плана лечения принимает участие 3 специалиста - онколог-клиницист (хирург, гинеколог и др.), лучевой терапевт и химиотерапевт, чтобы с учетом локализации процесса, формы роста и гистологической структуры, распространенности процесса выработать наиболее рациональный метод лечения или сочетание методов на том или ином этапе лечения.

Лучевое лечение может быть применено в виде следующих методик: а) глубокая лучевая терапия. Выполняется на аппаратах мегавольтной лучевой терапии (гамма-установки, бетатрон, линейный ускоритель и др.) и на рентгеноаппаратах глубокой рентгенотерапии (180 - 280 Ки); б) близкофокусная лучевая терапия. Выполняется на рентгеноаппаратах для поверхностной лучевой терапии (60 - 70 Ки); в) внутритканевая лучевая терапия. Осуществляется путем внедрения радиоактивных закрытых препаратов (радионосные иглы) и введением жидких радиоактивных изотопов в кровеносное русло или закрытые полости (брюшную, плевральную); г) сочетанная лучевая терапия, когда сочетается дистанционная лучевая терапия с использованием радиоактивных препаратов.

В зависимости от локализации опухоли, ее распространенности, гистологической структуры применяют тот или иной метод лучевого лечения. Показание к его проведению определяет лучевой терапевт. Основным принципом должна быть наибольшая эффективность воздействия на опухоль и максимальное щажение окружающих тканей.

Поэтому для опухолей внутренних органов, то есть расположенных на глубине, под слоем здоровых тканей, в настоящее время находит более широкое применение мегавольтная лучевая терапия на аппаратах высоких энергий.

Для поверхностных локализаций, чаще это плоскоклеточный рак, высокочувствительный к лучевой терапии, применяют близкофокусную рентгенотерапию; внутриполостное введение радиоактивных препаратов проводится в полость влагалища, в просвет пищевода, в шеечный канал, в полость матки.

Внутритканевую терапию обычно используют или при поверхностных локализациях, доступных для введения игл, или в послеоперационном периоде: внедрение игл или закладка радиоактивных закрытых препаратов той или иной мощности. Введение в закрытые полости жидких радиоактивных изотопов имеет своей целью воздействие на рассеянные раковые клетки по операционному полю, а при внутривенном их введении - для профилактики микрометастазов при гематогенном метастазировании.

Сочетанную лучевую терапию проводят как сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостного введения радиоактивных препаратов для воздействия на первичный очаг и регионарные метастазы. Самое широкое применение сочетанная лучевая терапия получила при лечении рака шейки матки, как самостоятельный и достаточно эффективный метод лечения; для некоторых других локализаций рака (языка, полости рта, пищевода) - чаще при невозможности провести радикальное оперативное вмешательство или как компонент комбинированного лечения в предоперационном или послеоперационном периоде.

Следует отметить, что в настоящее время большинство этих больных нуждаются в применении лучевой терапии на том или ином этапе лечения. Основной принцип лучевой терапии: доза на очаг должна быть достаточной для подавления роста опухоли, но оптимальной для окружающих тканей, чтобы сохранить в них способность к активным репаративным процессам.
В среднем доза на очаг должна быть 4000 - 6000 рад.

Подвести ее к очагу не всегда просто, особенно если опухоль располагается на глубине и по своему характеру является относительно резистентной к лучевой терапии. Однако в распоряжении лучевых терапевтов в настоящее время имеется много средств и методов (аппараты с мощным пучком жесткого излучения, метод ротации и многопольного облучения, интенсивно-концентрационная методика и др.), которые позволяют подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и избежать выраженных общих лучевых реакций.

Химиотерапия злокачественных опухолей

В настоящее время применяемые для лечения злокачественных опухолей химиопрепараты делятся на 4 основные группы: алкилирующие препараты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики и препараты растительного происхождения.

Алкилирующие препараты (хлорэтиламины и этиленимины) содержат активную хлорэтиламиновую или этилениминную группу, вступающую в химические реакции с алкильной группой (СН2) биологически активных компонентов клетки. В результате реакции алкилирования обмен в клетке нарушается, и она гибнет. Из этого класса химиопрепаратов наибольшее распространение получили сарколизин, бензотэф, дегранол, дипин, ТиоТЭФ, циклофосфан, новоимбихин, асолин, этимидин, эмбитол, фторбензотэф и др.

