Анаэробная инфекция

Роль анаэробных стрептококков, фузобактерий и их сочетаний в возникновении этой инфекции изучена еще недостаточно. Возбудители анаэробной инфекции находятся везде и даже сапрофитируют в кишечнике человека и животных.

Анаэробным бактериям свойственна способность выделять гемотоксины (некротический и певротоксическнй), а также токсины, вызывающие гемолиз тканей, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени и почек. Эффект многочисленных токсинов потенцирующий. Наличие в ране возбудителей анаэробной инфекции не означает развития се клинической картины. Развитие, а также особенности и исход заболевания зависят от: а) состояния иммунологических сил макроорганизма; б) вида, дозы, вирулентности и других биологических свойств микробов; в) анатомобиологнческих особенностей очага внедрения микробов: г) состояния общего кровообращения и состава крови: д) степени аллергизации больного.
Классификация анаэробной инфекции дает возможность сформулировать полноценный диагноз, что служит руководством к решению вопроса о лечебных мероприятиях.
В нашей стране принята классификация этой инфекции (А. Н. Беркутов, 1951), учитывающая динамику, распространения, клинико-морфологические показатели и анатомические особенности процесса (табл. 3).

Практически принято различать 2 классические формы этого осложнения: эмфизематозную (газовая флегмона, газовая гангрена) и отечную (злокачественный отек). Деление это очень условно. Общим для них является прогрессирующее омертвение тканей с быстрым распространением патогенных микробов за пределы очага. Распространение процесса происходит под влиянием токсинов и ферментов (коллагеназы, гиалуропидазы, протеазы), которые, обладая цитологическими свойствами, готовят ткани для распространения микробов. Бактериальные токсины и продукты распада тканей, всасываясь, оказывают общетоксическое действие. В случае достаточной сопротивляемости окружающих тканей может образоваться ограниченный, локализованный очаг (газовый абсцесс), часто внутри очага находится инородное тело. Наиболее грубые и быстро распространяющиеся изменения происходят в мышцах, хотя некоторые авторы считают их вторичными, а первичными - поражения в кровеносных сосудах при распространении возбудителя по межмышечным щелям и клетчатке сосудистонервных пучков. Некротизируются мышцы, клетчатка, сосуды, нервы, фасции. Мышцы становятся тусклыми, серыми, теряют упругость, легко разминаются пальцами. При газовой форме мышцы делаются пористыми, нафаршированы пузырьками газа. При отечной форме ткани пропитаны жидкостью в большей степени, чем при газовой. Бывают метастатические очаги, чаще всего в местах сдавлення мягких тканей, ушибов или инъекций. Во внутренних органах возникают дегенеративно-некротические, гемолитические и воспалительные изменения, иногда анаэробный сепсис. Считают, что основную роль в генезе играет поражение ЦНС продуктами тканевого распада и микробными токсинами.

Клиника. Течение анаэробной инфекции может быть разделено на молниеносное, быстро прогрессирующее и торпидноe. При молниеносном течении клинические симптомы появляются через несколько часов и приводят к смерти на 1 - 2е сутки, при быстро прогрессирующем - спустя 2 - 3 суток, смерть может последовать на 4 - 6й день. Такое течение заболевании наиболее часто встречается в практике. Торпидное течение характеризуется поздним (5 - 6й день) началом и медленным распространением процесса, а смерть обычно может наступить через 2 - 3 нед и позже.

Диагноз анаэробной инфекции должен быть ранним. так как при молниеносных и быстро распространяющихся формах нарастающая токсемия ведет к необратимым явлениям. Особое внимание следует обращать на больных с огнестрельными ранами, при которых повреждаются кости конечностей в сегментах с обилием мягких тканей. К этой группе повреждений близки и открытые переломы костей. В начале заболевания (после хирургической обработки раны или без нее) у больных появляются беспокойство, говорливость, распирающие боли в ране, чувство полноты конечности, сдавления повязкой. Наркотики не успокаивают пострадавшего. Характерно учащение пульса до 110 - 120 уд/мин, температура тела обычно 38 - 38,5°, позднее появляются эйфория, fades hypocratica, субиктеричность склер. После снятия повязки при осмотре области раны необходимо обратить внимание на характер и распространенность отека; пальпацией и перкуссией определить, нет ли крепитации и тимпанита, использовать при этом и метод аускультации фонендоскопом (слышен хруст пузырьков газа).

