Рак прямой кишки

Определение "Рак прямой кишки" в ЭБНБ

Заболеваемость раком прямой кишки растет, и в 1975 г. составила по 7,9 на 100 000 населения.
За период с 1963 по 1973 г. заболеваемость в целом по стране увеличилась более чем в 2 раза.
В структуре заболеваемости на рак прямой кишки приходилось 3,6% от числа заболевших злокачественными новообразованиями.
В ряде стран смертность достигает довольно высоких цифр. В Дании в 1964 г. среди мужчин смертность составила 11,8 человека на 100 000 населения.
На возраст 40 - 60 лет приходится 56% всех заболевших раком прямой кишки, но достаточно часто встречается и в более молодом возрасте.
В США рак прямой и толстой кишок стал самой частой локализацией рака, и число заболевших в 1973 г. составило 76 000 человек (36 на 100 000 населения).

В этиологии рака прямой кишки имеет значение ряд факторов, но одно из ведущих мест отводится полипам. Одиночные, а чаще множественные аденоматозные полипы локализуются в средне- и верхне-ампулярном отделах прямой кишки, иногда захватывают ректосигмоидный отдел и дистальный отдел сигмовидной кишки.

Клинически полипоз прямой кишки проявляется появлением слизи и крови в кале, иногда развивается анемия. Определенное значение для возникновения рака прямой кишки, по-видимому, имеют проктиты, трещины заднего прохода. Поэтому как одиночные, так и множественные полипы прямой кишки подлежат лечению электрокоагуляцией, а другие патологические образования - соответствующей терапии.
Людям преклонного и пожилого возраста необходимо рекомендовать диету, богатую клетчаткой, движения для нормализации кишечных отправлений (стула).
Патологическая анатомия. По характеру роста рак прямой кишки делится на:

1) экзофитные формы, растущие в просвет кишки в виде Полипа с изъязвлением или блюдцеобразные на широком основации, но с четкими краями на границе со здоровой слизистой кишки; эндофитные или язвенно-эндофитные в виде язвы с чуть приподнятыми краями и нечеткой границей между опухолью и здоровой стенкой кишки; диффузный, инфильтрирующий рак с утолщением стенки кишки по всей окружности, суживающий просвет; характерно для коллоидных и скиррозных форм; плоскостные формы локализуются в ано-перенеальной зоне, берут свое начало на слизистой оболочке анального отдела и распространяются в сторону нижне-ампулярного отдела кишки.

Рост опухоли в стенке кишки идет обычно циркулярно, что приводит к сужению ее просвета на ограниченном участке, однако при диффузных формах стенка кишки может поражаться на большом протяжении вверх и вниз. При распространении опухоли за пределы стенки кишки кзади и с боков вовлекается в процесс околопрямокишечная клетчатка. С передней стенки опухолевая инфильтрация распространяется на соседние органы - стенку влагалища у женщин или простату и заднюю стенку мочевого пузыря у мужчин.
Внекишечное распространение рака прямой кишки идет по лимфатическим и кровеносным путям. В зависимости (ее уровня поражения прямой кишки опухолью метастазирование идет в различные зоны лимфооттока.

От промежностной части прямой кишки лимфа оттекает в паховые лимфоузлы, от нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки - в лимфоузлы параректальной клетчатки и лимфоузлы, расположенные по внутренней и наружной подвздошным артериям; а для верхнеампулярного и ректосигмоидального отделов лимфоотток идет в лимфоузлы по ходу верхней прямокишечной артерии, и вторым этапом являются лимфоузлы, расположенные у аорты в месте отхождения нижней брыжеечной артерии.
Особенности лимфооттока и зон Метастазирования в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке следует учитывать при планировании и проведении оперативного вмешательства.

По микроскопической картине большинство рака прямой кишки имеют железистую структуру (аденокарциномы), реже - солидный, скиррозный и слизистый рак. Ано-ректальный рак может быть плоскоклеточным с ороговением и без ороговения.
В нашей стране в настоящее время для рака прямой кишки пользуются 2 классификациями: деление рака прямой кишки по стадиям и международная классификация TNM.
Выделяют 4 стадии рака прямой кишки:

1. стадия - опухоль занимает небольшой участок слизистого и подслизистого слоя прямой кишки, подвижная, регионарных метастазов нет.
2. стадия - а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы, и нет метастазов в регионарные лимфоузлы; б) опухоль может быть такого же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарные лимфоузлы.
3. стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку ее или спаяна с окружающими тканями и органами; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах.
4. стадия - обширная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, или имеются отдаленные метастазы.