Антиметаболиты - препараты, получаемые в результате изменения пространственного расположения атомов в веществах, участвующих в обменных процессах клетки (метаболиты), что делает такие вещества вредными для клеточного метаболизма. Они нарушают синтез ДНК и РНК и приводят к гибели опухолевой клетки. Из этой группы химиопрепаратов достаточно широкое применение получили метатрексат, 5-фторурацил, фторафур, меркаптопурин.

Противоопухолевые антибиотики при введении в организм больного способны блокировать синтез ДНК и РНК, что способствует гибели опухолевых клеток. Количество таких веществ с каждым годом пополняется. В клинике применяют брунеомицин, рубомицин и хризомалин и др.
Растительные препараты являются митотическими ядами. Широкое применение находят винбластин, винкристин, колхамин.

Антиметаболиты, цитостатики, противоопухолевые антибиотики и вещества растительного происхождения действуют на опухолевую клетку в той или иной фазе клеточного цикла, нарушая ее обмен и жизнеспособность. Однако нет такого химиопрепарата, который, повреждая раковую клетку, не причинял бы вреда здоровым клеткам, особенно находящимся в стадии активного деления; больше всего страдают кроветворные органы, органы выделительной системы и др.

Вместе с тем имеются опухолевые заболевания, для которых единственным методом лечения следует считать применение химиотерапевтических средств: лейкозы, генерализованные формы лимфогранулематоза, а также множественные метастазы некоторых опухолей (семинома). И хотя в подавляющем большинстве случаев химиотерапия дает лишь временный эффект, довольно часто наблюдаются длительные ремиссии. Описаны случаи полного излечения больных лимфогранулематозом при применении химиопрепаратов. Однако в подавляющем большинстве опухолей химиотерапия оказывает лишь паллиативный эффект, и если даже вначале можно констатировать какой-то эффект от воздействия на опухоль, то через определенное время рост опухоли, как правило, возобновляется, а повторные курсы тем же препаратом оказываются еще менее эффективными.

Экспериментальные данные показывают, что различные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - применение одновременно нескольких препаратов. Выработаны различные схемы наиболее рационального сочетания антибластических веществ с различными механизмами действия (схема ЦАМП, ВАМП, ПОМП и др.).

Химиотерапевтические схемы

Преднизолон - 50 мг/кг или 1000 мг/м² внутривенно; Винкристин по 0,1 мг на кг внутривенно; Метатрексат по 0,3 мг/кг внутривенно ежедневно; 6-меркаптопурин по 30 мг/кг внутривенно ежедневно через 5 - 7 дней.

Очень важной задачей этого раздела онкологии являются поиски реакций, которые бы позволили определять чувствительность опухоли к химиопрепарату. Успехи в этом отношении пока скромны, однако метод определения чувствительности на основании связывания сульфгидрильных групп в препарате опухоли и в сыворотке крови больного находит свое применение (Г. И. Кулик, 1977).

Химиопрепараты для лечения злокачественных опухолей следует проводить грамотно и лишь при системных заболеваниях по определенным разработанным схемам или больным, которым радикальное оперативное или лучевое лечение противопоказано. В настоящее время следует считать целесообразным при отдельных локализациях опухолей применять курсы химиотерапии в сочетании с радикальным оперативным вмешательством для воздействия на опухолевые клетки, находящиеся в кровеносном русле, или микрометастазы, не определяемые клинически, но наличие которых можно допустить по характеру развития и типу роста опухоли.

Следовательно, опять идет речь о комбинированном лечении злокачественных опухолей, когда сочетается 2 вида самостоятельных методов лечения - радикальное оперативное вмешательство с предоперационной или послеоперационной лучевой терапией, с предоперационной или послеоперационной химиотерапией.

Комбинированный метод в настоящее время является основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей, ибо каждый из перечисленных методов - хирургический, лучевой или химиотерапия - имеет свои не только положительные, но и отрицательные моменты, которые ограничивают их возможности.

