Рак слизистой оболочки полости рта

Определение "Рак слизистой оболочки полости рта" в ЭБНБ

Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта составляет 0,8 - 2,5 на 100 000 населения. Удельный вес этих новообразований среди других злокачественных опухолей колеблется от 0,3 до 8% больных. Более высокая заболеваемость наблюдается в республиках Средней Азии, в Индии, Пакистане, странах Юго-Восточной Азии. К факторам, способствующим увеличению заболеваемости среди населения среднеазиатских республик и многих стран Азии, относится длительное раздражение слизистой оболочки полости рта закладыванием под язык наса и жевание бетеля. К предрасполагающим факторам относятся также курение, отсутствие гигиены полости рта, наличие кариозных зубов, плохо адаптированных зубных протезов, которые способствуют возникновению лейкоплакии, лейкокератозов, папилломатозов, хронических язв и трещин. Рак слизистой оболочки полости рта у мужчин развивается в 5 - 7 раз чаще, чем у женщин, преимущественно у людей в возрасте 50 - 70 лет, но нередко встречаются и более молодые больные.

Патологическая анатомия. Макроскопически рак слизистой оболочки полости рта бывает экзофитный, куда относятся папиллярные и бородавчатые опухоли, и эндофитный, объединяющий язвенные, инфильтративные и инфильтративно-язвенные формы. Экзофитный рак встречается у 20 - 30% больных и имеет вид бородавчатых или грибовидных разрастаний на широком основании, с изъязвлением в центре. Язвенные формы (30 - 40%) характеризуются наличием язвы с валикообразным краем, инфильтрированным основанием и мелкозернистым дном. Инфильтративные формы чаще всего возникают в области задней трети языка (4 - 5%) и характеризуются наличием плотного инфильтрата под неизмененной слизистой оболочкой. При дальнейшем развитии заболевания начальные формы рака приобретают характер инфильтративно-язвенных форм (35 - 40%). Гистологически 90% злокачественных эпителиальных опухолей слизистой оболочки полости рта составляют плоскоклеточные ороговевающие карциномы, реже - неороговевающие и недифференцированные. В области корня языка, твердого и мягкого нёба, щек встречаются также железистый рак, мукоэпидермоидный и цилиндроклеточный, которые возникают из малых слюнных желез. Для рака слизистой оболочки полости рта характерно лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, которое наблюдается у 40 - 86% больных. Наиболее злокачественно протекают и рано метастазируют эндофитные недифференцированные формы карцином заднего отдела полости рта и корня языка с распространением на смежные анатомические области.

Клиническая картина и симптоматика. Чаще всего рак локализуется на языке (60%); реже - на слизистой оболочке щек, дна полости рта, альвеолярных краев челюстей, на твердом и мягком нёбе, на язычке и нёбных дужках.

Начальные формы рака слизистой оболочки полости рта развиваются исподволь. Обычно на фоне предракового процесса или на неизменённой слизистой оболочке появляется небольшое уплотнение или папиллярный вырост, плоская или щелевидная язвочка с валикообразным краем и несколько уплотненным дном. В начальных стадиях развития патологический очаг не вызывает выраженных неприятных ощущений. Самым надежным признаком озлокачествления предракового заболевания является неуклонное увеличение опухолевой инфильтрации и размеров изъязвления. Раковый процесс, неуклонно прогрессируя, распространяется на соседние анатомические области. При раке языка опухоль постепенно и неуклонно распространяется на дно полости рта, нёбные дужки, ротоглотку, надгортанник. Одной из наиболее неблагоприятных локализаций рака полости рта является ретромолярная область. Новообразование быстро распространяется на соседние анатомические области - передние нёбные дужки, миндалину, твердое и мягкое нёбо, альвеолярные отростки челюстей и щеку. В дальнейшем прогрессирование процесса при раке полости рта всех локализаций ведет к мучительной боли, неустранимой саливации, тризму жевательных мышц, нарушению речи, глотания и истощению. Кровотечение из распадающейся опухоли, пневмония и кахексия чаще всего являются причиной смерти больных.