N - регионарные лимфоузлы. Так как оценить состояние нитраабдоминальных лимфоузлов не представляется возможным, используется символ X, который после операции дополняется данными гистологического исследования, а именно: NX- (минус) - гистологически метастазы не обнаружены и NX+ (плюс), когда метастазы обнаружены.
Для оценки метастазирования в лимфоузлы могут использоваться данные прямой лимфографии: М - отдаленные метастазы.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - отдаленные метастазы имеются.
Для характеристики прорастания опухоли в глубь стенки кишки вводится символ Р с делением на 4 степени:
Р1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку;
Р2 - рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную;
РЗ - рак, инфильтрирующий мышечную, но не захватывающий субсерозную оболочку;
Р4 - опухоль инфильтрирует серозную оболочку или выходит за ее пределы.
Для характеристики микроскопической структуры опухоли и степени ее злокачественности в классификацию вводится символ G: G1 - аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки
G2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки
G3 - анапластическая карцинома.

Сочетание указанных символов может довольно полый охарактеризовать раковый процесс в прямой кишке, что имеет важное значение при выборе метода лечения и изучении отдаленных результатов, так как четко характеризует распространенность и характер процесса. Например: опухоль прямой кишки, занимающая половину ее окружности, прорастающая во влагалище (что подтверждается гистологическим исследованием после операции), в лимфатических узлах пара-ректальной клетчатки обнаружены метастазы, а гистологическая структура характеризуется II степенью злокачественности (довольно большая информация), может быть выражена короткой формулой T4NX + M0P4G2.

Клиника

Выраженность или преобладание тех или иных симптомов зависит от уровня поражения прямой кишки, то есть локализации процесса, стадии и типа опухолевого роста. Для рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, особенно при экзофитном росте, более характерны гнойные и кровянистые выделения с калом, при верхнеампулярной локализации и при раке ректосигмоидного отделов, особенно при скиррозных формах, рано появляются признаки стеноза- с болевыми ощущениями, характерными для непроходимости. Поражения анального отдела прямой кишки сопровождаются выраженными болевыми ощущениями при акте дефекации. Следует отметить, что длительное бессимптомное течение рака прямой кишки наблюдается редко (у 2 - 5% больных). Большинство больных обращаются к врачам в первые 2 - 6 мес заболевания с момента появления симптомов.
Для диагностики рака прямой кишки применяют методы, позволяющие определить локализацию опухоли, гистологическую структуру, уровень поражения и распространенность процесса по органу и за его пределы.

Пальцевое исследование. 65% рака прямой кишки локализуются в нижне- и среднеампулярных ее отделах и достижимы при пальцевом исследовании. Применение только этого простого метода исследования в повседневной практике терапевтов и хирургов при первичном обращении больных с жалобами, характерными для ракового процесса, позволяет обнаружить наличие опухоли в виде образования, выступающего в просвет кишки или в виде язвы на ее стенке. Пальцевое исследование лучше начинать в положении больного на левом боку указательным пальцем. В дальнейшем, в зависимости от локализации опухоли, пальцевое исследование следует продолжить в коленно-локтевом положении, если локализация опухоли на передней стенке, на спине, если опухоль локализуется на задней стенке, или на правом боку, если опухоль своим основанием исходит из правой стенки. У женщин при локализации опухоли на передней стенке пальцевое исследование следует дополнять бидигитальным и бимануальным исследованием. При высоком расположении опухоли полезным является исследование больного «на корточках»: при натуживании опухоль становится достижимой даже при расположении в верхнеампулярной отделе. Важно при пальцевом исследовании определить подвижность опухоли и ее границы, протяженность по кишке.

