Рак легкого

Определение "Рак легкого" в ЭБНБ

На протяжении последних десятилетий среди причин смерти от злокачественных новообразований рак легкого вышел на одно из первых мест. Его частота продолжает нарастать, особенно в индустриально развитых странах. В с 1964 по 1974 г. заболеваемость возросла с 17,9 до 29,1 на 100 ООО населения.
В рак легкого среди причин смерти от злокачественных новообразований занимает 2-е место у мужчин и 4-е - у женщин. Особенно часто болезнь поражает людей в возрасте старше 50 лет.

В настоящее время роль длительного вдыхания загрязненного канцерогенами воздуха в учащении рака легкого не оспаривается и подтверждается не только экспериментальными исследованиями, но и фактами возникновения профессионального рака, наблюдающегося у людей, в дыхательные пути которых длительно попадают радиоактивные вещества, хром, асбест и др. С атмосферным воздухом все больше смешиваются дымовые выбросы отопительных систем, промышленных объектов и выхлопные газы двигателей внутреннего сгорания, в которых содержится значительное количество канцерогенных углеводородов (в том числе наиболее опасного - 3,4-бензпирена). Значительное количество канцерогена содержится в табачном дегте. Несомненно и то, что вредное влияние среды, суммируясь, оказывает интегральное влияние на стабильный рост заболеваемости раком легкого.
Канцерогенные вещества, оседая из воздуха на почву, накапливаются в ней, поглощаются растительностью и, таким образом, действуют на человеческий организм почти постоянно.

Существует мнение об определенном значении в этиопатогенезе рака легкого хронического воспалительного процесса: при наличии хронического бронхита и ухудшения самоочищения легочной ткани в ней задерживаются и накапливаются канцерогены.

Профилактика рака легкого должна заключаться в уменьшении и полном прекращении курения. Важными являются мероприятия, способствующие уменьшению количества канцерогенов в окружающей атмосфере: выведение промышленных комплексов за черту населенных пунктов, оборудование пыле-и дымоулавливающих приспособлений, инактивация выхлопных автомобильных газов, введение такой технологии на промышленных предприятиях, при которой выброс канцерогенов в атмосферу сводился бы к минимуму. Необходимо осуществлять полноценное и настойчивое лечение больных с острыми респираторными процессами и диспансеризацию лиц, относящихся к группам повышенного риска.

Патологическая анатомия. Рак легкого - злокачественная опухоль, характеризующаяся многообразием макроскопических и гистологических форм, в связи с чем имеется настоятельная необходимость применения рациональной классификации, позволяющей усовершенствовать диагностику, выбор метода лечения и определение прогноза.

Наиболее схематичным, но достаточно хорошо объясняющим макроскопическую сущность рака легкого является деление на центральный и периферический рак легкого. По направлению роста в отношении к просвету бронха центральный рак бывает эндобронхиальным, перибронхиальным и смешанным. Преобладание эндобронхиального или перибронхиального компонента может сохраняться продолжительное время, от чего зависит рентгенологическая картина и клинические проявления опухоли. Центральный или прикорневой рак возникает из эпителия крупных бронхов - главного, долевых или сегментарных.
Периферический рак, среди которого различают шаровидный, пневмониеподобный или рак верхушки легкого, возникает из эпителия бронхов, калибр которых меньше сегментарного.
По данным большинства авторов, центральный рак наблюдается у 70 - 75% больных, периферический - у 25 - 30% больных.

По гистологической структуре выделяют следующие основные формы рака легкого: 1) плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий; 2) железистый, к которому относятся и солидные формы с меньшей степенью дифференцировки; 3) недифференцированный, в эту группу включают круглоклеточный, овсяноклеточный, мелкоклеточный. Наиболее часто (от 55 до 65%) формой является плоскоклеточный. Железистый и малодифференцированный - наблюдается у 15 - 20% больных. Недифференцированный крупноклеточный рак, по современным представлениям, стоит ближе к аденокарциноме, чем к анапластическим формам.

