Рак шейки матки

Определение "Рак шейки матки" в ЭБНБ

Частота заболеваемости на 100 000 населения в имеет тенденцию к снижению и составила в 1973 г. - 13,1, против 15,0 в 1972 и 16,7 в 1967 г.
В структуре онкологической заболеваемости рак шейки матки составляет 7% и занимает 4е место (после желудка, органов дыхания и кожи). В структуре онкогинекологической заболеваемости - занимает первое место.

Предрасполагающими факторами являются родовые и абортные травмы, нарушение овариально-менструальной функции, хронические воспалительные процессы. Все патологические процессы в области шейки матки должны быть дифференцированы следующим образом: фоновые процессы (гормонального, воспалительного, травматического характера), предраковые состояния (дисплазии), рак (предклииические и клинические формы; И. А. Яковлева, Б. Г. Кукутэ, 1977).

I. Доброкачественные патологические процессы (фоновые) составляют 80 - 85% шеечной патологии; морфологически характеризуются нормоплазией эпителия; клинически определяются как эрозия или эктропион; кольпоскопически: 1) эктопия цилиндрического эпителия посттравматического и дисгормонального происхождения; 2) доброкачественная зона трансформации: а) - незаконченная; б) законченная; 3) экзо- и эндоцервициты; 4) истинная эрозия; 5) полипы железистые.

II. Дисплазии эпителия (облигатный предрак) составляют 15 - 18% шеечной патологии. Макроскопически в единичных случаях определяются как лейкоплакия, эритроплакия, у большей части больных - как эрозия, эктропион или остаются нераспознанными. Эндоскопически - морфологическая характеристика дисплазии:
Лейкоплакия; гистологически - гиперплазия многослойного плоского эпителия, гипер- и паракератоз.
Поля дисплазии; гистологически - очаговая гиперплазия и пролиферация многослойного плоского или метаплазированного цилиндрического эпителия.
Папиллярная зона дисплазии; систологически - очаговая гиперплазия многослойного плоского или метаплазированного цилиндрического эпителия с пролиферацией соединительнотканных сосочков.
Предопухолевая зона трансформации; гистологически - заживающая железистая эрозия с пролиферацией.
Предраковые цервикальные полипы; гистологически - полипы с гиперплазией и пролиферацией эпителия.

Профилактика рака предусматривает предупреждение и лечение факультативного и облигатного предрака: мероприятия по предупреждению и ликвидации родовых и абортных разрывов, воспалительных процессов и дисгормональных состояний. Посттравматические доброкачественные процессы без выраженной деформации шейки подлежат диатермокоагуляции, при деформации - пластической операции или диатермоэксцизии. Радикализм в лечении дисплазии обеспечивается иссечением патологического очага вместе с подлежащей соединительной тканью с помощью электропетли или электроножа Хеймса - Роговенко (диатермоэксцизия или диатермоконизация). Удаление доброкачественных полипов должно сопровождаться диатермокоагуляцией ложа полипа, а предраковых - выскабливанием цервикального канала.

Патологическая анатомия. Рак шейки матки преимущественно начинается на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, то есть в нижней трети цервикального канала или в области наружного зева.

Морфологическая структура: рак плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, низкодифференцированный, железистый и железистосолидный. Высоко-дифференцированные формы рака чаще исходят из многослойного плоского эпителия, низкодифференцированные и железистые - чаще в процессе атипической метаплазии резервных клеток цилиндрического эпителия, однако в процессе малигнизации степень дифференциации может изменяться.

Пути метастазирования рака шейки матки преимущественно лимфогенные. Чаще всего метастазируют низкодифференцированный и железистый . рак. По частоте поражения метастазами па первом месте - лимфатические узлы средней и внутренней цепи наружной подвздошной группы (59 - 63%), на втором - подчревная группа узлов (24 - 28%). Поражение общих подвздошных и аортальных групп лимфатических узлов наблюдается в далеко зашедших стадиях (В. К. Винницкая, 1976).

