Опухоли мочевого пузыря

Определение "Опухоли мочевого пузыря" в ЭБНБ

Встречаются довольно часто в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин занимают 5-е место; у женщин встречаются редко (16-е место). В урологических стационарах больные с новообразованиями мочевого пузыря составляют от 30 до 50% всех больных с опухолями.

Этиология опухолей мочевого пузыря остается неизвестной. Вместе с тем хорошо изучены этиологические формы профессиональных опухолей мочевого пузыря, возникающих у работников анилинокрасочной промышленности. Канцерогены - аминосоединения ароматического ряда, являющиеся промежуточными продуктами в производстве синтетических красителей а-нафтиламин, Р-нафтиламин, бензидин и 4-аминодифенил. Канцерогенные вещества, проникая в организм через кожу, легкие и желудочно-кишечный тракт, выделяются с мочой не в свободном состоянии, а в виде парных соединений - эфиров серной и глюкуровых кислот. В моче имеются энзимы сульфатаза и Р-глюкуронидаза, под действием которых из парных соединений освобождается активный канцероген.

Развитие профессионального (так называемого спонтанного) рака мочевого пузыря в организме может явиться следствием нарушения обмена веществ и образованием эндогенных канцерогенных соединений. Особое внимание исследователей в последние годы привлекают канцерогенные метаболиты, накапливающиеся в организме при извращении обмена триптофана (3-оксикинуренин, 3-оксиантраловая кислота, ксантурановая кислота и др.). Эти соединения являются промежуточными продуктами кинуренинового пути метаболизма триптофана и в физиологических условиях быстро обезвреживаются. При некоторых условиях метаболизм данной кислоты нарушается, и промежуточные метаболиты ее накапливаются в организме в значительном количестве.

Патологическая анатомия. Основную массу опухолей мочевого пузыря составляют эпителиальные новообразования (98%) и совсем незначительную (2%) - неэпителиальные. По форме роста опухоли А. М. Романенко (1970) выделяет: 1) экзофитные (папиллярные); 2) эндофитные (инфильтрирующие). По степени инфильтрации: А - инфильтрация собственного и подслизистого слоев; В - инфильтрация мышечных слоев; С - инфильтрация паравезикальной клетчатки, 3) смешанный рост (папиллярный и инфильтрирующий).

Большинство опухолей мочевого пузыря характеризуется экзофитным ростом. Макроскопически такие опухоли имеют папиллярную форму и не прорастают базальную мембрану, соединяясь со стенкой мочевого пузыря ножкой различной величины. Эндофитные или инфильтрирующие опухоли представляют собой плотные бугристые новообразования, прорастающие иногда всю стенку мочевого пузыря вплоть до паравезикальной клетчатки. Папиллярно-инфильтрирующие опухоли имеют черты как папиллярной, так и инфильтрирующей формы роста. Сохраняя папиллярную форму, они прорастают иногда все слои мышечной стенки мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря может распространяться по внутренней поверхности мочевого пузыря или в толще его стенок на соседние органы и ткани, по лимфатическим и кровеносным путям.

По гистологической форме опухоли: 1) переходно-клеточная папиллома, 2) переходно-клеточный высокодифференцированный рак, 3) переходно-клеточный умереннодифференцированный рак, 4) анаплазированный рак, 5) плоскоклеточный рак, 6) аденокарцинома. Метастазы рака пузыря наблюдаются в регионарных лимфатических узлах таза, вдоль нижней полой вены, а гематогенные - в печени, легких, почках, костях и других органах.

Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря развиваются из соединительной, мышечной и других тканей. Из доброкачественных опухолей неэпителиального строения встречаются фибромиомы, гемангиомы, рабдомиомы, лейомиомы, невриномы. Среди злокачественных - саркома.