Между макроскопической формой рака легкого и его гистологической структурой имеется определенная зависимость. Практически почти весь эндобронхиальный рак и около 60% периферических по гистологическому строению плоскоклеточные. Более 30% периферического - железистый. Очень редко периферический рак бывает альвеолярноклеточным и еще реже недифференцированным. Рак верхушки, как правило, - плоскоклеточный, а пневмониеподобный - чаще железистый. Пери-бронхиальный рак - преимущественно недифференцированный (мелкоклеточный).

Метастазирование рака легкого смешанное, идет по лимфатической и кровеносной системам. На метастазирование влияет характер роста, гистологическая структура опухоли, продолжительность заболевания. Особенно часто, рано и обширно метастазирует недифференцированный рак, несколько позже метастазируют железистый и плоскоклеточный. При железистом раке чаще, чем при других формах, отдаленные метастазы могут встречаться при отсутствии регионарных метастазов.
У умерших от рака легкого (90%) обнаруживаются не только регионарные, но и отдаленные метастазы - в печени, мозге, костях, надпочечниках, почках и других органах.

Для характеристики степени распространения опухолевого процесса применяют международную классификацию по системе TNM. Степень распространения процесса у больных раком легкого определяется до начала лечения, и установленная стадия не меняется в течение всего времени дальнейшего наблюдения. С коррекцией лишь символа NX (+ или -) в зависимости от данных гистологического исследования лимфатических узлов.
Классификация рака легкого по системе TNM.
Т (tumor) - степень местного распространения первичной опухоли обозначается градациями Т0, Т1, Т2, ТЗ, Т4;
Т0 отсутствие первичной опухоли, определяемой рентгенологическими или эндоскопическими методами (например, при обнаружении раковых клеток в мокроте или доказанном отдаленном метастазе).
T1 центральная опухоль, не выходящая за пределы сегментарного бронха, или периферическая опухоль в диаметре не более 3 см, не выходящая за пределы одного сегмента.
T2 - центральная опухоль, не выходящая за пределы долевого бронха, или периферическая опухоль в диаметре более 3, но менее 5 см, не выходящая за пределы пораженной доли.
ТЗ - центральная опухоль, распространяющаяся на дистальную часть главного бронха, или периферический рак размерами более 5 см, или периферический рак, распространяющийся на соседнюю долю.
T4 - центральная опухоль, поражающая весь главный бронх, а также центральный и периферический рак, выходящий за пределы пораженного легкого и прорастающий трахею, плевру или смежные органы.
N - (nodulus) - степень распространения опухоли по регионарным лимфатических узлам, обозначается градациями N0; NX; N1; N2.
N0 - отсутствие признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
NX - отсутствие данных о состоянии внутригрудных лимфатических узлов.
N1 - установленное рентгенологическими методами увеличение бронхопульмональных (корневых) лимфатических узлов.

N2 - явное увеличение верхних или нижних (трахеобронхиального угла или бифуркации) трахеобронхиальных лимфатических узлов или других внутригрудных лимфатических узлов одноименной поражению стороны. После операции, а также медиастиноскопии или парастернальной биопсии символы N0, NX, N1 или N2 могут быть дополнены обозначением «+» (при гистологическом исследовании выявлены метастазы в удаленных внутригрудных лимфатических узлах, например, N1+ ) и «-» (при гистологическом исследовании не выявлены метастазы в удаленных внутригрудных лимфатических узлах, например, NX- ).
М - отдаленные метастазы.
М0 - отдаленные метастазы не выявлены.
M1a - плеврит с наличием клеток злокачественной опухоли в экссудате.
М1b - метастазы в надключичные лимфатические узлы.
М1c - метастазы в другие органы.