Ректороманоскопия у больных с наличием жалоб со стороны прямой кишки является обязательным методом исследования и выполняется вслед за пальцевым исследованием после соответствующей подготовки. Вечером накануне исследования ставят очистительную клизму, утром за 2 - 3 ч в день исследования клизму повторяют до выделения чистой воды. Если больной страдает запорами, то, кроме очистительной клизмы, назначают прием слабительных средств на протяжении 3 - 4 дней. Ректороманоскопию проводят обычно в коленно-локтевом положении. Смазанный вазелином ректоскоп вводят на глубину 8 - 10 см, без анестезии, после чего извлекают проводник и через объектив под контролем зрения (с включенным освещением) ректоскоп продвигают вглубь с учетом естественных изгибов кишки и осматривают последовательно слизистую оболочку всех стенок. Если складки нависают, то ампулу расправляют путем нагнетания в нее воздуха грушей.

Ректороманоскоп может быть введен на глубину 30 см а если нет препятствий, и слизистую оболочку тщательно осматривают. При обнаружении опухоли производят ее осмотр наш всем протяжении определяют форму роста, протяженность поражения, смещаемость кишки в месте локализации опухоли.

Дифференциальную диагностику рака прямой кишки проводят между доброкачественными опухолями (полипы, фибромы, гемангиомы) и злокачественными процессами (саркома, меланома), а также неспецифическими воспалительными процессами (язвенные процессы, трещины заднего прохода, гранулемы, геморрой, сифилис, туберкулез, лучевые язвы у женщин после сочетанной лучевой терапии по поводу рака, шейки матки и др.).

С этой целью во всех случаях обнаружения любого патологического процесса в прямой кишке, подозрительного нf опухоль, следует прибегать к биопсии. Кусочек следует брать под контролем зрения из участка опухоли на границе со здоровой слизистой оболочкой специальными щипцами. Кусочек взятой ткани фиксируют в 10% растворе формалина и направляют на гистологическое исследование. Если патологический участок мал, то при этом он может быть полностью удален (эксцизионная биопсия), что обычно удается при полипах на ножке. Для эксцизии используют электропетлю.

В ряде случаев биопсия не удается, тогда производят мазок-отпечаток или соскоб из поверхности опухоли для цитологического исследования. Материал получают с помощью специальной ложечки, навинченной на стержень под углом 90% Из полученного материала готовят мазки, которые после окраски подвергают изучению.

Если очаг недоступен для забора материала вышеперечисленными методами, для цитологического исследования собирают промывные воды: после хорошей подготовки кишечника клизмами при ректороманоскопии в просвет вливают и извлекают 300 - 400 мл физиологического раствора. При расположении опухоли в подслизистом слое кишки возникает необходимость в проведении пункционной биопсии. Чаще всего пункцию ведут по пальцу, введенному в просвет кишки, чтобы пунктировать в нужном месте.

Рентгенологические методы исследования при раке прямой кишки используют для установления уровня поражения, состояния вышележащих отделов толстой кишки и распространенности процесса за пределы органа. С этой целью применяют ирригоскопию, параректопневмографию, артериографию и лимфографию.

Ирригоскопию выполняют с двойным контрастированием, что позволяет изучить рельеф слизистой оболочки, эластичность стенок кишки и определить протяженность поражения не только при экзофитных, но и при эндофитных формах рака.

Параректопневмография - исследование прямой кишки на фоне газа, введенного в параректальную клетчатку. Показана при наличии иммобильных опухолей средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки и позволяет судить о распространенности опухоли за пределы стенки кишки.

Введение газа в полость малого таза производят обычно в рентгеновском кабинете с соблюдением всех правил асептики на столе с опущенным головным концом. Под местной анестезией (0,5% раствор новокаина) иглой делают прокол между копчиком и прямой кишкой на глубину 10 см. После проверки правильности положения иглы (отсутствие крови или воздуха в шприце при аспирации) в параректальную клетчатку вводят кислород или углекислый газ с помощью пневмотораксного аппарата под давлением 15 - 20 мм рт. ст. (100 мл в 1 мин). Общее количество для взрослого 800 - 1000 мл кислорода. После этого больного укладывают на спину, в прямую кишку вводят 200 - 300 мл бариевой взвеси и производят рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Кроме обычных снимков, можно выполнять томографию прямой кишки, что позволит видеть не только распространение газа вокруг кишки, но и глубину залегания опухоли, что важно при планировании предоперационного облучения.