Клиника опухолей мочевого пузыря в начальных стадиях является довольно скудной. Наиболее характерным симптомом при этом заболевании является микро- и макрогематурия. При явлениях гематурии необходимо выяснить причину ее возникновения. Первое проявление макрогематурии наблюдается внезапно при нормальном мочеиспускании, среди кажущегося полного здоровья. Гематурия бывает тотальной, когда вся порция мочи окрашена кровью, и терминальной - чаще при ущемлении ворсинчатой опухоли шейки мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания. Макрогематурия может быть со сгустками неопределенной формы и без примеси последних. Она может длиться сутки и более, но чаще бывает однократной и может повториться через неопределенное время иногда даже спустя несколько лет. Если опухоли сопутствует цистит, возникает тяжелая дизурия, поллакиурия, восходящий пиелонефрит и развивается хроническая почечная недостаточность. Опухоль, постепенно инфильтрируя стенки мочевого пузыря, вызывает интенсивную боль, емкость мочевого пузыря уменьшается, наступают частые и мучительные тенезмы. Некротизация опухоли способствует присоединению инфекции, которая усиливает дизурические явления, моча становится мутной и зловонной. Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление опухолью предпузырного и пузырного отделов мочеточника, что приводит к нарушению уродинамики на стороне поражения. Блокада опухолью обоих мочеточников постепенно приводит к почечной недостаточности и летальному исходу.
Классификация рака мочевого пузыря по системе TNM. Т - первичная опухоль
Т1 - опухоль с инфильтрацией подэпителиальной соединительно ткани
Т2 - опухоль инфильтрирует поверхностный слой мышц
ТЗ - опухоль инфильтрирует толщу мышцы
Т4 - опухоль инфильтрирует всю стенку пузыря и переходит на прилегающие органы
N - регионарные лимфатические узлы NX - состояние лимфатических узлов оценить невозможно
N0 - нет изменений в регионарных лимфатических узлах при лимфографии
N1 - имеются изменения в регионарных лимфатических узлах при лимфографии
М - отдаленные метастазы М0 - нет признаков отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные метастазы.

В своевременной диагностике опухолей мочевого пузыря особое значение имеет подробно собранный анамнез. Основным методом урологического исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет определить не только наличие опухоли, но и установить ее характер, локализацию, размеры, а иногда и степень инфильтрации стенки мочевого пузыря, то есть стадию процесса.

Наиболее легко распознаются опухоли ворсинчатого строения - папилломы. Они имеют тонкие удлиненные ворсинки, свободно флотирующие в полости мочевого пузыря, наполненного жидкостью. Папилломы мочевого пузыря могут быть одиночными и множественными, на тонкой ножке или фиксированном основании. Папилломы прорастают слизистую оболочку пузыря.

Ворсинчатый (папиллярный) рак является наиболее частой формой. Его поверхность может быть похожа на поверхность папилломы, расположен он на широком основании. Ворсинки более грубы и коротки, нередко склонны к изъязвлению и некрозу.

Слизистая оболочка вокруг опухоли отечна, гиперемирована, инфильтрирована. Нередко наблюдаются расширенные кровеносные сосуды, идущие к основанию опухоли. Ворсинчатый рак прорастает слизистую, подслизистую и мышечную стенку пузыря.

Цистоскопическая картина плотного инфильтрирующего (солидного) рака достаточно характерна. В начальных стадиях развития эта опухоль имеет вид плотного, плоского или бугристого выпячивания, основание которого всегда шире вершины. Он инфильтрирует всю толщу стенки мочевого пузыря и прорастает в околопузырную клетчатку и соседние органы. Нередко наблюдается распад и изъязвление опухоли.

Оценивая цистоскопическую картину, следует помнить о возможности прорастания рака в стенку мочевого пузыря из соседних органов, что чаще всего наблюдается при раке шейки матки, прямой и сигмовидной кишки. Цистоскопическая картина таких поражений отличается от первичных опухолей. Определяется буллезный отек, выявляются грубые складки, покрытые гиперемированной и отечной слизистой. По мере роста опухоли она изъязвляется и покрывается гнойно-некротическими тканями.

При пальпировании через переднюю брюшную стенку иногда можно определить опухоль над лоном. Большую диагностическую ценность представляет пальцевое исследование задней стенки мочевого пузыря через прямую кишку. При этом можно установить степень инфильтрации опухолью дна мочевого пузыря, околопузырной и околопростатической клетчатки, прорастание опухоли в предстательную железу или распространение ее в стенки таза.