Клинико-эндоскопическая картина и симптоматика. Начало развития рака шейки матки (прединвазивный и начальный инвазивный) зачастую протекают бессимптомно. Позже при повреждении лимфатических и кровеносных сосудов подлежащей соединительной и мышечной тканей появляется лимфорея и кровянистые выделения, чаще контактные. Особенно подозрительны по раку такие симптомы в период менопаузы. Боль является симптомом присоединившегося воспаления, либо свидетельствует о далеко распространенном процессе и является результатом сдавления нервных стволов и сплетений. Прорастание опухоли в предпузырную клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку сопровождается нарушением функций этих органов.

Клиническая макроскопическая картина раннего рака шейки матки часто не имеет специфических проявлений. При кольпоцервикоскопическом исследовании четко определяются атипичные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для различных морфологических форм предклинического (прединвазивного и начального инвазивного) рака: пролиферирующая лейкоплакия, поля атипичного эпителия, папиллярная зона атипичного эпителия, атипичная зона трансформации, атипичная зона васкуляризации (Е. В. Коханевич, 1971).

Клинически выраженные формы рака определяются как экзофитнорастущие, эндофитные и смешанные опухоли. Консистенция опухоли - плотная или разнородная, рельеф - чаще бугристый с изъязвлениями. При интрацервикальной локализации уплотняется, гипертрофируется и деформируется шейка матки («бочкообразная форма»). Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерным является потеря эластичности и легкая кровоточивость.

При эндоскопическом исследовании определяется стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага - различные эпителиальные и сосудистые тесты предклинического рака.
Прогрессируя, рак выходит за пределы шейки матки и поражает соседние ткани и органы, проявляясь нарушением их функции, инфильтрацией и изъязвлением.

Диагностика. Тщательно собранный анамнез позволяет лишь у части больных выявить симптомы рака. Пути ранней диагностики состоят в повышении качества проведения онко-профосмотров с массовым цитологическим исследованием. Обязательными методами исследования больных являются осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, кольпоцервикоскопическое исследование, влагалищное и влагалищно-кишечное исследование, цитологическое исследование влагалищных и цервикальных мазков, гистологическое исследование материала целенаправленной биопсии.

Дополнительные методы исследования - лимфографии, тазовая флебография, скеннография лимфатических узлов, тазовая пельвиография, хромоцистоскопия, контрастная урогра-фия, ирригоскопия - помогают определить степень распространенности процесса.
Методы лечения: хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой определяются степенью распространенности процесса и общим состоянием больной.

Хирургическое лечение: диатермоконизация шейки матки - при T1S (Са In situ) с локализацией на влагалищной части; простая экстирпация матки - при T1S с распространением в цервикальном канале или с наличием доброкачественных опухолей матки и придатков; расширенная экстирпация матки с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей параметральной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, расположенными по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва при инвазивной форме преклинического рака (Т1а).

При клинически выраженном раке (T1bNXM0), а также при инфильтрации прилежащей непосредственно к шейке параметральной клетчатки и слизистой оболочки сводов влагалища (при проксимальном варианте 2-й стадии - по В. К- Винницкой - 1976), больные подлежат комбинированному лечению: расширенной операции с предоперационным курсом рентгено- или телегамматерапии.

При больших экзофитных опухолях шейки матки применяют предоперационную внутривлагалищную близкофокусную рентгенотерапию на аппарате ТУР-60, суммарно до 4000 - 8000 рентг. при ежедневной дозе 400 - 500 рентг. (Н. А. Ильяшенко, 1975); или внутриполостную кобальтотерапию с внутривлагалищными и внутриматочными аппликациями радиоактивного кобальта в дозах, обеспечивающих в точке А 3000 - 4000 рад и в точке В 800 - 1000 рад.
Предоперационная внутривлагалищная кобальтовая терапия особенно показана больным, у которых наблюдается кровотечение.

Предоперационную телегамматерапию рекомендуют проводить на аппарате «Рокус» подвижными методами облучения по интенсивной методике, при которой в короткий срок (5 - 6 дней) проводят суммарную дозу до 3000 рад при разовой дозе 500 - 600 рад (В. А. Довбищенко, 1975).