Существует симптом бритвы - особый звонкий хруст при сбривании волосков в окружности раны. Очень важен признак болезненности при пальпации по ходу сосудистонервного пучка, проксимальнее области раны. Отек обычно распространяется на весь сегмент конечности. Н. Н. Бурденко и А. В. Мельников для наблюдения за отеком предлагали накладывать лигатуру на конечность, чтобы по степени ее врезания судить о распространении отека. Однако признак этот не патогномоничен, он бывает и при посттравматическом отеке. Наблюдая за лигатурой, очень важно не потерять время. В окружности раны часто можно обнаружить пятна кровоизлияний различной окраски и подэпидермальные пузыри. Отмечается скудное серозно-кровянистое отделяемое от раны. Пенистое отделяемое из раны является одним из важнейших признаков анаэробной инфекции. Изменяется цвет мышц, вначале он тускло-желтоватый (цвет воска), затем переходит в серый (вид вареного мяса). Мышцы выпирают из раны (симптом А. Ф. Бердяева). Тяжелый зловонный запах скорее указывает на гнилостный процесс в омертвевших тканях. Весьма убедительна рентгенологическая картина. На рентгенограммах можно установить не только наличие газа в тканях, но и его расположение: в мышцах (рисунок напоминает елочку) или в подкожной клетчатке (рисунок пчелиных сот). По рентгенологической картине можно судить и о распространенности процесса. При поражении конечностей может использоваться метод ангиографии. Гематологические исследования диагностического значения не имеют. Гемограмма отражает изменения, свойственные для тяжелой раневой инфекции.

Бактериологическое исследование не помогает ранней диагностике заболевания, так как ответ получают только через несколько суток, даже если проводят его по ускоренной методике (IO. Д. Чиркни, 1974). Но в дальнейшем данные этого исследования используют при серотерапии. Практически грамположительные короткие палочки без жгутиков при соответствующей клинической картине в мазках служат основанием для превентивного лечения в виде обильной инфильтрации краев раны растворами дюрантных полусинтетических пенициллинов, тетрациклинов, а после посева гноя и подтверждения диагноза проводят целенаправленное лечение с учетом вида клостридий и чувствительности к антибиотикам.

Существуют диагностические тесты с применением биохимических, биофизических, морфологических, гематологических и гистологических методов исследования, а также иммунологические и серологические пробы на специфичность, но все они не получили распространения в клинической практике изза сложности их проведения в весьма короткое время, за которое необходимо поставить диагноз.

Лечение. В патогенетическом лечебном комплексе должны сочетаться как минимум 3 компонента: 1) санация или устранение раневого очага вместе с бактериальным фактором; 2) дезинтоксикация; 3) рациональная коррекция функции внутренних органов и ЦНС.

Оперативное лечение проводят под интубационным наркозом. Диапазон схемы операции широк - от рассечения очага до ампутации или экзартикуляции конечности. Глубина и протяженность рассечения также могут варьировать, но принцип широкого рассечения кожи со вскрытием фасциальных влагалищ должен сохраняться. При локальном процессе возможно иссечение мышц. При рассечении и иссечении тканей рану рыхло тампонируют тампонами с гипертоническими растворами, перекисью водорода и др. Можно использовать и эмульсии, в частности масляно-бальзамическую. В глубину раны вводят ирригатор для непрерывного и периодического введения антибиотиков. Если необходимо усечь конечность, то целесообразно произвести ампутацию без жгута, значительно выше определяемого уровня жизнеспособных тканей. При отеке или газе выше уровня ампутации необходимы разрезы на культе с рассечением фасциальных футляров.

При проксимальных ампутациях целесообразно перевязать магистральный артериальный ствол на протяжении из отдельного доступа. Никаких швов на культю накладывать не следует. В качестве антибактериальной терапии широко применяют антибиотики. А. Н. Беркутов (1972), Д. А. Арапов (1972), Hitchock (1975), Lacey (1976) и др. считают пенициллин препаратом выбора. Применяют его в очень больших дозах - 30 ООО ОООЕД/сут, преимущественно внутривенно. При повышенной чувствительности к пенициллину используют тетрациклин или морфоциклин.

Очень действен клиндомицин (производное линкомицина). Вопрос о целесообразности применения противогангренозных сывороток остается дискутабельпым (Д. А. Арапов, 1972; А. Н. Беркутов, 1972). Некоторые считают их применение бесполезным и даже опасным (Brumelcamp, 1976, и др.).

В нашей стране, согласно официальной инструкции Министерства здравоохранения СССР, лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 000 ME (по 50 000 ME сывороток антипсрфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Применяют сыворотку внутривенно, капсльно, медленно (1 мл/мин), предварительно разбавив 100 мл сыворотки в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Проводят инфузионную терапию необходимым количеством белков, электролитов и витаминов. Рекомендуют форсированный диурез. Применяют кислородную терапию под давлением. Механизм терапевтического воздействия гипербарической оксигенации состоит в пагубном действии на возбудителя и стимуляции защитных сил организма. При повышении давления в кислородной камере до 2 - 3 атм парциальное напряжение кислорода в тканях анаэробной флегмоны повышается до 250 - 330 мм рт. ст. Это производит бактереостатическое действие на возбудителей. Гипероксигенация прекращает образование новых токсинов. Наряду с этим ГБО-терапия, ликвидируя гипоксемию и регионарную гипоксию, существенно влияет на реактивность организма, способствуя его детоксикации. У больных снижается температура тела, уменьшается тахикардия, возрастает диурез, увеличивается кровоснабжение печени, стимулируется гемопоэз, возрастает фагоцитарная активность, улучшаются регенеративные процессы в ране.

