Рак гортани

Определение "Рак гортани" в ЭБНБ

Наиболее частая злокачественная опухоль верхних дыхательных путей. Из общего числа больных раком он составляет от 1 до 6% наблюдений. Обращаемость на 100 000 населения ежегодно составляет 12 - 14 человек. Заметной тенденции к увеличению числа заболевших в последние годы не отмечено.

Этиология неизвестна. Благоприятствующими развитию опухоли факторами являются возраст (рак гортани встречается преимущественно в возрасте от 40 до 70 лет), пол (мужчины болеют во много раз чаще женщин), алкогольная или табачная интоксикация. Хронический ларингит, доброкачественные опухоли, лейкоплакии, перенапряжение голоса - все это может составлять определенный этап в развитии рака гортани.

По гистологическому строению злокачественные опухоли гортани чаще всего относятся к плоскоклеточному раку. Значительно реже здесь встречаются базальноклеточный или цилиндроклеточный рак, аденокарцинома и другие формы. Различают форму бугристую (экзофитную), инфильтративную (эндофитную), язвенную. Очень редко в гортани находят соединительнотканные опухоли: саркомы, фибросаркомы, лимфосаркомы, ретикулосаркомы, хондросаркомы.
Соответственно анатомическому делению гортани различают опухоли вестибулярного, срединного или подскладочного отделов, а также различные их комбинации.

Субъективные симптомы. При раке голосовой складки или передней комиссуры ранним симптомом является дисфония. При медленном развитии опухоли этот симптом долгое время может оставаться единственным. Рак морганиева желудочка в раннем периоде нередко протекает бессимптомно и лишь при распространении на ложную голосовую складку или в субхордальное пространство возникает хрипота и.затрудненное дыхание. Последнее вначале может быть преходящим, но в дальнейшем даже стать причиной трахеотомии. Рак вестибулярного отдела распространяется в основном кверху к гортаноглотке, поэтому ранним симптомом здесь является нарушение глотания. Больные жалуются на неловкость при глотании, чувство инородного тела в глотке, парестезии, боль с иррадиацией в ухо на соответствующей стороне.

Объективные симптомы. При наружном осмотре в начальном периоде никаких нарушений конфигурации шеи нет. Хорошо определяется крепитация гортани, однако при распространении опухоли на задние отделы крепитация исчезает (симптом Мура). При опухолях вестибулярного и подскладочного отдела, а также гортаноглотки довольно рано появляются регионарные метастазы. При локализации рака в срединном отделе регионарные метастазы бывают редко, да и то в поздних стадиях. Значительно больше информации дает эндоларингеальный осмотр (непрямая или прямая ларингоскопия). При этом можно выявить характер опухоли, установить локализацию. В последние годы для выявления начальных проявлений рака (микрокарцинома) используются микроларингоскопия, осмотр с помощью фиброскопа. Эндофитный рак голосовой или желудочковых складок, морганиева желудочка или субхордального пространства быстро ограничивает движение соответствующего черпаловидного хряща. Это один из основных признаков рака. Нарушение подвижности надгортанника наблюдается при распространении опухоли кпереди, к преднадгортанному пространству.
Рентгенография и томография гортани дают возможность установить расположение опухоли и ее распространение.
Клинические формы рака гортани определяются соответственно локализации.

Рак надгортанника развивается медленно. Имеет тенденцию к прорастанию вперед к преднадгортанному пространству и за подъязычную кость, на корень языка или спускается книзу - на переднюю комиссуру. При распространении опухоли на черпало-надгортанную складку возникает дисфагия. Регионарные метастазы возникают довольно рано и часто.

Рак морганиева желудочка и ложной голосовой складки длительное время не нарушает фонацию, последняя появляется лишь при переходе процесса на голосовую складку или при нарушении подвижности черпаловидного хряща. Распространение опухоли кверху может привести к нарушению глотания. Процесс имеет тенденцию распространяться вперед через щитовидный хрящ, назад - в межчерпаловидное пространство, кверху - через стенку гортани - в грушевидный синус.

Рак голосовой складки, как правило, ограниченный, медленно распространяется вперед, назад, вверх или под складку. В морфологическом отношении опухоль отличается высокой дифференциацией. Характеризуется дисфонией; почти не дает регионарных метастазов; долгое время находится в пределах складки.

Рак субхордального отдела встречается относительно редко. Проявляется медленно нарастающей одышкой. Довольно часто поражаются регионарные лимфатические узлы надключичной области. Характерным является увеличение преларин-геальных лимфатических узлов в области перстне-щитовидной мембраны.

Частота выздоровления обратно пропорциональна стадии заболевания, поэтому диагноз необходимо установить как можно раньше. Всякий больной, предъявляющий жалобы на перемежающуюся хрипоту, парестезии в глотке, легкое нарушение глотания или дыхания, должен быть подвергнут обследованию со стороны глотки и гортани. Осмотр не должен ограничиваться непрямой ларингоскопией. В необходимых случаях труднодоступные зоны нужно осмотреть с помощью оптического бронхоскопа, а также прибегнуть к рентгенологическому исследованию.