Для рака слизистой оболочки полости рта характерно раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Для рака переднего отдела полости рта первым этапом метастазирования являются подчелюстные лимфатические узлы; для рака задних отделов полости рта и задней трети языка, кроме того, - глубокие шейные лимфоузлы (верхние, средние и окологлоточные). Вторым этапом метастазами поражаются шейные лимфоузлы и третьим - надключичные. При раке языка и дна полости рта наблюдается более раннее нередко двустороннее или перекрестное развитие метастазов и более злокачественное течение.

Диагностика- Проведение квалифицированных профосмотров врачами-стоматологами, тщательное обследование, диспансеризация и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями, а также повышение санитарной культуры населения способствует ранней диагностике рака слизистой оболочки полости рта.

К обязательным методам обследования относятся: осмотр, пальпация опухоли и регионарных лимфатических узлов, морфологическое исследование патологического очага, рентгенологическое исследование легких для исключения отдаленных метастазов в них. Правильный и ранний диагноз рака слизистой оболочки полости ртаможно установить на основании учета анамнестических данных, детального осмотра, пальпации опухоли и регионарных зон метастазирования. Осмотр области поражения необходимо проводить с помощью зеркал, шпателя, крючков Фарабефа. Использование лупы или стоматоскопии позволяет детально рассмотреть при увеличении в 10 - 25 раз подозрительные на рак участки слизистой оболочки и обнаружить в них более тревожные зоны, из которых следует взять материал для морфологического (цитологического и гистологического) исследования. Для уточнения характера патологического изъязвления на слизистой оболочке полости рта и языка целесообразно применять прижизненную окраску толуидиновым синим. Способ основан на хорошей фиксации ДНК и РНК опухолевых клеток толуидиновым синим. Методика такой окраски следующая: подозрительный на новообразование участок слизистой оболочки подсушивается марлевым тампоном, затем ватным тампоном на участок изъязвления наносят 2% водный раствор толуидинового синего. Через 30 с больной несколько раз споласкивает рот водой. Область злокачественной опухоли удерживает ярко-синюю окраску, нормальная ткань и лейкоплакия не окрашиваются.

При расположении опухоли в области корня языка необходима ларингоскопия, при которой можно установить распространение процесса на ротоглотку и надгортанник. При раке мягкого и твердого нёба необходима риноскопия для выявления прорастания опухоли в область носоглотки и полость носа.

Важное значение в установлении рака имеет правильно проведенная пальпация зоны поражения опухолью и регионарных лимфатических узлов. Если выражен болевой синдром, не позволяющий произвести тщательное .обследование, необходимо за 30 мин перед обследованием внутримышечно ввести больному 50% раствор анальгина - 2,0 или 2% раствор промедола - 1,0, местно применить в виде аппликаций 2% раствор дикаина (2 - 4 мл). При осмотре и ощупывании ретромолярной области, дна полости рта, языка необходимо последний осторожно захватить марлевой салфеткой за кончик и максимально извлечь вперед и в сторону, противоположную расположению опухоли. Пальпацию области дна полости рта и щеки следует всегда проводить бимануально.
При подозрении на прорастание опухоли в подлежащие костные ткани необходимо рентгенологическое обследование.
При всех случаях подозрения на злокачественную опухоль необходимо тщательное поэтапное исследование регионарных зон метастазирования.

Решающее значение в установлении диагноза рака слизистой оболочки полости рта принадлежит морфологическому исследованию. Цитологическое исследование отпечатков, соскобов из наиболее подозрительных на рак изъязвленных участков и пунктатов из уплотненных узлов в толще органа или лимфоузлах следует применять широко. Подтверждением диагноза карциномы могут служить только положительные результаты, при отрицательных данных цитологического метода необходимо произвести биопсию опухоли на границе с неизмененной тканью (конхотомом). Если опухоль в диаметре не более 1 см, то в ряде случаев целесообразно ее полное иссечение с наложением швов. При гистологическом подтверждении рака в таких случаях проводят соответствующее комбинированное лечение.
Классификация рака языка по стадиям:
I стадия: ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя языка в диаметре 0,5 - 1 см. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

II стадия: а) опухоль или язва большей величины, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за среднюю линию языка; б) опухоль или язва той же величины или меньшая, с наличием односторонних одиночных подвижных регионарных метастазов;