Раку мочевого пузыря в стадиях ТЗ и Т4 нередко сопутствует воспалительный процесс, который иногда производит впечатление более объемного процесса. В таких случаях показано местное лечение мочевого пузыря инстилляциями растворов серебра, нитрофуранов или антибиотиков. После ликвидации воспалительных изменений можно установить истинную картину мочевого пузыря и назначить соответствующее лечение.

Цитологическая диагностика является ценным методом исследования, особенно в тех случаях, когда цистоскопическая картина не дает убедительных данных о наличии опухоли. При цитологическом исследовании в опорожненный мочевой пузырь вводят резиновый катетер с несколькими добавочными отверстиями в клюве. К дистальному концу катетера присоединяют сухой стерильный 10 - 20-граммовый шприц. Производят несколько плавных нагнетательных движений поршня вдоль всего шприца. Затем шприц снимают. Аспирируется не только отделяемое слизистой оболочки, но и кусочки опухоли. Полученный материал переносят в пробирку, в которой он остается в течение 2 ч. Осадок наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают по Романовскому.

Убедительные данные могут быть получены при рентгенологическом исследовании, которое следует начинать с экскреторной урографии, чтобы определить отношение опухоли к устьям мочеточника. При различной степени сдавления интрамуральной части мочеточника наблюдаются изменения в верхних мочевых путях: от начального расширения мочеточника и лоханки до различной степени гидроуретеронефроза, вплоть до полной блокады почки. Нисходящая цистограмма, выполненная на поздних минутах после экскреторной урографии, обнаруживает дефект наполнения пузыря при раке, причем эти данные наиболее достоверны, так как они получены в наиболее физиологических условиях. Восходящую цистографию можно выполнить жидким контрастом или бариевой смесью с кислородом. Глубина раковой инфильтрации может быть диагностирована осадочной цистографией с перицистографией (цистография с двойным контрастированием).

Диагностическую ценность в распознавании опухолей мочевого пузыря оказывает ангиография, с помощью которой можно определить степень инвазивного роста. Основными ангиографическими признаками, свидетельствующими о злокачественном процессе, является: раннее заполнение контрастным веществом артерий мочевого пузыря на пораженной стороне; наличие так называемых опухолевых сосудов, извитых деформированных артерий; появление развитой капиллярной сети в области локализации опухоли; скопление контрастного вещества в опухолевой массе по типу озер и лужиц; быстрый пассаж контрастного вещества на стороне опухоли в вены вследствие прямых артерио-венозных анастомозов; дополнительные ветви из артерий таза, идущие к опухоли и принимающие участие в окольном ее кровообращении.
Для распознавания метастазов в лимфатических узлах используют лимфографию (прямую или радиоизотопную), тазовую флебографию, каваграфию и артериографию.
Для лечения опухолей мочевого пузыря применяют следующие методы: 1) хирургический, 2) лучевой, 3) химиотерапию, 4) комбинированный метод.

К хирургическим методам лечения относят: а) электрокоагуляцию и криодеструкцию опухоли эндовезикально или на вскрытом мочевом пузыре; б) чреспузырную резекцию; в) частичную цистэктомию с уретероцистонеостомией или без нее; г) цистэктомию с имплантацией мочеточников в различные отделы толстого кишечника или в кожу подвздошной области. При обширном поражении мочевого пузыря, исключающем возможность резекции (ТЗ), целесообразно выполнить удаление мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в резервуар из тонкой (операция Бриккера) или толстой кишки (операция Блохина).

Следует отметить, что электрокоагуляция злокачественных опухолей мочевого пузыря недопустима, так как она не приводит к радикальному излечению, а в некоторых случаях способствует диссеминации процесса.

