Реабилитация онкобольных

Определение "Реабилитация онкобольных" в ЭБНБ

В связи с успехами в своевременном распознавании злокачественных новообразований, организацией и внедрением стройной системы лечения больных с онкологическими заболеваниями, расширением арсенала лечебных средств изменилась картина исходов лечения больных и значительно улучшился трудовой прогноз. На конец 1976 г. на учете онкологических учреждений насчитывалось 451,7 тыс больных со злокачественными опухолями, из них 86% отнесены к III клинической группе, то есть практически здоровых.

Возвращение к общественно полезному труду этой группы населения, вопросы определения их трудоспособности и рациональное трудоустройство являются весьма важными в системе мероприятий, включающих в себя медицинскую, профессиональную и психологическую реабилитацию.

Возможность реабилитации больных следует учитывать уже при разработке плана радикального лечения больных. Это, прежде всего, касается рационального оперативного вмешательства, применение которого даст наилучшие результаты не только в отношении избавления больного от опухоли, но и позволит надеяться на сохранение функциональных способностей органа и восстановление трудоспособности. Поэтому крайне важно в зависимости от локализации процесса, его распространенности и формы роста применять адекватные методы лечения, так как степень трудоспособности больного в значительной мере зависит от объема хирургического вмешательства. Более тяжкие последствия в смысле восстановления функции наблюдают при операциях на висцеральных органах, причем экстирпацию органа больные переносят тяжелее, чем его резекцию.

В арсенале хирургических вмешательств у больных с онкологическими заболеваниями значительно больший удельный вес должны занять резекции. Применение расширенных лобэктомий при раке легкого, брюшно-анальных и внутрибрюшных резекций при раке прямой кишки, субтотальных резекций и кишечных вставок при тотальных гастрэктомиях и ряда других современных операций позволяют сочетать радикальное лечение с сохранением способностей организма к адаптации и восстановлению нарушенных функций.

Совершенствование методов диагностики злокачественных опухолей и обращение больных к хирургам в более ранних стадиях заболевания позволяют применять вмешательства у большего числа больных, и задача состоит в овладении этими операциями хирургами общехирургических отделений.

В следующую задачу по реабилитации этих больных входит проведение мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов и метастазов опухоли. Эта работа также начинается еще при составлении плана лечения. Применение комбинированных методов лечения, когда радикальное оперативное вмешательство дополняется пред- или послеоперационным лучевым или химиотерапевтическим воздействием на опухоль, позволяет провести операцию более абластично и улучшить отдаленные результаты.

Профилактику рецидивов и метастазов опухоли следует проводить на протяжении всей жизни больных. Здесь имеет значение применение средств и методов, позволяющих повысить защитные силы организма: иммуностимуляторов, рациональных физиотерапевтических средств, санаторно-курортного лечения. В связи с этим назрел вопрос о пересмотре существующих инструкций, запрещающих санаторно-курортное лечение всем этим больным, поскольку исследованиями последних лет показана необоснованность такой тактики.

Больных, получивших радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, не имеющих признаков рецидива или метастазов опухоли, при отсутствии серьезных функциональных нарушений со стороны внутренних органов необходимо направлять в санатории, на курорты, дома отдыха. При этом следует, несомненно, уделять особое внимание выбору вида курортного лечения. Комплекс восстановительной терапии, включающей лечебную физкультуру, в том числе и медикаментозное лечение, а возможно и гидротерапию, позволит больным после мастэктомии скорее восстановить функцию верхней конечности, уменьшить число поздних послеоперационных осложнений (контрактуры плечевого сустава и лимфостаз). Рациональное диетическое питание больных, оперированных по поводу опухоли желудка или кишечника, приводит к более совершенной адаптации к новым условиям пищеварения.

Больным, подвергавшимся в прошлом радикальному лечению и не имеющим признаков рецидива или метастаза злокачественной опухоли, нет оснований отказывать в лечении в условиях профильного санатория таких сопутствующих заболеваний, как хронические холециститы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, патология сердечно-сосудистой системы и др. Лечение этих заболеваний может осуществляться по схемам, принятым для соответствующей патологии с ограничениями для больных с онкологическими заболеваниями. К этим ограничениям относятся полное исключение воздействия массивных ультрафиолетовых облучений, общих тепловых и грязевых процедур. Местные тепловые процедуры по показаниям возможны, если тепловому воздействию не подвергается зона ранее пораженного опухолью органа (Е. А. Чехарина с соавт., 1976). Следует избегать направления излеченных от опухолей на южные курорты в весенне-летнее время, прежде всего, из-за избыточной солнечной радиации, возможности перегрева и неизбежной акклиматизации, которая приносит в таких случаях вред больным. Следует шире использовать возможности местных санаториев для долечивания этих больных.

Важным этапом реабилитации упомянутых больных является период адаптации организма к новым условиям существования. У онкобольного кроме анатомо-физиологического приспособления большое значение имеет психологическая адаптация, а мнение об обреченности больного злокачественной опухолью является весьма отрицательным фактором. Роль лечащего врача-онколога в этом вопросе трудно переоценить, ибо умелое воспитание убежденности в благоприятном длительном безрецидивном исходе и необходимости приносить пользу семье и обществу чрезвычайно важно.

