Рак поджелудочной железы

Определение "Рак поджелудочной железы" в ЭБНБ

Составляет, по данным статистики, от 1 до 2% в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. За последнее время стал встречаться чаще, но точной статистики практически не существует.

Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы имеет вид узла неправильной формы, размеры которого редко превышают 5 - 8 см в диаметре. На разрезе опухоль состоит из однородной бело-сероватой или желтоватой ткани и имеет пестрый рисунок с участками некроза, кровоизлияний или мелких кистозных полостей. У 70% больных локализуется в головке железы и у 30% - в теле и хвосте. Развивается из эпителия выводных протоков железы, ее секреторной ткани и из железистых элементов - островков Лангерганса.

Опухоли, исходящие из панкреатических протоков, представляют собой аденокарциномы, и лишь изредка обнаруживается строение плоскоклеточного рака. В ряде опухолей отмечается значительное развитие соединительной ткани, и тогда опухоль имеет скиррозный характер.
Опухоли поджелудочной железы с самого начала имеют инфильтративный рост и распространяются по лимфатическим путям и вдоль кровеносных сосудов, вовлекая в процесс нервные окончания.

Клиника и симптоматология. Локализация существенно влияет на клинические проявления. При опухолях головки поджелудочной железы самым частым клиническим симптомом является желтуха как следствие прорастания или сдавления общего желчного протока или большого дуоденального соска. Именно интенсивно нарастающая желтуха с ахоличным стулом и темноокрашенной мочой нередко являются теми тревожными симптомами, которые заставляют больных обращаться к врачу за помощью.

Однако при внимательно собранном анамнезе можно установить, что еще до появления желтухи у больных снижается аппетит, они худеют, нарастает слабость и понижается работоспособность. Может иметь место и боль, но нерезко выраженного характера. С появлением желтухи, которую нередко замечают окружающие, больных начинает беспокоить кожный зуд, окраска кожи у некоторых больных приобретает зеленовато-землистый оттенок, прогрессирует похудение, резко снижается аппетит, часто появляются поносы. Следовательно, желтуху, резкое похудение и снижение аппетита следует считать наиболее характерными симптомами. При пальпации живота можно определить увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье), отмечается увеличение печени. Последнее может мешать прощупыванию даже значительно увеличенного желчного пузыря. Поэтому не следует отказываться от диагноза рака головки поджелудочной железы при отсутствии увеличенного желчного пузыря, если имеются другие признаки поражения этого органа.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы ведущим симптомом является боль в левом подреберье, в подложечной области с иррадиацией в спину и поясницу. Одновременно у больных отмечается резкая слабость, похудение с потерей в массе 10 - 15 кг за короткое время. При обсеменении брюшины развивается асцит, и при цитологическом исследовании пунктата могут обнаруживаться раковые клетки, что является признаком далекозашедшего процесса.

Диагноз рака поджелудочной железы основывается на характерном болевом симптоме с похудением или наличием стойкой прогрессирующей желтухи с увеличением желчного пузыря. При дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы у больных с наличием желтухи следует иметь в виду хронический панкреатит, закупорку общего желчного протока камнем, опухоли общего желчного протока.
Специфических лабораторных тестов для рака поджелудочной железы не существует.

Рентгенологическое исследование при раке головки позволяет установить изменения в области двенадцатиперстной кишки с расширением ее кольца, а исследование в условиях гипотонии дает указание на вдавление ее стенки. Введение газа в забрюшинное пространство (ретропневмоперитонеум) с последующей томографией на определенных срезах позволяет видеть увеличение железы или наличие опухоли.

В последнее время успешно развивается селективная ангиография с катетеризацией ветвей чревной артерии и оценкой различных фаз заполнения кровеносных сосудов головки, тела и хвоста поджелудочной железы контрастным веществом.

Использование дуоденоскопа позволяет провести вирсунографию путем катетеризации большого дуоденального соска и ретроградного введения контраста в проток поджелудочной железы. Определенное значение приобретает скеннирование поджелудочной железы, но возможности последнего пока довольно ограничены.

Однако следует признать, что во многих случаях точный диагноз рака поджелудочной железы в ранней стадии составляет значительные трудности, поэтому диагностическая лапаротомия как продолжение диагностики до настоящего времени не потеряла своего значения. При этом следует иметь в виду, что даже во время операции установить точный диагноз иногда затруднительно, так как индуративный процесс в головке и теле поджелудочной железы может иметь одинаковую картину. Применение в таких случаях срочного гистологического исследования может помочь избежать ошибки.

Лечение рака поджелудочной железы - хирургическое. Все операции следует разделить на радикальные и паллиативные. Последние у больных с наличием обтурационной желтухи показаны даже в поздних стадиях заболевания с целью наложения обходного анастомоза для отведения желчи. Обычно анастомоз накладывается между дном желчного пузыря и начальным отделом тощей кишки, хотя можно использовать анастомоз с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Наложение обходного анастомоза показано и в том случае обтурационной желтухи при раке головки поджелудочной железы, когда планируется радикальное оперативное вмешательство - панкреодуоденальная резекция, одна из самых сложных операций на органах брюшной полости. Проводить такую операцию на фоне желтухи и тех изменений, которые наступают в организме вследствие нарушения функции печени, крайне опасно, и поэтому целесообразно в I этап сделать ревизию, установить распространенность процесса и наложить обходной анастомоз, а через 2 - 4 нед, когда желтуха исчезнет, общее состояние больного улучшится, можно решиться на обширное радикальное вмешательство. Головку поджелудочной железы удаляют вместе с двенадцатиперстной кишкой и последующим вшиванием общего желчного протока желудка и культи поджелудочной железы в тощую кишку последовательно.
В настоящее время такие оперативные вмешательства начали применять более успешно, однако число больных, подлежащих радикальным операциям ввиду поздней диагностики, остается крайне незначительным.
Послеоперационная летальность в разных клиниках составляет от 20 до 40% больных.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы радикальное вмешательство заключается в резекции соответствующих отделов вместе с опухолью.
При невозможности выполнить радикальное вмешательство для уменьшения болевого синдрома во время операции вводить 2% спирт-новокаиновый раствор в область солнечного сплетения.
В последнее время для уменьшения сильных болевых ощущений при раке тела и хвоста поджелудочной железы ведутся попытки применения лучевой терапии и химиотерапии 5-фторурацилом по общепринятой схеме.