Криохирургию опухолей мочевого пузыря производят трансуретральным и трансвезикальным методом. Трансуретральная криодеструкция применяется с успехом при поражении опухолью шейки мочевого пузыря. Трансвезикальным криодеструктором можно воздействовать на опухоли других локализаций в мочевом пузыре. Криодеструктор для трансурет рального введения представляет собой металлическую трубку диаметром 6 - 8 мм, рабочий конец которой длиной 30 - 35 мм имеет кривизну цистоскопа и является холодовой камерой, где во время циркуляции жидкого азота создается температура - 160°. Под действием таких низких температур достигается разрушение опухоли.

Криодеструктор для трансвезикального введения представляет собой автономный аппарат с криогенной системой, работающий под действием избыточного давления хладоагента. Прибор состоит из корпуса, аппликатора, зонда и струбцины.

Метод показан при опухолях шейки мочевого пузыря, где резекция технически трудна и не всегда может быть выполнена радикально. При опухолях стадии Т3 и рецидивах как самостоятельный метод лечения, где радикальное хирургическое лечение не может быть выполнено. При раке мочевого пузыря в стадиях T1, Т2, Т3 и рецидивах опухоли в комбинированном лечении, включающем интенсивное предоперационное облучение, замораживание опухоли на вскрытом мочевом пузыре с последующей резекцией стенки пузыря в пределах здоровых тканей. Криовоздействие применяют в данном комплексе в целях абластики. Известно, что во время операции возможно рассеивание опухолевых клеток в paне. При замораживании опухоли возникают явления некроза и некробиоза, резко снижается митотическая активность опухолевых клеток, наступает сосудистый стаз, что снижает возможность их имплантации в операционной ране и распространений по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Методика лечения. Вскрывают мочевой пузырь. В зависимости от величины опухоли подбирают криозонд. Заполненный хладоагентом криоинструмент прикладывается к опухоли, закрывается горловина резервуара и с этого момента начинается отсчет времени замораживания. Экспозиция определяется сугубо индивидуально в зависимости от стадии и гистологической структуры опухоли. Время замораживания длится 2 - 5 мин. Проводят 2 - 3 сеанса холодовой аппликации с естественным оттаиванием между сеансами в 5 - 7 мин.

Лучевую терапию рака мочевого пузыря проводят дистанционным, внутритканевым и внутриполостным методами. При дистанционной лучевой терапии, в зависимости от характера бластоматозного процесса и состояния больного, к опухоли с 4 полей подводят суммарную дозу 6500 - 7500 рад.

Лекарственная терапия злокачественных новообразований мочевого пузыря самостоятельного значения не имеет, однако в сочетании с оперативным и лучевым воздействием может применяться в расчете на уменьшение процесса метастазирования. При этом используется - циклофосфан, ТиоТЭФ, 5-фторурацил, дибунол и др. Препараты применяют местно и парентерально. Некоторые авторы рекомендуют химиопрепараты вводить внутриартериально путем катетеризации внутренней подвздошной артерии.

Современное лечение рака мочевого пузыря должно быть комбинированным, заключающимся в применении радикальной операции в сочетании с лучевым воздействием или химиотерапией. Основным в этом комплексе является хирургическое лечение - резекция мочевого пузыря. Наиболее оправданным является применение интенсивного метода предоперационного облучения, при котором ежедневно к очагу подводят 500 - 520 рад. Облучение проводят 4 дня подряд до суммарной очаговой дозы 2000 - 2080 рад. Оперативное вмешательство проводят через 24 - 48 ч после последней фракции дозы.
В послеоперационном периоде лучевая терапия назначается через 3 - 4 нед после выписки больного из стационара. Очаговую дозу доводят до 5000 рад методом мелкого фракционирования.

При комбинированном лечении с предоперационной химиотерапией применяют ТиоТЭФ, эндоксан, дибунол, для уменьшения дизурии, при этом нередко прекращается гематурия, отмечается увеличение емкости мочевого пузыря, опухоль принимает более отчетливую форму и границы. У некоторых больных отмечена регрессия опухоли вплоть до полного разрушения ворсинок.

Трудоспособность больных раком мочевого пузыря после радикального, лечения может восстановиться. Допустим интеллектуальный, счетно-канцелярский, административно-хозяйственный и легкий физический труд при отсутствии контакта с продуктами анилинового производства.