Наиболее целесообразный срок проведения операций после облучения: после близкофокусной и трансвагинальной полуглубокой рентгенотерапии - через 7 - 10 дней, после внутри-полостной кобальтовой терапии - через 12 - 14 дней, после наружного интенсивно-концентрированного облучения - через 1 - 2 дня. При обнаружении метастазов рака в лимфатических узлах (по данным гистологического исследования удаленного препарата) в послеоперационный период добавляется по 2000 - 2500 рад на параметрий пораженной стороны.

Послеоперационное дистанционное облучение следует проводить во всех случаях клинически выраженного рака (если не проводилось предоперационное облучение). Больных облучают на аппарате РУМ-17, а также на аппаратах высоких энергий ГУТ-Со-400-М, «Луч», «Рокус», «Бетатрон». Облучение проводят фракционным методом с 4 полей размером 6Х12 или 6Х14 см. Ежедневно облучают 2 встречные поля: параметральное и крестцовое. Разовая доза на очаг 200 - 250 рад, суммарная - до 3500 рад. Для увеличения глубинной дозы и щажения кожных покровов вторую половину курса дистанционной лучевой терапии желательно проводить ротационным методом.
В случаях влагалищного варианта в послеоперационном периоде показаны внутривлагалищные укладки Co⁶⁰ к культе влагалища в дозе до 4000 - 5000 рад на глубине 1 см.

Сочетанное лучевое лечение больных раком шейки матки проводят при распространенных формах II дистальной и III стадии. Предварительно составляются картограммы для каждой больной с учетом глубины расположения шейки матки, положения матки и взаимоотношения ее со смежными органами. Для составления картограммы всем больным следует проводить тройное контрастирование (в полость матки вводят металлический зонд, в прямую кишку - барий, в мочевой пузырь - мягкий катетер). Расчет доз с учетом картограммы проводится по таблице А. И. Шраменко.

Дистанционную лучевую терапию чередуют с внутриполостной кобальтовой терапией, суммарная доза от 2 видов лучевой терапии в точке А - 8000 - 9000 рад, в точке В - 5000 - 6000 рад. В зависимости от превалирования процесса в шейке или параметриях изменяется удельный вес внутриполостной или дистанционной лучевой терапии.

При III стадии рака шейки матки перед курсом кюрите-рапии проводят дистанционное облучение первичного очага и параметральных пространств в дозе 1200 - 1500 рад. Затем наружное облучение сочетают с внутриполостными аппликациями. Наиболее оправданы 23-часовые аппликации Co⁶⁰, 1 раз в неделю по 1200 - 1500 рад на точку А. Суммарная доза от внутриполостной кюритерапии при I и II стадии рака шейки матки на точку А - 7000 - 8000 рад, на точку В - 1700 - 2000 рад. При III стадии - на точку А - 8500 - 9000 рад и соответственно на точку Б - 2000 - 2300 рад.
Прогноз - благоприятен в ранних стадиях.
Реабилитация и трудоустройство больных III клинической группы.

Практически здоровыми можно считать женщин, излеченных в стадии T1S через 2 - 3 мес после лечения, в стадии T1aNXM0 после хирургического лечения - через 6 мес; в стадиях Т1а и Т1в - после комбинированного лечения через год; в стадиях Т2 - ТЗ, а также при T1bNX + М0 - через 2 г. после комбинированного или сочетанного лечения. Лишь по истечении указанного срока женщин можно допускать к труду, связанному с физическим напряжением. Больные с онкологическими заболеваниями, в том числе и оздоровленные, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Срок обследований в 1-й год определяется 2 - 3 мес, а в последующие годы 2 - 3 раза в год. Излеченные больные (III клиническая группа) по показаниям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем могут быть подвергнуты методам санаторно-курортного лечения; противопоказанным при этом является грязелечение, электролечение органов брюшной полости и малого таза, лечение радоновыми и сероводородными ваннами.