Клинические проявления рака легкого чрезвычайно многообразны и являются отражением роста опухоли и сопутствующих ей осложнений. Механизмы возникновения различных симптомов во многом зависят от макроскопической формы роста опухоли. Так, при центральном раке легкого с преимущественно внутрибронхиальным ростом опухоли первичными симптомами являются: кашель (у 80 - 90% больных), наличие, прожилок крови в мокроте (40 - 50%), лихорадка (75 - 85%), боль в груди - тетрада симптомов по А. И. Савицкому (уз 30 - 40% больных). Появление сухого кашля или изменении его характера у курильщиков чаще связано с раздражением слизистой оболочки бронха опухолью. Дальнейший рост опухали приводит к возникновению воспалительных изменений, что влечет за собой усиление кашля с выделением слизистой, иногда и гнойной мокроты. Изъязвление и надрывы богаты васкуляризированной поверхности опухоли во время кашляя приводят к появлению прожилок крови в мокроте. Лихорадка является следствием развития воспалительного процесса (пневмонита) в участках ателектазированного легкого. Чем больше зона ателектаза, тем больше имеется причин для появления одышки, что зависит как от уменьшения объема легкого, так от притока в левое сердце неартериализированной крови из недышащего участка легкого. Боль в грудной клетке на стороне поражения в ранних стадиях зависит от распространения воспалительного процесса на париетальную плевру. Сумма перечисленных симптомов или большинства из них составляет синдром эндобронхиального рака легкого, и знание их помогает в своевременной диагностике опухолей этой формы.

Консервативная терапия, проводимая в виде введения антибиотиков или приема сульфамидов, может привести к временному улучшению общего состояния и часто закрепляет ошибочный диагноз бронхита или затянувшегося воспаления легкого. Однако размер опухоли продолжает неуклонно увеличиваться, вовлекая в процесс более крупные бронхи, что ведет к развитию обширных ателектазов и более выраженной клинической картины.

При центральном раке с преимущественно перибронхиальным ростом, в отличие от эндобронхиальной опухоли, просвет бронха изменяется не в начале заболевания, а позже, когда опухоль достигает значительных размеров, что и объясняет существенное отличие клиники перибронхиального рака от внутрибронхиального.

Перибронхиальный рак исходит чаще всего из долевых и главных бронхов. Для перибронхиального рака также характерно появление кашля, мокроты с прожилками крови, боли в груди. Однако эти симптомы возникают, когда опухоль достигает больших размеров. Самым частым первичным признаком перибронхиального рака является болевой симптом, что зависит от прорастания нервных сплетений корня легкого и медианальной плевры. Кашель, увеличение количества мокроты, кровохарканье могут возникать задолго до полного сдавления бронха растущей перибронхиальной опухолью и являются результатом прорастания или инфильтрации слизистой оболочки бронха. Общие проявления у больных этой группы встречаются более часто. Появление одышки больше связано со сдавливанием и прорастанием сосудов корня легкого.

Длительным бессимптомным течением характеризуется периферический рак легкого. Первые признаки заболевания, как правило, появляются при достижении опухолью больших размеров. В основе возникновения клинических симптомов лежит сдавливание или прорастание мелких и более крупных бронхов, вовлечение в процесс висцеральной плевры, появление перифокального воспалительного процесса и распад опухоли. Дольше всего опухоль остается бессимптомной при расположении ее в толще паренхимы. При распаде опухоли может появиться значительное количество мокроты, иногда даже зловонной. Особенно затруднена диагностика, если до распада и нагноения опухоли заболевание протекало бессимптомно.

Своеобразна клиническая картина рака верхушки легкого - опухоли Пэнкоста. Заболевание, как правило, впервые проявляет себя болью в подключичной области, затем присоединяются боль в верхней конечности, атрофия ее мышц и синдром Горнера. Эта симптоматика объясняется прорастанием или сдавливанием шейного, плечевого сплетений, симпатических стволов и ганглиев.

Характер симптомов далекозашедшего рака легкого может быть одинаков для любых его форм и зависит от распространения опухоли на органы средостения или метастазирования в лимфатические узлы средостения, диссеминации по плевре с появлением специфического ракового плеврита, а также от наличия отдаленных метастазов.

Диагностика рака легкого. При диагностике важно решить 2 задачи: 1) установить диагноз; 2) определить форму, размеры, расположение опухоли, отношение ее к окружающим органам. Для этого в настоящее время применяют комплекс специальных методик. Очень важно в каждом отдельном случае определить оптимальный объем исследований, достаточный для решения этих задач.
При подозрении на рак легкого обязательными методами исследования являются рентгенологическое исследование органов грудной полости, цитологическое исследование мокроты и бронхоскопия.