Прорастание опухоли в стенки таза создает препятствие для прохождения газа в этом месте и в совокупности с другими клиническими признаками свидетельствует о распространенности процесса, что важно для выбора метода лечения и определения операбельности.

Селективная ангиография нижней брыжеечной артерии имеет значение в определении степени распространения рака прямой кишки и изучении характера кровоснабжения вышестоящих отделов толстой кишки, что учитывается при планировании сфинктеросохраняющих операций.

Получение информации о состоянии кровоснабжения сигмы или нисходящего отдела позволяет избежать риска некроза низведенной кишки. Кроме того, с помощью ангиографии можно получить сведения о прорастании опухоли в артериальные или венозные стволы и о степени ее васкуляризации.
Для диагностики метастазов в печени важное значение имеет венопортография, выполняемая ретроградно путем катетеризации нижней полой вены.
Прямую нижнюю лимфографию применяют для определения состояния регионарных лимфатических узлов пахово-подвздошно-парааортальной областей.

Контрастное вещество (йодолипол, лимфотраст и др.) вводят в лимфатические сосуды правой и левой стопы в количестве 8 - 10 мл, растворенным в 2 мл эфира. После лнмфоинфузии производят рентгенограммы. О наличии метастазов в лимфатических узлах судят по совокупности прямых и косвенных признаков.

Современные методы исследования позволяют достаточно надежно установить локализацию рака в прямой кишке, его распространенность по органу и за его пределы, форму роста и его гистологическую структуру и, в зависимости от этих данных, планировать метод лечения, объем и характер оперативного вмешательства.

Лечение рака прямой кишки

Применяются следующие виды радикальных вмешательств: 1) резекция прямой кишки или сфинктеросохраняющие операции, когда удаляют пораженную раком прямую кишку, наружный сфинктер сохраняется и восстанавливается непрерывность кишечника; 2) экстирпация прямой кишки - удаление прямой кишки, исключающее сохранение наружности сфинктера; 3) операция Гартмана - с наложением подвздошного ануса и закрытием периферического отрезка прямой кишки; 4) ампутация или усечение прямой кишки вместе с наружным мышечным жомом в настоящее время практически не применяется, так как является недостаточно радикальной а в то же время довольно травматичным вмешательством.

Хирургическая техника и достижения анестезиологии и реаниматологии обеспечивают в настоящее время выполнением наиболее рациональных радикальных оперативных вмешательств с учетом локализации процесса, его распространенности, формы роста, гистологической структуры и общего состояния организма больного.

Резекции прямой кишки показаны при локализации опухолевого процесса выше 7 - 8 см. Различают простые, расширенные, комбинированные и паллиативные резекции. К простым относятся внутрибрюшная и брюшно-анальные резекции, когда иссекают пораженный отдел прямой кишки вместе с параректальной клетчаткой и лимфатическими узлами этапа метастазирования, а сигму с сохраненным питанием низводят с наложением анастомоза с дистальным концом прямой кишки конец в конец (внутрибрюшная резекция) или низводят на промежность через растянутый сфинктер с подшиванием дистального отрезка прямой кишки на уровне сфинктера к низведенной сигме. При операции Петрова - Холдина иссекают слизистую оболочку анального канала, а низведенную сигму подшивают к коже промежности.

При расширенных операциях удаляют прямую кишку вместе с сигмой и лимфоузлами, расположенными у начала нижней брыжеечной артерии. Последнюю перевязывают и пересекают у места ее отхождения от аорты, а для пластического замещения удаленной прямой кишки используют нисходящую и поперечную ободочную кишку.

Показанием к сфинктеросохраняющим операциям являются опухоли средне-, верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, если нижняя граница опухоли расположена на расстоянии 7 - 8 см над сфинктером.
Лишь при небольших экзофитно растущих опухолях допустимо выполнение сфинтеросохраняющей операции типа Петрова - Холдина при расположении опухоли на расстоянии 5 - 6 см.

Показанием к расширенным резекциям прямой кишки является локализация опухоли в верхнеампулярном отделе при метастатическом поражении или подозрении на поражение лимфоузлов корня брыжейки сигмы или у основания нижней брыжеечной артерии.

