Хронический миелолейкоз

Определение "Хронический миелолейкоз" в ЭБНБ

Патологическая анатомия. При миелолейкозе гиперплазия костного мозга достигает максимальной интенсивности, при этом жир трубчатых костей замещается миелоидной тканью. Костный мозг в трубчатых и губчатых костях сочный, серо-розовый или темно-красный, иногда серо-зеленовато-красный (пиоидный). Селезенка резко увеличена, иногда занимает почти всю брюшную полость, масса достигает 10 кг, на разрезе темно-красного цвета, иногда с серо-желтоватыми очагами ишемических инфарктов. Печень увеличена, но никогда не бывает такой величины, как селезенка. Лимфатические узлы бывают неизмененными, иногда увеличены, при этом под микроскопом обнаруживаются миелоидные пролифераты. Изменения сосудистой стенки характеризуются пролиферативными и метапластическими процессами со стороны субэндотелиальных и адвентициальных клеток, стазами, закупоркой сосудов, что приводит к развитию кровоизлияний и инфарктов в различных органах, чаще всего в селезенке.

Клиническая картина и Симптоматика. Заболевание развивается постепенно. В начальном периоде больных беспокоит ухудшение общего состояния, небольшая слабость, быстрая утомляемость, иногда нерезкая боль в левом подреберье. При исследовании обычно удается обнаружить увеличенную селезенку, а в анализе крови - значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево за счет юных и миелоцитов, с увеличением содержания эозинофилов и базофилов, а также тромбоцитов. В период развернутой картины болезни теряется трудоспособность в связи с нарастанием общей слабости, потливости, нарушения сна, болью в костях, в области селезенки, повышением температуры до высоких цифр; больные теряют аппетит и массу. В этом периоде резко увеличиваются селезенка и печень. В картине периферической крови отмечается лейкоцитоз до 200 000 - 500 000 в 1 мм³ с нарастанием процента незрелых форм гранулоцитов вплоть до миелобластов, тромбоцитоз, анемия. В костном мозге с самого начала заболевания отмечается преобладание зернистых лейкоцитов, эозинофилов и базофилов на различных стадиях созревания за счет уменьшения других лейкоцитов, эритроцитов и нормобластов. Соотношение лейкоцитов и эритроцитов составляет 20 : 1, 30 : 1 вместо нормальных 4 : 1. При обострении процесса количество незрелых гранулоцитов, особенно миелобластов, резко увеличивается, появляются гемоцитобласты, а при властном кризе в костном мозге определяется почти тотальная властная метаплазия. С течением процесса состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает резкая анемия и тромбоцитопения с явлениями геморрагического диатеза, из-за резкого увеличения селезенки и печени увеличивается объем живота, сдавливаются органы брюшной полости, отмечается высокое стояние диафрагмы, а вследствие этого уменьшается дыхательная экскурсия легких и изменяется положение сердца. В сочетании с резко выраженной анемией появляются жалобы на одышку, сердцебиение, головокружение, головную боль. Иногда наблюдаются выпоты в плевральные полости и асцит.

Дифференциальная диагностика. Типичная клиническая картина миелолейкоза с гиперлейкоцитозом со сдвигом влево и спленомегалией не представляет затруднений в установлении диагноза. В неясных случаях изучение миелограммы и гистологическое исследование пунктата селезенки помогают установлению правильного диагноза, в некоторых случаях прибегают к обнаружению так называемой филадельфийской хромосомы в 21-й паре хромосом молодых гранулоцитов и эритробластов.

Трудности обнаруживаются при поступлении больных впервые в стационар в состоянии бластного криза, напоминающего острый миелобластный лейкоз. В этих случаях данные тщательно собранного анамнеза, цитохимические и цитогенетические исследования оказывают существенную помощь. Дифференцировать хронический миелолейкоз иногда приходится с остеомиелофиброзом, при котором наблюдается интенсивная миелоидная метаплазия в лимфоузлах, печени, селезенке и значительная спленомегалия, но протекает это заболевание значительно спокойнее и дольше.

Рентгенологическое исследование костей с обнаружением множественных участков склероза в плоских костях и позвоночнике, а также трепанобиопсия, обнаруживающая диффузный миелосклероз, позволяют исключить это заболевание. Другим заболеванием, с которым в редких случаях приходится дифференцировать хронический миелолейкоз, является геморрагическая тромбоцитомия, характеризующаяся лейкоцитозом со сдвигом влево и увеличением селезенки. Пункция селезенки с установлением миелоидной метаплазии в ней является бесспорным доказательством миелолейкоза.

Лечение. В начальном периоде хронический миелолейкоз не требует никакого специфического лечения. Больным обычно назначают правильный режим жизни и питания, общеукрепляющее лечение. При первых признаках прогрессирования заболевания, то есть при увеличении лейкоцитоза (свыше 100 000 лейкоцитов в 1 мм³), печени и селезенки, анемии, назначают цитостатическую и лучевую терапию. Применяют миелосан в дозе 6 - 8 мг (3 - 4 табл.), при резко выраженной спленомегалии и лейкоцитозе выше 250 000 - 300 000 суточную дозу можно увеличить до 10 мг. При снижении лейкоцитов до 100 000 - уменьшают до 4 - 6 мг. При снижении лейкоцитов до 20 000 - 10 000 переходят на поддерживающие дозы: 2 мг 1 раз в 7 - 10 - 15 дней. У больных со скоротечной формой миелолейкоза или в предбластном периоде хороший эффект оказывает миелобромол в дозе 250 мг в день в течение 7 - 10 дней, а затем поддерживающий курс: 250 мг в 7 - 10 дней. При значительной спленомегалии и сублейкемической картине крови предпочтительнее назначение лучевой терапии на селезенку с нескольких полей в дозе 100 - 150 рад за сеанс.

Допан применяют при лейкоцитозе и значительной спленомегалии в дозе 6 - 10 мг (3 - 5 табл.) 1 раз в 5 дней. Суммарные дозы всех цитостатиков определяются реакцией гемопоэтической системы, и поэтому назначение цитостатиков требует тщательного контроля за анализами крови.

Лечение властного криза. При выраженном бластном кризе назначают преднизолон по 30 - 50 мг вместе с 6-меркапто-пурином по 100 - 150 мг в день и переливания эритроцитной массы. При наступлении ремиссии переходят на терапию маннитмилераном по 0,5 г или миелосаном по 2 мг 1 раз в день. Так как больные хроническим миелолейкозом<.strong> лечатся неоднократно, то следует курсы химиотерапии чередовать с лучевой терапией.
Прогноз заболевания неблагоприятный. Продолжительность жизни в среднем составляет 3 - 5 лет, при скоротекущих формах - 1,5 - 2 года, иногда - с продолжительностью жизни более 10 лет.