III стадия: а) опухоль или язва, переходящая за среднюю линию языка или на дно полости рта; б) опухоль тех же размеров или меньшая, но при наличии множественных подвижных регионарных или ограниченно подвижных одиночных метастазов;

IV стадия: опухоль, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Опухоли меньших размеров с одиночными неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.
Международная классификация по TNM - определение распространенности опухолевого процесса при раке слизистой оболочки полости рта обозначается следующим образом:
Символом Т - определяется опухоль, N - регионарные лимфатические узлы, М - отдаленные метастазы.
Т0 - первичная опухоль клинически не определяется;
Т1 - опухоль до 1 см в наибольшем измерении и поражает одну анатомическую область органа;
Т2 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении и поражает не больше 2 анатомических частей;
ТЗ - опухоль более 2 см в наибольшем измерении поражает больше 2 анатомических частей;
Т4 - опухоль поражает большую часть органа, распространяется на другие анатомические области и системы;
N0 - лимфатические узлы не пальпируются;
N1 - смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
N2 - смещаемые лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон;
N3 - несмещаемые лимфатические узлы с одной или с обеих сторон;
М0 - отдаленные метастазы отсутствуют; M1 - определяются отдаленные метастазы.

Дифференцировать рак языка необходимо от неспецифических воспалительных инфильтратов и хронических язв, зоба корня языка, сифилиса языка, смешанных опухолей, миобластомы или опухоли Абрикосова, саркомы.

Первичный рак слизистой оболочки твердого и мягкого нёба встречается редко, его всегда необходимо дифференцировать от новообразований, прорастающих из гайморовой пазухи или полости носа. Рак слизистой оболочки твердого и мягкого нёба, а также щек необходимо также отличать от смешанных опухолей и цилиндром малых слюнных желез.
Первичный рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей необходимо дифференцировать от вторичного распространения опухоли при локализации очага в гайморовой пазухе или в нижней челюсти.

Методы лечения. Началу лечения должны предшествовать санация полости рта и снятие металлических коронок. Метод лечения рака слизистой оболочки полости рта определяется локализацией, морфологической формой, степенью распространенности опухоли и общим состоянием больного. Наилучшие результаты получены при комбинированных методах, заключающихся в использовании предоперационной лучевой терапии первичной опухоли (I этап), последующего электрохирургического иссечения ее (II этап) и широкого удаления в едином блоке регионарных лимфатических узлов, клетчатки и фасций подчелюстной, шейной и надключичной областей. Главное место в сочетанном лучевом и комбинированном методах несомненно принадлежит наружному облучению, так как оно предусматривает девитализацию клеток новообразования, уменьшению объема тканей, подлежащих удалению.

При лечении рака подвижной части языка I и II стадий вначале проводят дистанционную телегамматерапию с 2 щечно-подчелюстных полей (суммарная доза 4000 - 4500 рад) в сочетании с близкофокусной лучевой терапией (суммарная доза 4000 - 6000 рад). Через 3 - 4 нед после стихания явлений лучевого эпителиита при раке языка II стадии проводят половинную электрорезекцию языка с одновременной или отсроченной операцией удаления регионарных лимфатических узлов. При ограниченных начальных формах рака языка I стадии можно применить сочетанную лучевую терапию или электрорезекцию с одновременной внутритканевой гамма-терапией. При I - II стадиях рака языка возможно применение криохирургии опухоли как самостоятельного метода или в сочетании с дистанционной телегаммйтерапией и последующим удалением регионарных лимфатических узлов. С профилактической целью выполняется фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, при наличии регионарных метастазов - операция Крайля. Операцию половинной резекции языка и удаление регионарных лимфатических узлов в настоящее время выполняют под интубационным наркозом.

При III стадии рака языка проводят дистанционную теле-гамматерапию суммарной дозой на очаг до 3000 - 4500 рад с последующим внедрением радиоактивных игл с Co⁶⁰ суммарной дозой на опухоль до 3500 - 4000 рад. После стихания лучевых явлений, а также достаточной регрессии опухоли возможно выполнение расширенной операции с рассечением тканей щеки и электрорезекцией всех пораженных тканей. Такого рода операциям должна предшествовать перевязка наружных сонных артерий и одновременная операция Крайля. Операции проводят под интубационным наркозом через предварительно наложенную трахеостому. В послеоперационном периоде больные на протяжении 10 - 20 дней нуждаются в туалете полости рта, а также высококалорийном питании через зонд.