Иногда необходимость выполнения расширенной резекции с перевязкой нижней брыжеечной артерии и использованием нисходящей и поперечной ободочной кишки для низведения возникает при короткой сигме или особенностях ее кровоснабжения, не позволяющих создать из нее трансплантат достаточной длины для низведения, а выполнение внутрибрюшной резекции технически затруднено или не может обеспечить радикализма вмешательства (И. П. Дедков, 1971).
Следует считать, что почти у половины больных раком прямой кишки могут быть выполнены сфинктеросохраняющие операции и широкое их внедрение является важным разделом клинической онкологии.

Экстирпацию прямой кишки выполняют при нижнеампулярных локализациях и раке анального отдела. Прямую кишку для диагностики метастазов в печени важное значение имеет венопортография, выполняемая ретроградно путем катетеризации нижней полой вены.

В настоящее время применяют брюшно-промежностные экстирпации (операция Кеню - Майлса), расширенные экотирпации с аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомией (М. А. Зыбина, 1976) и комбинированные оперативные вмешательства, когда вместе с пораженной прямой кишкой резецируют или удаляют соседний орган при распространении опухоли на последний.

Брюшно-промежностную экстирпацию в настоящее время выполняют синхронно двумя бригадами хирургов. Больного укладывают на операционном столе так, что создаются условия для одновременной работы бригад, 3 хирурга проводят мобилизацию прямой кишки; 2 других хирурга выполняют промежностный этап операции. Синхронное выполнение операции позволяет значительно сократить время операции и вредное действие наркоза (почти в 2 раза), уменьшить кровопотерю. Хорошее современное обезболивание и тщательный гемостаз с использованием электрокоагуляции позволяют избежать операционного шока и успешно закончить oneрацию практически у больного в любом возрасте.

Расширенные экстирпации включают в себя удаление прямой кишки вместе с лимфоузлами, расположенными впереди аорты и у ее бифуркации, по ходу внутренней и наружной подвздошной артерии и вен, лимфоузлов обтурационной ямки. В тщательности выполнения расширенной экстирпации лимфоузлов помогает применение лимфографии с использованием лимфотрлста или хромлимфотраста: окрашенные в синий или зеленый цвет лимфатические узлы и сосуды аорто-подвздошно-тазовой области достаточно четко контурируются на фоне жировой клетчатки, и хирургу легче ориентироваться в полноте удаления всех лимфоузлов. У 22% больных в удаленных лимфоузлах были обнаружены метастазы (М. А. Зыбина 1976). При общепринятых экстирпациях эти лимфоузлы обычно не удаляются и являются источником рецидивов и причиной смерти больного в отдаленный срок. Однако расширенные экстирпации являются более травматичными операциями и должны выполняться по показаниям.

Показаниями к их выполнению являются обнаруженные, при лимфографии или при операций увеличенные аорто-подвздошно-тазовые лимфоузлы, подозрительные на наличие метастазов в них. С учетом общего состояния больного, возраста, сопутствующих заболеваний и их характера, поражения лимфоузлов, может быть выполнена тотальная (двусторонняя) лимфаденэктомия, односторонняя или селективная лимфаденэктомия с удалением наиболее подозрительных на наличие метастазов групп лимфоузлов с последующим тщательным гистологическим исследованием их.
Комбинированные экстирпации показаны при распространении опухоли на соседние органы: влагалище, матку, мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и другие органы.

Чаще всего комбинированные экстирпации выполняются иссечением стенки влагалища у женщин и простаты у мужчин. К комбинированным операциям следует относить и такие вмешательства, когда удаление первичного очага сочетается с иссечением отдаленного метастаза.

Удельный вес комбинированных оперативных вмешательств при раке прямой кишки в настоящее время довольно значителен (у нас они составляют 20%), так как подавляющее большинство больных подвергаются операциям в III и IV стадиях заболевания. Учитывая особенности местного роста рака прямой кишки, следует считать оправданным применение таких вмешательств, но выполнять их нужно по определенным показаниям.