Рекомендации по определению трудоспособности таких больных изложены в методическом письме ЦИЭТИН МСО РСФСР от 1960 г. «Основные принципы экспертизы трудоспособности при онкологических заболеваниях», а также в Справочнике эксперта-онколога (пособие для врачей лечебно-профилактических учреждений и ВТЭК, Я. В. Пикус, Киев, 1967). В соответствии с этими рекомендациями в период лечения, независимо от его характера, больные со злокачественными опухолями признаются нетрудоспособными и им выдается больничный листок в соответствии с законодательством.

Основные принципы определения трудоспособности после окончания специального лечения больных сводятся к следующему: основная масса больных, которым оказано радикальное лечение, признаются инвалидами II группы в течение первого года после окончания лечения; в последующие годы степень трудоспособности определяется с учетом ряда объективных факторов, играющих первостепенную роль в дальнейшем прогнозе заболевания. К ним относятся: 1) возраст больного; 2) стадия развития опухоли к моменту лечения; 3) срок, прошедший после лечения; 4) характер лечения (радикальное, паллиативное, комбинация различных методов лечения); 5) органное расположение опухоли и ее локализация; 6) осложнения, вызванные применением лучевой или химиотерапии; 7) данные гистологического исследования опухоли; 8) общее состояние больного и характер развития опухолевого процесса к моменту освидетельствования; 9) социальные факторы (профессия, условия труда и быта).
Возраст в определении трудоспособности больного играет большую роль в связи с особенностями течения опухолевого процесса и восстановления защитных сил организма в разных возрастных группах.

Стадия заболевания является одним из решающих факторов в определении группы инвалидности. При ранних формах рака (когда излечение достигается экономной программой), трудоспособность восстанавливается в первые месяцы после лечения. При запущенных же формах новообразований любые условия и виды труда невозможны и больные признаются инвалидами II, а при дальнейшем прогрессировании заболевания - I группы инвалидности.
Длительный (5-летний) безрецидивный период после лечения является благоприятным фактором в оценке трудоспособности больного.

Характер проведенного лечения, использование тех или иных лечебных способов, отличающихся различной степенью травматичности, в целом играют существенную роль в оценке трудоспособности больных. Паллиативное лечение вне зависимости от того, каков непосредственный эффект, не позволяет надеяться на стойкое излечение больных. Это определяет тактику ВТЭК, устанавливающей в таких случаях II и I группы инвалидности.

Хирургическое лечение при соблюдении принципов радикализма нередко является обширным калечащим вмешательством и требует значительного срока для адаптации организма к новым анатомо-физиологическим условиям. Поэтому при полостных операциях, в особенности влекущих за собой неудобства пребывания в коллективе (экстирпация прямой кишки), больные являются инвалидами II группы более продолжительное время. При определении группы инвалидности и трудоспособности больных, перенесших химио- и лучевую терапию, необходимо учитывать наличие и продолжительность лейкотромбоцитопении, лучевых реакций и повреждений, а лечившихся гормонами - степень нарушения функции надпочечников и др. эндокринных органов. При ряде нозологических форм злокачественных новообразований (системные заболевания, рак молочной железы, предстательной железы, семинома, рак яичников, хорионэпителнома и др.) следует принимать во внимание необходимость проведения повторных, противорецидивных курсов химио-, гормонального и лучевого лечения, поскольку это несомненно будет отражаться на степени их трудоспособности.

Локализация опухоли нередко играет решающую роль в прогнозе заболевания. Как известно, лечение рака легкого, пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы все еще недостаточно эффективно. Поэтому эти больные даже в ранних стадиях комиссуются ВТЭК как инвалиды II и даже I группы.

Большое значение для определения трудового прогноза имеет локализация опухоли в самом органе. При высоком расположении ракового процесса в прямой кишке удается выполнить сфинктеросохраняющую операцию, что в отношении трудового прогноза является благоприятным фактором. При расположении опухоли в кардиальном отделе желудка нередко приходится прибегать к гастрэктомии, что приводит к ряду тягостных нарушений пищеварительной функции. При субтотальных резекциях желудка, которые выполняются при локализации опухоли в дистальных отделах этого органа, такие нарушения встречаются реже.

Особенно важен при оценке трудоспособности больных учет морфологических особенностей опухоли, так как в зависимости от гистологической формы опухоли можно предположить более или, наоборот, менее благоприятное течение опухолевого процесса.

Большую роль играют социальные факторы - профессия, условия труда и быта. Иногда даже при таких относительно благоприятно протекающих формах новообразований, как рак кожи и губы, больные вынуждены менять профессию или место работы, чтобы избежать вредных воздействий усиленной ультрафиолетовой радиации, обветривания, мелких травм.

С другой стороны, при ряде профессий (высококвалифицированный умственный и творческий труд) больные возвращаются к работе непосредственно после лечения, не проходя ВТЭК. Принимая во внимание благоприятное воздействие на психику возвращения больного к труду, можно и должно

рекомендовать и разрешать (при желании больного) возвращение в коллектив и общество с определенными ограничениями трудоспособности. Этому должно способствовать трудоустройство, переобучение, создание благоприятных условий для работы - сокращенный рабочий день, работа в домашних условиях и др.

Реабилитация онкобольных, вопросы определения их трудоспособности и трудоустройства - это сложный комплекс мероприятий, который необходимо последовательно проводить как в ближайшем периоде после завершения лечения, так и на протяжении последующих лет, чтобы получить наиболее благоприятные результаты.

Все изложенные выше особенности методического подхода к обеспечению квалифицированной экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности при злокачественных новообразованиях требуют создания специализированных онкологических ВТЭК или, как минимум, участия квалифицированных онкологов при экспертизе больных раком на общих ВТЭК.