Рентгенодиагностика. К обязательным методикам рентгенологического исследования относятся рентгеноскопия, рентгенография в 2 проекциях и томография. При помощи рентгеноскопии можно выявить функциональные изменения со стороны; органов средостения, куполов диафрагмы, выяснить некоторые данные о контурах, размерах, структуре, локализации патологического образования, об отношении его- к окружающим органам и тканям. Рентгеноскопия помогает выбрать оптимальную проекцию для прицельной рентгенографии.

Рентгенограммы легких необходимо выполнять в 2 взаимно перпендикулярных проекциях (прямой и боковой). Рентгеноморфологические симптомы рака на рентгенограммах видны лучше, чем при просвечивании, кроме того, боковые рентгенограммы дают возможность выявить невидимые на прямых рентгенограммах патологические образования за тенью сердца, в средостении, в передних и задних реберно-диафрагмальных синусах. Снимки легких в 2 проекциях позволяют достаточно четко определять локализацию патологического образования по долям и сегментам.

Обязательным компонентом является томография легких. Послойные снимки выполняют на уровне крупных бронхов и в плоскости тени патологического образования. Полезными могут оказаться томограммы, произведенные в боковой проекции.

Квалифицированное применение комплекса обязательных рентгенологических методик должно обеспечить выявление опухолей легких в ранних стадиях, определение точной локализации опухоли, сопутствующих изменений в виде ателектаза, распада в ателектазе или в опухоли и др.

Для уточнения состояния бронхов II, III, IV порядка, выяснения наличия бронхоэктазов, выявления изменений со стороны сосудов легких, исключения или подтверждения наличия увеличенных лимфатических узлов в средостении, обнаружения небольшого количества жидкости в плевральной полости и другие используются дополнительные рентгенологические методики. К ним относятся бронхография, медиастинальная флебография, ангиопульмонография, бронхиальная артериография, исследование с искусственным пневмотораксом или пневмомедиастинумом, латероскопия и латерография и мн. др. Задача врача - выбрать оптимальный комплекс методик с тем, чтобы при меньшей затрате времени и меньшем облучении больного получить максимальную информацию.

Бронхоскопия. Практически во всех случаях эндобронхиаль-ного рака можно видеть опухоль. При локализации опухоли в главных, промежуточном, нижнедолевых или среднедолевом бронхе ее удается рассмотреть через прямой бронхоскоп типа Брюнингса. При локализации рака в верхнедолевых, сегментарных бронхах более эффективно применять дыхательный бронхоскоп с дополнительной боковой и ретроградной оптикой, еще лучше фибробронхоскоп. Наличие видимой опухоли всегда позволяет произвести ее биопсию. Кроме прямых признаков рака бронха, бронхоскопически могут определяться такие косвенные признаки, как инфильтрация бронха, его ригидность, сужение, сдавление, что характерно для перибронхиальных опухолей. Бронхоскопия позволяет не только обнаружить опухоль, но отчасти установить ее распространение. При отрицательных данных цитологического исследования мокроты, в случае, когда опухоль не видна при бронхоскопии, следует произвести смывы из бронхов или аспирац-ионную биопсию с помощью направленной катетеризации бронха. Для достоверного заключения о наличии или отсутствии опухолевых клеток в мокроте необходимо проводить повторные цитологические исследования мокроты, позволяющие в ряде случаев определить гистологический тип опухоли.

Бронхография. Необходимость в ней возникает при локализации опухоли в одном из сегментарных бронхов, которые не удается рассмотреть при бронхоскопии (что чаще бывает при локализацииопухоли в верхних долях) при отсутствии фибробронхоскопа или угловой оптики для бронхоскопа. Характерными бронхографическими признаками рака легкого являются наличие дефекта наполнения, ампутации бронха или симптома «культи».

Пункционная биопсия может быть применена при наличии рентгенологически выявленного уплотнения неясной этиологии, прилежащего к грудной стенке, хотя ряд авторов используют этот метод и для диагностики внутрилегочных поражений.
Кроме названных и перечисленных методов исследования, позволяющих поставить правильный диагноз и провести дифференциальную диагностику, применяют диагностическую торакотомию.

