Опухоли слюнных желез

Определение "Опухоли слюнных желез" в ЭБНБ

По данным сводных статистик, опухоли слюнных желез составляют от 0,5 до 1,5% всех больных с онкологическими заболеваниями. В этиологии опухолей слюнных желез определенное значение имеют хронические воспалительные заболевания, а также дефекты развития.

Патологическая анатомия. В настоящее время нет единого мнения относительно классификации и терминологии новообразований слюнных желез. По клинико-морфологическим формам они делятся на доброкачественные и злокачественные, а также на эпителиальные, неэпителиальные и нейрогенные.
Доброкачественные опухоли слюнных желез. Патологическая анатомия. Среди доброкачественных опухолей слюнных желез в 90 - 96% случаев наблюдаются эпителиальные.

Аденомы чаще бывают солидного и солидно-альвеолярного строения и встречаются редко. Смешанные опухоли имеют сложное морфологическое строение, фиброзная строма сохраняет клеточную структуру или резко гиалинизирована, эпителиальные структуры в виде кистозных образований и гиалинового хряща. Обызвествляясь, смешанные опухоли приобретают характер костной ткани. Мукоэпидермоидные опухоли морфологически характеризуются наличием слизистых и эпидермоидных клеток, клинически могут проявляться как местнодеструирующие - инфильтрировать кожу и подлежащие ткани.

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли чаще бывают у людей в возрасте 20 - 40 лет, преимущественно поражают околоушную слюнную железу и выявляются при достижении в диаметре 1 - 3 см. Они характеризуются длительным (на протяжении десятков лет) безболезненным течением, постепенно увеличиваясь, могут достигать значительных размеров, однако никогда не прорастают кожу, не вызывают поражения лицевого нерва и не теряют подвижности. Вследствие сложного строения смешанные опухоли слюнных желез бывают различной консистенции. Озлокачествление доброкачественных опухолей слюнных желез встречается часто (от 21 до 35% случаев).

Методы лечения. Показано хирургическое удаление без повреждения капсулы. При смешанных опухолях околоушной слюнной железы характер оперативного вмешательства определяется размерами, локализацией и особенностями расположения опухоли. При небольших поверхностных опухолях показана энуклеация опухоли без повреждения ее капсулы. При расположении новообразования в крае околоушной слюнной железы - ее резекция; при множественных опухолевых узлах и опухолях, распространяющихся на глоточную часть железы, или рецидивах опухоли - паротидэктомия с сохранением лицевого нерва.
При мукоэпидермоидных опухолях околоушной слюнной железы показана Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, но с предварительной лучевой терапией.
Прогноз благоприятный. Однако при смешанных и мукоэпидермоидных опухолях наблюдаются рецидивы (15 - 35%).

Злокачественные опухоли слюнных желез. Патологическая анатомия. Выделяют эпителиальные соединительнотканные и нейрогенные варианты злокачественных опухолей слюнных желез. Чаще всего наблюдается рак типа аденокарциномы с подразделением на кистозно-папиллярную с относительно доброкачественным течением, малодифференцированную с отсутствием достоверных эпителиальных клеток, которые расположены в фиброзной, с участками гиалиноза, строме. Соединительнотканные опухоли по гистологическому строению сходны с подобными опухолями мягких тканей.

Для злокачественных опухолей слюнных желез характерно лимфогенное метастазирование в регионарные шейные лимфатические узлы одноименной стороны, реже наблюдаются двусторонние метастазы. При гематогенном метастазировании более часто поражаются легкие и кости.

Клиническая картина и симптоматика злокачественных опухолей слюнных желез отличается значительным разнообразием и зависит от характера опухоли, гистологического ее строения, а также степени распространенности. Новообразования чаще наблюдаются у людей 40 - 60 лет, преимущественно у женщин. Основным признаком озлокачествления ранее существующей доброкачественной опухоли является ее быстрое увеличение с прорастанием кожи, подлежащих мышц и нижней челюсти. В дальнейшем, при прогрессировании опухоли, появляются изъязвление кожи, тризм, нарушение акта жевания и глотания. В процесс могут вовлекаться ветви IX - XII пар черепно-мозговых нервов, что сопровождается невралгической болью и парезом лицевого нерва. При локализации опухоли в глоточном отростке околоушной слюнной железы быстро нарастает затруднение глотания, деформация глоточной стенки. Увеличение регионарных лимфатических узлов шеи свидетельствует о метастазировании опухоли.

