Рак тела матки

Определение "Рак тела матки" в ЭБНБ

В структуре заболеваемости у женщин по рак тела матки находится на 6-м месте - 7,6 на 100 000 населения или 4% среди всех опухолей. Средний возраст больных - 55 лет.

Клинико-морфологические сопоставления свидетельствуют о наличии в патогенезе рака тела матки патологически измененного механизма гипоталамической регуляции, нарушения овуляций, нарушения метаболизма жиров и углеводов, гиперпластических состояний ткани яичников.
Рак тела матки чаще возникает на фоне рецидивирующей железистой гиперплазии (диффузной или очаговой), полипоза, аденоматйза эндометрия.
Согласно классификации Я- В. Бохмана (1969), существуют 2 основных патогенетических варианта:

1. У 60 - 70% больных наблюдается развитие высокодифференцированного железистого рака с выраженными нарушениями овуляции, жирового и углеводного обмена, при сопутствующем гипертензивном синдроме на фоне гиперпластических процессов эндометрия, миометрия, яичников.
Прогноз относительно благоприятен.
2. У 30 - 40% больных при раке тела матки, развивающемся на фоне атрофичного эпителия в сочетании с фиброзом стромы яичников, эндокринно-обменные нарушения отсутствуют.
Прогноз менее благоприятен.
Локализация опухоли различная. По мере распространения опухоли на нижние отделы матки и особенно на цервикальный канал прогноз ухудшается.

Метастазирование главным образом лимфогенное с поражением лимфатических узлов наружной подвздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение паховых и надключичных лимфатических узлов наблюдается в запущенных стадиях.

Поражение лимфатических групп обусловливается месторасположением опухоли: ближе к цервикальному каналу поражаются более низкие группы лимфатических узлов. Поражение тазовых лимфатических узлов встречается у 19 - 20% больных даже в ранних стадиях заболевания. Гематогенное метастазирование наблюдается у 10% (в легкие, печень, мозг, кости) больных. Лимфо-, гематогенные и имплантационные метастазы часто наблюдаются в стенке влагалища.

Клиническая картина и симптоматология. Наиболее ранний симптом - жидкие водянистые выделения (лимфорея), позже - выделения характера мясных помоев с ихорозным запахом. Основным симптомом у 87% больных являются кровянистые выделения в менопаузальном периоде. Наличие схваткообразной боли связано в ранней стадии со скоплением выделений в полости матки или с присоединением инфекции. В поздней стадии ноющая, тупая боль связана с вовлечением в процесс серозного покрова матки, смежных органов или со сдавлением нервных сплетений параметральным инфильтратом. При прорастании в прямую или сигмовидную кишку отмечается копростаз, слизь и кровь в кале, при поражении мочевого пузыря - гематурия, сдавление мочеточников, гидронефроз и атрофия почки, уремия.

Диагностика. Общность симптомов при доброкачественных (подслизистая миома), предопухолевых (железистая гиперплазия, аденоматоз) и злокачественных (рак) заболеваниях матки обусловливает необходимость дифференциальной диагностики. Для этого применяют цитологическое исследование аспиратов из полости и исследование гепаринингибирующих свойств (ГИС) цервикальной слизи. (См. методическое письмо «Использование анализа гепаринингибирующих свойств цервикальной слизи в ранней диагностике злокачественных новообразований матки» - Киев, 1976). Решающим в диагностике является гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки. Для выявления локализации и протяженности процесса с целью прицельной биопсии применяют гистероскопию, радиоизотопную диагностику (с помощью внутриматочного В-зонда) и гистероцервикографию (М. Т. Куница, 1965). Сочетание пневмопельвиграфии с Тистерографией является оптимальным в распознавании глубины прорастания раковой опухоли в миометрий и диагностике сопутствующих раку заболеваний матки и придатков. Применение лимфографии дает объективную информацию об анатомической зоне лимфогенного метастазирования.

Диагностическое исследование применяют в такой последовательности: 1) исследование ГИС цервикальной слизи; 2) цитологическое исследование; 3) гистеография; 4) пневмопельвиграфия; 5) прицельная биопсия; 6) лимфография. Обязательными являются пункты 2, 3, 5.
Классификация рака тела матки по системе TNM
Первичный очаг T
T1S - преинвазивная карцинома
Т1 - процесс ограничен телом матки
Т1a - ограниченный участок поражения
Т1b - диффузное распространение
Т2 - переход на шейку матки
ТЗ - переход на верхнюю 1/3 влагалища, параметрий, придатки
Т4 - переход на мочевой пузырь, прямую кишку
Регионарные лимфатические узлы N
NX-не пальпируются
NX не поражены
NXH поражены при гистологическом исследовании
N0 - не изменены при лимфографии
N1 - изменены при лимфографии
N2 - пальпируются увеличенные лимфатические узлы
Отдаленные метастазы M
М0 - не обнаружены
M1 - обнаружены
Степень дифференциации G
G1 - высокодифференцированная опухоль
G2 - умеренная степень дифференциации
G3 - низкодифференцированный рак
Методы лечения: хирургический, комбинированный, комплексный, сочетанно-лучевой.

Хирургический применяют при очаговых экзофитных опухолях, без глубокой инвазии, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Объем хирургического вмешательства определяется локализацией и протяженностью процесса, а также общим состоянием больной: расширенная пангистерэктомия - при распространенном в матке процессе, экстирпация матки - при наличии экстрагенитальных заболеваний, очаговом экзофитном росте высокодифференцированного железистого рака или злокачественной аденомы; перевязка внутренних подвздошных сосудов - при кровотечениях и отсутствии технических возможностей удаления матки. Комбинированный применяют: при глубокой инвазии опухолевого процесса; при диффузном поражении матки; при поражении регионарных лимфатических узлов.

Варианты: операция + облучение: дистанционная гамма-терапия при очаговой дозе в точке В - 3500 - 4000 рад. Послеоперационная эндовагинальная кюритерапия (суммарной дозой 4000 - 5000 рад на глубине 1 см). Облучение + операция: интенсивно концентрированный метод предоперационного облучения на подвижных гамма-установках в дозе 3000 рад в течение 5 - 6 дней, с последующей операцией. Облучение + операция + облучение: то же с добавлением послеоперационного дистанционного облучения при NX.

Варианты: эндолимфатическая химиотерапия (10-кратная доза алкилирующих цитостатиков) + операция + облучение. То же + гормонотерапия (12,5% 17-оксипрогестеронкапроната - по 250 мг 1 раз в день - 2 мес). Затем препарат рекомендуют вводить по 250 мг через день (2 мес), 2 раза в неделю (2 мес), 1 раз в неделю (4 мес). Лечение может быть продолжено до 1 - 3 лет в зависимости от клинического течения процесса.

Сочетанное лучевое лечение. Внутриполостное облучение матки сочетается с наружным дистанционным. Наиболее эффективная методика внутриполостной гамма-терапии - тампонада кобальтовыми бусами. Применяют шаровидные источники Co⁶⁰ диаметром 6 - 7 мм, активность каждого - 8 мг/эквивалентов радия. Суммарная курсовая доза в точке А - 5000 - 8000 рад; в точке В - 1700 - 2000 рад. При дистанционном облучении суммарная доза на точку В наружного облучения должна достигать 3000 - 3500 рад.
Прогноз удовлетворителен в ранних стадиях.