Хирургическое удаление опухоли не всегда исключает возможность оставления опухолевых клеток как в области операционного поля, так и в ближайших или отдаленных местах организма, что и становится впоследствии источником рецидива заболевания.

Оперативное удаление первичного очага возможно, как правило, в начальных стадиях заболевания. При более обширном распространении опухоли с вовлечением в процесс жизненно важных смежных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики не представляется возможным.

Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при небольшом количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) позволяет ликвидировать первичный опухолевый очаг, а в подавляющем большинстве случаев дает лишь паллиативный
эффект.

Химиотерапию как самостоятельный метод лечения используют лишь в некоторых случаях при хорионэпителиоме, лимфогранулематозе и др. Это, прежде всего, обусловлено отсутствием избирательного воздействия на опухолевые клетки и выраженным токсическим действием на клетки жизненно важных органов. Вместе с тем химиопрепаратам доступно воздействие на опухолевые клетки в любом участке человеческого организма в процессе циркуляции препарата в кровеносном русле, что не под силу ни хирургическим, ни лучевым методам.

Вот почему в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей в настоящее время усиленно развивается и совершенствуется. Особенно важно развивать этот метод для лечения опухолей внутренних локализаций, удельный вес которых в структуре заболеваемости велик, а успехи в лечении крайне скромны.

Опыт показывает, что для таких локализаций, как рак пищевода и кардиального отдела желудка, легкого, прямой кишки, оправдал себя разработанный и основанный на большом клиническом материале метод комбинированного лечения с интенсивным предоперационным облучением: за 5 - 6 дней к очагу подводят дозу в 3000 рад (по 500 - 600 рад ежедневно) с проведением радикальной операции через 1 - 2 дня после последнего сеанса облучения.

Такая методика предоперационного облучения резко подавляет митотическую активность клеток; их жизнеспособность, особенно на поверхности опухоли, резко снижается. Это играет решающую роль в профилактике местных рецидивов и отдаленных метастазов, ибо во время операции именно эти клетки с поверхности опухоли отрываются с обсеменением операционного поля или попадают в кровеносные и лимфатические сосуды и дают отдаленные метастазы. Проведенные исследования в КРРОИ показали, что комбинированный метод лечения с интенсивным предоперационным облучением улучшает отдаленные результаты, способствует уменьшению местных рецидивов.

Менее эффективным следует считать облучение в послеоперационном периоде и предоперационное облучение по методике мелкого фракционирования (200 - 250 рад ежедневно), которая до настоящего времени еще широко применяется.

Комбинированное лечение с использованием противоопухолевых препаратов в пред- и послеоперационном периодах также получает все большее применение. Воздействие на опухолевые клетки наиболее эффективным химиопрепаратом также понижает биологическую активность раковых клеток, и потому попытки назначения химиопрепаратов перед операцией или даже во время операции путем введения в артерии, питающие опухоль, видимо, имеют под собой теоретические обоснования. Клинические наблюдения в этом плане еще недостаточно многочисленны, чтобы сделать определенные выводы. Однако сообщения отдельных авторов (Л. А. Дымарский, 1974; Л. Ю. Дурнов, 1976) показывают, что применение химиотерапии в послеоперационном периоде при отдельных локализациях (рак молочной железы, опухоли Вильмса) значительно улучшает отдаленные результаты лечения. Вместе с тем для эффекта химиотерапии как при самостоятельном методе лечения, так и при применении в сочетании с радикальным оперативным вмешательством необходимо выполнить 3 условия: подбирать наиболее эффективный препарат, проводить несколько курсов на протяжении 1 - 1,5 года после операции. Проводить курсы химиотерапии так, чтобы максимально сохранить защитные силы организма. С этой целью следует одновременно применять иммуностимуляторы: переливание крови (лучше прямое), зимозан, АЦС; в последнее время применяют введение лимфоцитов, снимающих иммунодепрессию, возникающую в организме как вследствие развития опухоли, так и в результате угнетения иммунных систем от воздействия лучевой терапии и химиотерапевтических средств.

Гормонотерапия злокачественных опухолей