Первичные карциномы при поверхностном расположении выявляются в виде небольшого, плотного узелка, не причиняющего больному никаких неприятных ощущений. Возникший узелок карциномы имеет при пальпации гладкую поверхность, затем становится мелкобугристым, крупнобугристым, но всегда плотным и- неподвижным по отношению к окружающим тканям. При инфильтрации кожи почти всегда наступает изъязвление. В дальнейшем по мере роста опухоли образуется плотный инфильтрат, захватывающий железу и кожу. Вследствие инфильтрации жевательной мышцы вскоре наступает ограничение подвижности нижней челюсти и затруднение открывания рта - тризм, появляется боль с иррадиацией в свод черепа, плечо, лопатку.

При глубоком расположении опухоли (под слюнной железой на фасции жевательной мышцы), пальпировать ее часто не удается. Поэтому и выявляют опухоль чаще по метастазам, расположенным у козелка ушной раковины или на шее. Характерно одностороннее раннее метастазирование в регионарные шейные лимфоузлы. Из отдаленных органов чаще поражаются кости, реже легкие, печень, почки и другие органы.

Диагностика. Тщательное изучение анамнеза и клинических симптомов заболевания не всегда позволяет определить характер опухолевого процесса. Самым достоверным критерием злокачественности опухоли является морфологическое подтверждение диагноза. При этом следует применять цитологический метод исследования пунктата опухоли и секрета слюнной железы. Гистологическое исследование опухоли возможно только при ее хирургическом удалении и при наличии подозрения на злокачественный характер.

Дифференцировать опухоли слюнных желез необходимо с хроническими воспалительными процессами, в том числе с туберкулезом и актиномикозом, с деревянистой флегмоной шеи, с раком кожи лица, расположенным в области слюнной железы и с саркомами нижней челюсти.
В ряде случаев при решении вопроса о прорастании опухоли в подлежащие кости или сосуды необходимо рентгенологическое исследование нижней и верхней челюсти и ангиография.

Существенную помощь в дифференциальной диагностике опухолевых процессов в области слюнной железы оказывает сиалография. При этом опухолевые процессы определяются по выявлению дефектов наполнения в системе слюнных протоков. Доброкачественные процессы оттесняют окружающие ткани, вследствие чего на сиалограммах определяется правильное строение протоков и ровные их контуры. При раковых новообразованиях видно беспорядочное расположение протоков, неровность их контуров, прерывание и ампутация просвета, иногда видны обрывки мелких протоков или скопление контраста в местах распада опухоли.
Классификация по стадиям с характеристикой символов TNM (А. И. Пачес, 1971):

стадия – Т1 - злокачественная опухоль околоушной железы размером до 2 см, располагается в паренхиме железы и не распространяется на ее капсулу. Кожа над опухолью при осмотре немного возвышается или этих изменений нет. Симптомы поражения лицевого нерва отсутствуют.

стадия - Т2 - злокачественная опухоль околоушной железы в диаметре от 2 до 3 см, при осмотре совершенно отчетливо выступает в околоушной области. Капсула железы вовлечена в процесс. Выявляются симптомы легкого пареза отдельных мимических мышц.

стадия – Т3 - опухоль поражает большую часть околоушной железы и прорастает в одну из окружающих анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток височной кости, наружный слуховой проход, жевательная мышца и др.). Определяются симптомы поражения лицевого нерва.
стадия – Т4 - опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли.
Степень распространения регионарного метастазирования и метастазирования в отдаленные органы обозначается по общим принципам для злокачественных опухолей головы и шеи.

Лечение злокачественных опухолей слюнных желез должно быть комбинированным. На I этапе проводят предоперационную дистанционную гамма-терапию суммарной дозой на очаг до 5000 - 7000 рад. При подозрении или наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах их необходимо также облучать. На II этапе, спустя 3 - 4 нед после облучения, при локализации опухоли в околоушной слюнной железе производят паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) и операцию Крайля в едином блоке. При локализации опухоли в подчелюстной слюнной железе после облучения выполняют операцию Крайля. При запущенных формах злокачественных опухолей слюнных желез показана паллиативная лучевая терапия, в ряде случаев внутриартериальная химиотерапия (метотрексат, бензотэф, сарколизин, ТиоТЭФ).
Прогноз при злокачественных опухолях плохой, излечение наблюдается у 18 - 25% больных.

Реабилитация и трудоспособность. Инвалидизация обусловлена параличом мимических мышц и отеком лица (III и II группа инвалидности). Если у больных III клиническая группа, они могут отдыхать и лечиться в санаториях и домах отдыха общего профиля. Применение физметодов лечения противопоказано.