Диагноз всегда должен быть подтвержден биопсией, особенно если речь идет о хирургическом вмешательстве. При очевидности клинической картины и отрицательном результате биопсии последнюю следует повторить. Для установления правильного диагноза иногда приходится прибегать к тиреотомии и проведению экспресс-биопсии.
Согласно отечественной классификации рака гортани (Сборник инструкций Министерства здравоохранения, различают 4 стадии:
I стадия: опухоль занимает лишь часть одного отдела гортани не проникает глубже подслизистого слоя, не нарушает подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей. Метастазы клинически отсутствуют.
II стадия: опухоль занимает целиком один отдел гортани, не проникает глубже подслизистого слоя, не нарушает подвижности гортани, метастазы не определяются.

III стадия: а) опухоль занимает один отдел гортани или распространяется на соседний, ограничивает подвижность гортани; б) опухоль занимает несколько отделов гортани, нарушает ее подвижность; определяются смещаемые, не спаянные с окружающими тканями регионарные метастазы.

IV стадия: а) опухоль занимает большую часть гортани и инфильтрирует подлежащие ткани, в том числе хрящ (раковый перихондрит); б) опухоль прорастает в соседние ткани и органы; в) неподвижные метастазы в регионарных лимфоузлах; г) отдаленные метастазы при наличии первичной опухоли любого размера.

Согласно международной классификации по системе TNM первичная опухоль Т в зависимости от распространения в гортани в пределах одного или нескольких отделов обозначается как T1, Т2, Т3, а при распространении за пределы гортани – Т4. Регионарные лимфатические узлы: N0 - узлы не прощупываются, N1 - односторонние подвижные узлы, N2 - односторонние несмещаемые или двусторонние подвижные узлы, N3 - двусторонние несмещаемые узлы; М - отдаленные метастазы.

Международной классификацией предусмотрено 4 стадии: I стадия - T1N0; II стадия - T1N1 или T2N0; III стадия - T1N2, или T2N2, или T3N0, или T3N1, или T3N2, или T4N0, или T4N1, или T4N2; IV стадия - N3 или М, независимо от состояния первичной опухоли. Классификация применима лишь к первичным, ранее не лечившимся больным.
Лечение может быть различным в зависимости от локализации опухоли, ее распространения и наличия или отсутствия регионарных метастазов.

Хирургическое лечение: а) щадящие операции. Хордэктомия (простая или расширенная) дает возможность экономно удалить опухоль голосовой складки и сохранить голосовую функцию. При односторонней локализации опухоли в гортани можно произвести вертикальную ее резекцию с иссечением определенной части органа вместе с опухолью. Эти операции позволяют сохранить голосовую и дыхательную функции гортани; б) тотальная ларингэктомия предусматривает постоянную трахеостому. У части больных удается восстановить звучную речь за счет «пищеводного голоса» или с помощью специального аппарата; в) регионарные метастазы, если это возможно, необходимо удалять в одном блоке с первичной опухолью.

Из физических методов лечения чаще всего в настоящее время применяется телегамматерапия, которая в ряде случаев дает хорошие результаты. Рентгенотерапия проводится более длительное время и так же, как и телегамматерапия, с 2 или 3 полей. Ежедневная доза 150 рад, суммарная - в среднем 6000 рад.
Хирургическое лечение в сочетании с лучевым дает наилучшие результаты. При этом необходимо проводить также противовоспалительное лечение.

При вестибулярной локализации раковой опухоли комбинированное лечение лучше начинать с облучения. Вопрос о дальнейшей тактике следует решать после получения больным половины общей дозы (2500 - 3000 рад). Если опухоль после этого уменьшилась на 50%, следует продолжить облучение до полной лечебной дозы. При срединной и подскладочной локализации лечение следует начинать с операции, а затем завершать его облучением в полной лечебной дозе. Приведенная схема лечения в зависимости от индивидуальных особенностей течения и стадии заболевания может быть изменена.

Химиотерапия рака гортани пока малоперспективна. В последнее время появились работы о благоприятном действии нового противоопухолевого антибиотика блеомицина, однако эти сведения нуждаются в более широком клиническом подтверждении.
Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, правильного выбора метода лечения. Он более благоприятен при раке истинной голосовой складки (90% излечения при I и II стадиях).

Рак вестибулярного и подскладочного отделов менее благоприятен, особенно при наличии регионарных метастазов. При применении комбинированного метода лечения рак этих локализаций дает 60 - 70% клинического выздоровления. Прогноз неблагоприятен у больных с неподвижными регионарными метастазами или с метастазами в отдаленные органы.