При раке языка IV стадии показана паллиативная лучевая терапия, в ряде случаев - регионарная внутриартериальная химиотерапия метотрексатом (курсовая доза до 150 - 200 мг), блеомицином (курсовая доза до 300 - 400 мг) или их комбинациями с бензотвфом и сарколизином.

При лечении рака корня языка в силу анатомического расположения опухоли в основном применяют лучевую терапию - дистанционная гамма-терапия суммарной дозой до 5500 - 7000 рад и, если возможно, на втором этапе внедрение игл с Co⁶⁰ и подведением очаговой зоны до 3000 рад или нейлоновых нитей с радиоактивными препаратами, а также криохирургию. Шейная лимфаденэктомия показана после излечения первичного очага.

При ограниченных рецидивах рака языка после комбинированного лечения показано криогенное воздействие, а при рецидивах после хирургического - комбинированное лечение, как при II и III стадиях. Принцип лечения рака слизистой оболочки остальных отделов полости рта принципиально тот же, что и при раке языка, Однако в силу анатомического расположения имеет некоторые особенности. При раке дна полости рта чаще применяют сочетанный лучевой метод лечения, когда вторым этапом после облучения производят электроиссечение опухоли с резекцией прилегающих отделов языка и нижней челюсти или криогенное воздействие. После излечения первичной опухоли показано двустороннее фасциально-футлярное удаление регионарных лимфатических узлов или операция Крайля. При необходимости проведения двусторонней операции Крайля последняя выполняется последовательно - вначале с одной стороны, а спустя 2 - 4 нед - с другой. При одновременном выполнении с обеих сторон в связи с двусторонней перевязкой внутренних яремных вен возможно развитие нарушения мозгового кровообращения и развитие отека мозга.

При раке слизистой оболочки альвеолярных отростков и твердого нёба лучшие результаты получены после комбинированного метода. Как I этап лечения применяют дистанционную гамма-терапию в сочетании с близкофокусной лучевой терапией. На II этапе проводят широкую электрорезекцию альвеолярных отростков или твердого нёба.
При лечении рака мягкого нёба применяют сочетанный лучевой метод, при II и III стадиях в ряде случаев - комбинированный метод.

При раке слизистой оболочки щеки II стадии электроиссечение опухоли производят с сохранением кожи и подкожной клетчатки, при III стадии - с образованием сквозных дефектов щеки и последующей или одномоментной пластикой.
Регионарные лимфатические узлы при расположении опухоли в области щеки, альвеолярных отростков челюстей удаляют на стороне расположения первичной опухоли.

Рак дна полости рта лечат принципиально так же, как и языка. Все шире при лечении ограниченных форм и радиорезистентных рецидивов рака полости рта применяют криогенный метод. После излечения первичного очага показано двустороннее удаление шейных лимфатических узлов.

Прогноз без лечения - неблагоприятный; при лечении - зависит от локализации, формы, гистологической структуры опухоли, стадии процесса и вида терапии. Наименее благоприятный прогноз при раке задней половины полости рта и языка и при инфильтративных формах распространенных новообразований. По сводным данным, излечение при раке языка достигается у 25 - 35% больных. В I - II стадиях при локализации опухоли в передние отделах языка излечение наступает у 75 - 50% больных. Лучшие результаты дает комбинированный метод лечения.

Реабилитация и трудоустройство больных III клинической группы. После излечения больных с I и II стадиями рака полости рта и языка спустя 1 год трудоспособность в большинстве случаев восстанавливается. Однако у больных, занимающихся физическим трудом, после комбинированного лечения с проведением операции Крайля она остается нарушенной. У больных III клинической группы при III стадии рака наблюдают стойкую частичную утрату трудоспособности, больные подлежат комиссованию с установлением II или I группы инвалидности. Больные III клинической группы без выраженных косметических и функциональных дефектов могут отдыхать и лечиться в домах отдыха и санаториях общего профиля.