Необходим тщательный уход в условиях соответствующего санитарно-эпидемиологического режима. Основной путь передачи инфекции - контактный, поэтому для лечения больных газовой гангреной выделяют не сообщающиеся с другими больничными помещениями отдельные палаты, операционную, перевязочную, оснащенную приточновытяжной вентиляцией. Стены в них должны быть облицованы керамической плиткой па высоту не менее 2 м, пол покрыт пластиком или линолеумом. Помещения должны быть оборудованы ОБИ150 из расчета 1 облучатель на 30 м:1 или ОБП300 из расчета 1 облучатель на 60 и'.

Больной в приемном покое проходит полную или частичную санитарную обработку. Ему выделяют индивидуальные предметы ухода, плевательницу, подкладное судно и т. д. После выписки больного кровать, прикроватную тумбочку, подкладное судно протирают ветошью, смоченной 6 % раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором моющего средства. Постельные принадлежности проходят дезинфекционную обработку по режиму для споровых форм бактерий. Грязное белье перед стиркой обеззараживают путем замачивания и последующего кипячения в 2 % растворе кальцинированной соды (моющего средства) в течение 120 мин с момента закипания. Мыло для мытья рук должно быть в мелкой расфасовке. Посуду после использования моют, замачивают в 2 % растворе соды и кипятят в течение 90 мин, затем моют в проточной воде. Не реже 2 раз в день убирают в респираторе РУ60 и перчатках палату и операционную влажным способом с применением 6 % раствора перекиси водорода и 0,5 % раствора моющего средства. Ведра, тазы, ветошь и др. маркируют и используют строго по назначению. После работы их автоклавируют при 2 кгс/см2 (132 f 2е) в течение 20 мин, хранят в специально отведенном месте. Хирург, процедурная сестра перед входом в перевязочную надевают маски, бахилы. Во время операции или перевязки надевают клеенчатый фартук, который после каждой операции или перевязки протирают ветошью, обильно смоченной 6 % раствором перекиси водорода и 0,5 % раствором моющего средства.

Перевязочный материал используют однократно. Во время операции или перевязки его собирают в специальный бикс, автоклавируют при 2 кгс/см² (132±2°) в течение 20 мин и уничтожают. Категорически запрещается выбрасывать материал без обеззараживания.
Перевязочную оборудуют стационарными бактерицидными облучателями. Для снижения микробной обесмененности рекомендуется установка воздухоочистителей ВОПР0,9 или ВО ПР1,5.

Инструментарий, шприцы, иглы погружают в 6 % раствор перекиси водорода с 0,5 % раствором моющего средства на 60 мин, кипятят в течение 90 мин. Затем помещение моют горячей водой и включают бактерицидные облучатели на 1,2 - 2 ч (ОБН150 или ОБН300).
Необходимо полноценное высококалорийное питание больного, богатое белками, жирами, углеводами и витаминами.

Профилактика анаэробной инфекции - это прежде всего соблюдение правил асептики, полноценная хирургическая обработка ран, своевременная борьба с травматическим и геморрагическим шоком, рациональная иммобилизация.

Официально рекомендовано при обширных разрушениях мышц, ранах, сильно загрязненных землей, обрывками одежды, а также в случаях, когда был наложен кровоостанавливающий жгут, с профилактической целью вводить 30 000 ME сыворотки (по 10 000 ME аптиперфрингенс, антиэдематиенс, антнеептикум) внутримышечно. Однако эффект ее незначителен. Профилактически гораздо более эффективны бактериостатические и бактерицидные препараты. При хирургической обработке обширных размозженных ран мягких тканей с повреждением костей, огнестрельных ран следует тщательно выполнять все правила хирургической обработки. Эта обширная, трудоемкая и деликатная операция требует применения глубокого наркоза с миорелаксантами, хорошего знания анатомии и высокой квалификации хирурга. В идеале должны быть восстановлены каркасность костного скелета и кровоток. В некоторых случаях целесообразно оперировать совместно с травматологами и ангиохирургами. Вопрос о наложении швов на такую обработанную рану в мирное время должен решаться рационально, не следует игнорировать редкие, провизорные, а также отстроченные швы. При оперативных вмешательствах на кишечнике, особенно на его дистальных отделах, необходимо помнить о возможности инфицирования клостридиями из кишечника мягких тканей операционной раны. Поэтому при строжайшем соблюдении правил асептики следует рационально выбирать обезболивание, тип и величину разреза, бережно относиться к тканям, не накладывать неоправданно частых швов.
Во всех случаях возникновения анаэробной инфекции необходимо срочно ставить в известность главных хирургов и санитарно-эпидемиологическую службу республики.