Дифференциальная диагностика рака легкого необходима с саркомой легкого, аденомой бронха, гамартомой или метастазами рака других локализаций, а также хроническими воспалительными процессами - пневмонией, пневмосклерозом, бронхоэктазами, различными формами туберкулеза, опухолями средостения, грудной стенки и диафрагмы.
Лечение. Применяют радикальные методы хирургического и комбинированного лечения.
Операции на легких проводят под интратрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Основной вид хирургического вмешательства - пневмонэктомия (50 - 60%). Она показана при всех видах перибронхиального опухолевого роста, а также при эндобронхиальном раке, локализующемся на уровне главного или долевого бронхов, и сегментарных поражениях при наличии метастазов в бронхопульмональные или трахеобронхиальные лимфатические узлы.

При периферических опухолях пневмонэктомию производят при распространении процесса на соседнюю долю легкого при наличии метастазов в бронхопульмональные или трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также при подозрении на лимфангоиты в прилежащей доле.

Расширенную пневмонэктомию предпринимают при метастазах в трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы. Вместе с легким удаляют всю клетчатку средостения на стороне поражения с заключенными в ней лимфатическими узлами. При распространенных формах рака с доказанным недифференцированным гистологическим строением целесообразность расширенных пневмонэктомий сомнительна.

Лобэктомии выполняют при сегментарном эндобронхиальном и периферическом раке легкого без метастазов в прикорневых лимфатических узлах. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) осуществляется при эндобронхиальной форме рака, локализующегося в нижне-долевом или средне-долевом бронхах и при периферическом раке одной из этих долей с переходом на соседнюю.

При периферическом раке верхней доли с переходом на среднюю производят верхнюю билобэктомию, то есть удаляют верхнюю и среднюю долю, но с раздельной обработкой долевых бронхов. Комбинированные оперативные вмешательства применяются в отдельных случаях при переходе опухолевого процесса на диафрагму, перикард, грудную стенку. Сегментарные резекции, которые иногда предпринимаются при низких дыхательных показателях у лиц пожилого возраста, могут выполняться как исключение.

К условно радикальным вмешательствам следует относить лобэктомии с циркулярной или клиновидной резекцией бронха, предпринимаемые со сберегательной целью у больных, которым по характеру процесса показана пневмонэктомия. В то же время такие лобэктомии при поражениях сегментарных бронхов с распространением на дистальную часть долевого и отсутствии метастазов в бронхопульмональные лимфатические узлы можно считать радикальными.

Послеоперационная летальность при радикальных операциях равна 10 - 12%, а в отдельных клиниках - 4 - 5%. Следует считать оправданным расширение показаний к радикальным операциям у лиц пожилого возраста, так как это единственная надежда на излечение.

Прогноз у нелеченных больных плохой. Как правило, они погибают в течение 1 - 1,5 лет от времени появления первых симптомов. Из числа радикально оперированных более 5 лет живут 25 - 30% больных. Результаты лечения зависят от стадии заболевания и гистологической структуры опухоли. Лучшие результаты при плоскоклеточном раке, худшие при железистом, плохие при недифференцированном. Количество оперированных больных к числу заболевших невелико и нарастает медленно.

Между тем опыт сотрудников института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова показал, что при активном выявлении больных со скрыто протекающими формами рака легкого можно добиться установления диагноза в доклиническом периоде и тем самым повысить операбельность, резектабельность и улучшить отдаленные результаты.

Основным методом выявления больных с ранними стадиями заболевания является ежегодное флюорографическое обследование населения в возрасте старше 40 лет. Группы людей повышенного риска (курильщики, механизаторы, шоферы, газосварщики, работающие в запыленных цехах, шахтеры) должны быть обследованы 2 раза в год.

