Злокачественные опухоли яичка

Определение "Злокачественные опухоли яичка" в ЭБНБ

Опухоли яичка довольно редкая патология. Встречается чаще всего у людей в возрасте 20 - 40 лет. Вместе с тем имеются описания этого заболевания у новорожденных и у лиц до 80 лет. Преобладает опухолевое поражение правого яичка. Частота поражения опухолью обоих яичек, по данным различных авторов, колеблется от 0,8 до 5% всех больным опухолями этой локализации. В опухоли яичка наблюдаются не более чем у 1% мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями.

Факторы, способствующие возникновению опухолей яичка. Клинические наблюдения показывают, что крипторхизм является состоянием, предрасполагающим к возникновению опухолей яичка. Ретинированные (задержавшиеся, не опустившиеся в мошонку) и эктопические (неправильно окончившие процесс опускания) яички поражаются опухолью приблизительно в 5 раз чаще, чем яички, расположенные в мошонке.

Экспериментальные и морфологические исследования доказали, что частое возникновение опухоли в ретинированных яичках может быть связано с гормональными нарушениями, гипоплазией или атрофией семенных канальцев, с травмой паховой ретенции и температурными условиями при задержке яичка в брюшной полости.
К предрасполагающим факторам возникновения опухолей нормально расположенного яичка относят: травму, нарушение гормонального обмена, гипоплазию и атрофию яичка.

Патологическая анатомия. Опухоли яичка чрезвычайно многообразны. Их делят на 2 большие группы: герминативные (герминогенные), развивающиеся из семенного эпителия, и негерминативные, исходящие из стромы яичка. Первые составляют в среднем 95% всех новообразований яичка и морфологически могут быть: семинома, тератобластома, эмбриональный рак и хорионэпителиома. Опухоли яичка чаще всего бывают смешанного строения. В каждой из указанных морфологических форм встречаются элементы других видов опухоли. Так, тератобластома может сочетаться с эмбриональным раком и семиномой; эмбриональный рак с хориоэпителиомой и семиномой. Знание многочисленных вариантов морфологии опухолей яичка поможет клиницисту выбрать наиболее рациональный метод лечения.
К негерминативным опухолям яичка относят лейдигому и сертолиому.

Опухолям яичка свойственно, главным образом, лимфогенное метастазирование. Регионарные лимфатические узлы яичка располагаются в зоне почечных сосудов, нижней полой вены и аорты, а также впереди от дистальной части брюшной аорты и по ходу подвздошных сосудов.

Клиника. Опухоль яичка длительное время протекает бессимптомно. Чаще больной замечает увеличение органа. Как правило, боли при этом нет. В некоторых случаях опухоль случайно обнаруживается при врачебном осмотре. Плотное, безболезненное яичко заставляет врача диагностировать опухоль. В некоторых случаях признаками опухоли яичка бывают различные проявления метастазов. При брюшной ретенции опухоль яичка может длительное время расти бессимптомно и явиться причиной ноющих болей при достижении большой величины.
Классификация по системе TNM
Т - первичная опухоль
Т0 - опухоль в яичках не определяется
Tl - опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не нарушает формы и величину яичка
Т2 - опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, при водит к увеличению и деформации яичка
Т3 - опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка
Т4 - опухоль распространяется за пределы яичка и придатки, прорастает мошонку и (или) семенной канатик
N - лимфатические узлы
NX - оценить состояние регионарных лимфоузлов невозможно
N1 - регионарные метастазы не прощупываются, но определяются рентгенологическим или изотопным методами исследования
N2 - регионарные метастазы прощупываются
М - отдаленные метастазы
М0 - отдаленных метастазов нет
M1 - метастазы в отдаленных лимфатических узлах
М2 - метастазы в отдаленных органах
М3 - метастазы в отдаленных лимфатических узлах и отдаленных органах

Диагностика опухоли яичка в некоторых случаях встречает определенные трудности, особенно при отсутствии онкологической настороженности. Затруднения в диагностике опухоли могут возникнуть при атипичном клиническом течении, когда приходится дифференцировать с орхитом или орхоэпидидимитом, а также в некоторых случаях опухолей яичка при брюшной локализации. Тщательно собранный анамнез, применение цитологического и гистологического исследования обычно разрешает диагностические сомнения. Большое значение имеет определение хорионического гонадотропина, повышенное количество которого содержится у больных с опухолями яичка. Определение эмбриоспецифического а-глобулина (реакция Абелева) имеет определенное диагностическое значение.