Противопоказанием к комбинированным экстирпациям служат инфильтративные формы роста, возраст старше 70 лет, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистые нарушения, ожирение и др.).
Комбинированное лечение рака прямой кишки.

Только 50% больных, перенесших радикальное вмешательство, живут в течение 5 лет; остальные погибают от рецидивов и метастазов опухоли. Рецидивы являются результатом неполного удаления первичной опухоли либо путей и зон ее первоначального регионарного метастазирования и имплантации жизнеспособных опухолевых клеток во время хирургического вмешательства.

Комбинированные методы лечения - сочетание радикальной операции с лучевым или лекарственным воздействием на опухоль для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения рака прямой кишки - в настоящее время все больше распространены и обоснованы.

Проблема диссеминации раковых клеток в ходе операции является чрезвычайно важной. Для подавления биологической агрессивности и имплантационной способности раковых клеток в операционной ране применяют лучевое и химиотерапевтическое воздействие до, во время и после операции. В последнее время методы комбинированного лечения рака прямой кишки усиленно разрабатываются, однако наиболее полное обоснование получила методика комбинированного лечения с интенсивным предоперационным гамма-облучением (М. А. Зыбина, 1976).

По этой методике облучение первичного очага и ближайших к нему параректальных лимфатических узлов проводят на аппарате «Року» ежедневными фракциями по 500 - 600 рад. Суммарная доза доводится до 3000 рад, что по биологическому эффекту эквивалентно 5880 рад, подведенным в течение 6 нед по дробно-протяженной методике (В. А. Черниченко, 1975). Рационально при этом использовать преимущества подвижного облучения с сектором качания по дуге 240°.

Радикальное оперативное вмешательство выполняется через 24 - 48 ч после завершения курса облучения, так как в этот период митотическая активность облученных клеток является наиболее яркой (М. А. Зыбина, В. В. Маркевич, 1971).

После интенсивного предоперационного облучения проводили все виды современных радикальных операций, в томя числе расширенные экстирпации и резекции, комбинированные оперативные вмешательства с удалением или резекцией смежных органов. Показанием к комбинированному лечения с интенсивным предоперационным гамма-облучением рака прямой кишки в III - IV ст. опухолевого процесса, когда опухоль распространена на всю окружность кишки и выходит за ее пределы. При II ст. рака прямой кишки предоперационное облучение показано при эндофитной форме роста, поскольку в таких случаях нередко имеет место прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и происходит рассеивание раковых клеток по операционной ране (М. А. Зыбина Р. Н. Кондрацкая, 1976).

При иммобильных опухолях IV ст. (Т4) следует применять предоперационное облучение по интенсивно-расщепленное методике, то есть в 2 этапа: I - 3000 рад за 5 - 6 дней, затем перерыв 4 - 5 нед; II - 1000 рад за 2 дня и операция через 24 - 48 ч после окончания облучения. Данные М. А. Зыбиной и А. И. Зайчук (1978) показали, что при облучении по этой методике опухоль значительно уменьшается в объеме, что позволяет у ряда больных (которые до облучения считались иноперабельными) выполнить радикальное вмешательство.

Противопоказанием к комбинированному лечению с интенсивным предоперационным облучением следует считать наличие тяжелых сопутствующих заболеваний выраженные формы диабета, туберкулез, сердечно-сосудистая недостаточность, так как дополнительная лечебная нагрузка может привести к обострению этих заболеваний и не позволит выполнить радикальное вмешательство.

Паллиативные методы лечения

Для ликвидации явлений острой кишечной непроходимости прибегают к наложению подвздошного ануса с выведением сигмы (сигмостома) или слепой кишки (цекостома). В настоящее время, по-видимому, такие операции следует называть не паллиативными, а симптоматическими, так как все чаще и чаще применяют паллиативные резекции и экстирпации, когда удаляют первичный очаг, но заведомо оставляют отдаленные метастазы. Для них следует оставить термин «паллиативные».

Лучевая терапия

Применение химиотерапевтических средств, в основном 5-фторурацила, как правило, является паллиативным методом. Предпринимаются попытки внутриартериальной химиоинфузии путем катетеризации верхней прямокишечной артерии, однако этот метод менее эффективен, чем лучевая терапия. Можно применять и химиолучевое лечение.