Кроме чисто хирургических методов лечения рака легкого все настойчивее применяется комбинированное лечение с предоперационной и послеоперационной лучевой терапией. Послеоперационное облучение как не улучшающее отдаленные результаты в большинстве учреждений не применяется. Предпосылкой применения предоперационного облучения является повреждение опухолевых клеток и снижение их репродукционной способности, что повышает условия абластики. В настоящее время используется предоперационное облучение по интенсивно концентрационной методике: за 5 - 6 дней облучение в дозе 2000 - 2500 рад (400 - 500 рад за сеанс) и спустя 24 - 48 ч после последнего сеанса - операция.
Предоперационное облучение хотя и ухудшает некоторые функциональные показатели больного, но не увеличивает количество послеоперационных осложнений.

В результате комбинированного лечения с применением предоперационного интенсивного облучения отмечено достоверное улучшение отдаленных результатов у больных I - II стадией заболевания, имевших плоскоклеточный периферический рак легкого. У больных с другими формами опухоли комбинированное лечение пока не выявило преимущества перед чисто хирургическим лечением.

Трудоспособность больных, перенесших пневмонэктомию, ограниченна. К работе они могут приступить лишь через 8 - 12 мес, но физическую работу значительное большинство выполнять не могут. После лобэктомии трудоспособность восстанавливается через 6 - 8 мес, и, если работа не связана с тяжелыми физическими напряжениями, они ее выполняют в полном объеме.
Больным, не подлежащим операции вследствие распространенности процесса или наличия сопутствующего заболевания, может быть рекомендована лучевая или химиолучевая терапия.
Противопоказанием к лучевой терапии является распад опухоли, отдаленные метастазы и тяжелое общее состояние.

Химиотерапия. Рекомендуется полихимиотерапия. При недифференцированном раке больший эффект приносит циклофосфан, при аденокарциноме - 5-фторурацил, на плоококлеточную карциному оказывают действие ТиоТЭФ и метотрексат. Однако даже при положительном результате химиотерапии ремиссия продолжается лишь несколько месяцев. Повторные курсы дают еще меньший эффект. Полного излечения химио-препаратами не отмечено.
Паллиативный эффект получают и от сочетания лучевого и химиотерапевтического воздействия на рак легкого.

Саркома легкого встречается редко. Клиника и рентгенологическая картина саркомы соответствует периферическому, шаровидному раку легкого. По гистологической структуре саркомы бывают веретеноклеточными, круглоклеточными, поли-морфноклеточными, карциносаркомами. Своевременное хирургическое лечение дает удовлетворительные результаты, однако при карциносаркоме длительных выживаний практически не наблюдается.

Доброкачественные опухоли легких

Аденома бронха преимущественно локализуется в долевых или главных бронхах (75%), реже на периферии и обычно растет внутрибронхиально, но может быть перибронхиальной и смешанной. Внутрибронхиальный узел имеет округлую форму на более или менее широком основании, покрыт слизистой оболочкой.

Клиника. Для аденомы бронха характерен длительный анамнез. Больные жалуются на кашель и кровохарканье. При обтурации бронха развивается ателектаз с клиникой воспалительного процесса в легком, с бронхоэктазами и абсцедированием. Диагноз аденомы бронха основывается на длительной клинической картине повторных воспалительных процессов в легком, рентгенологических и бронхоскопических данных. При томографии, бронхоскопии в просвете бронха определяется округлый опухолевый узел. Важны данные гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение аденомы хирургическое. Объем резекции легкого зависит от направления роста опухоли, ее локализации и вторичных изменений в легочной ткани. При локализации в просвете главного бронха оптимальным оперативным вмешательством является циркулярная или клиновидная резекция бронха, при локализации в долевом бронхе лучше произвести лобэктомию. Наличие ателектаза легкого требует в большинстве случаев резекции легкого.
При периферической форме возможна атипическая частичная резекция легкого со срочным гистологическим исследованием.

Гамартома. Возникает вследствие порока развития. Основная масса опухоли - хрящевая ткань. Располагается, как правило, на периферии легкого, обычно небольших размеров (1 - 3 см). Рентгенологически определяется в виде округлого, плотного образования с четким, бугристым контуром, зернистой структурой. Часто течет бессимптомно и выявляется случайно, иногда проявляется кашлем, кровохарканьем. Дифференциальная диагностика проводится с туберкулемой, шаровидным раком, метастазами.
Лечение хирургическое - вылущение опухоли или частичная резекция легкого.