В диагностике метастазов опухолей яичка значительное место принадлежит рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной полости, выделительной урографии, венокаваграфии и аортографии. В последние годы все чаще применяют радиоизотопное скеннирование и эхографию.

Лечение опухолей яичка следует начинать с удаления первичного очага, которое является I этапом комбинированной терапии. При наличии неподвижной опухоли яичка, задерживающегося в брюшной полости, лечение следует начинать с лучевой или химиотерапии. У таких больных удаление первичной опухоли является II этапом лечения.

Необходимо производить высокую орхофуникулэктомию. Семенной канатик в таких случаях перевязывают на уровне внутреннего кольца пахового канала. При бесспорной диагностике операцию следует начинать с перевязки семенного канатика, после чего удаляют яичко со всеми оболочками.

II этапом лечения опухолей яичка является химиотерапия. Однородная семинома хорошо поддается лечению сарколизином. Тератобластома чувствительна к сарколизину в сочетании с оливомицином и винбластином. Эмбриональный рак - к сарколизину в сочетании с оливомицином и хризомалином. Хорионэпителиома - к сарколизину в сочетании с хризомалином и метатрексатом.

Сарколизин назначается 1 раз в неделю внутривенно или внутрь по нисходящей схеме (40 мг, 40 мг; 40 мг, 30 мг, 30 мг, 30 мг, 20 мг, 20 мг, 20 мг, 20 мг, 10 мг). Всего на курс лечения 250 - 300 мг. Оливомицин по 10 - 15 мг внутривенно через день. На курс лечения 150 - 200 мг.

Винбластин (винкристин) 1 раз в неделю по 1 мг внутривенно, всего 8 - 10 вливаний на курс лечения. Хризомаллин по 500 мкг внутривенно через день. На курс лечения - 5000 - 12 000 мкг. Метотрексат ежедневно по 5 мг внутривенно. Всего 100 - 150 мг.

При неоднородных смешанных опухолях яичка показано проводить комбинированную химиотерапию препаратами, к которым наиболее чувствительны соответствующие опухоли. Через 2 - 3 мес после химиотерапии назначают курс дистанционной лучевой терапии на область послеоперационного рубца, подвздошные и парааортальные лимфоузлы.
Телегамматерапию проводят в статическом режиме с использованием полей 6 X 8 см, 8 X 10 см, 10 X 15 см, 10 X 20 см и других в зависимости от стадии заболевания и комплекции больного.

При I и II стадии облучению подвергаются паракавальные и парааортальные лимфатические узлы как на пораженной, так и на противоположной стороне с использованием методики 4, 5, 6-польного облучения брюшной полости спереди и сзади. Нижнее поле спереди должно захватывать области культи семенного канатика. Лучевую терапию проводят методом мелкого фракционирования. Ежедневная экспозиционная доза на кожу каждого поля составляет 250 - 300 Р, а при хороших гематологических показателях и общем состоянии подвергаются облучению два поля в день при разовой дозе на каждое 200 - 250 Р. Суммарная очаговая доза при семиномах составляет 2500 - 3000 рад, при более радиорезистентных опухолях (тератома и др.) - 3500 - 4500 рад. При массивных метастазах методика лучевой терапии индивидуализируется с использованием дополнительных полей.

Для больных с III и IV стадией лучевая терапия носит, как правило, паллиативный характер. Поля облучения выбираются индивидуально. Минимальная очаговая доза на метастаз семиномы должна составлять 2000 - 2500 рад, на метастазы более радиорезнстентных опухолей - 3000 - 4000 рад.

Во время химио- и лучевой терапии необходим гематолокгический контроль. При снижении количества лейкоцитов менее 3000 и лимфоцитов менее 15 - 12 терапию следует прекратить и назначить лейко- и гемостимуляторы.

Реабилитация и трудоустройство больных III клинической группы. Больные после комбинированного лечения находятся пожизненно на диспансерном учете. Ежегодно им рекомендуют проводить профилактический курс химиотерапии.
При отсутствии метастазов и удовлетворительном общем состоянии больные трудоспособны. При наличии метастазов им определяется II или I группа инвалидности.