Столбняк

Определение "Столбняк" в ЭБНБ

Острое инфекционное, токсическое заболевание, вызываемое анаэробной спороносной палочкой Clostridium titani. Раневая инфекция как военного, так и мирного времени. Не является контагиозным заболеванием. Возникает у человека и животных при попадании спор столбнячной палочки через поврежденные покровы или слизистые оболочки. Для развития клостридий в ране необходимы анаэробные условия. Размножаясь в организме, столбнячная палочка образует специфический экзотоксин, состоящий из тетаносиазмина, который поражает двигательные клетки ЦНС, вызывая клоническис и тонические судороги поперечнополосатых мышц и тетаногемолизина, последний в патогенезе столбняка большого значения не имеет.

По классификации ВОЗ, столбняк относится к группе зоонозов. Clostridium titani встречается в кишечнике многих домашних животных (коров, лошадей), а также человека как сапрофит. Чем больше унавожена почва, тем чаще в ней обнаруживается столбнячная палочка. Наибольшая заболеваемость столбняком бывает во время войны. В мирное время в 80 % случаев столбняк встречается в сельской местности. В половине случаев столбняком заболевают дети до 14 лет. Максимальная заболеваемость отмечается в апреле - октябре, когда чаще ходят босиком.

Человек очень чувствителен к токсину столбняка, не обладает естественным иммунитетом к нему. Чаще всего столбняк развивается после легких бытовых травм, по поводу которых больные не обращались за медицинской помощью (84,1 %), нередко причиной его являются повреждения в области стопы (46,3%) (Л. А. Черная, Г. П. Ковтунович, 1968).

Инкубационный период длится от 4 до 14 дн, в некоторых случаях - до 30 дн и более. Существует зависимость тяжести клинического течения от длительности инкубационного периода: чем он короче, тем оно тяжелее и больше смертельных исходов.
Столбняк классифицируют в зависимости от места внедрения, распространения и клинического течения процесса (В. И. Стручков, 1978). Выделяют следующие формы.

1. По месту внедрения возбудителя и механизму, способствующему его внедрению: 1) раневой; 2) послеоперационный; 3) постинъекционный; 4) нослеожоговый; 5) после электротравм; 6) после отморожений; 7) новорожденных; 8) послеродовой; 9) после абортов.
2. По распространенности: I) общий (распространенные): а) первичнообщая форма, б) нисходящая, в) восходящая; 2) местный (ограниченный): а) конечностей, б) головы, в) туловища (в том числе внутренностей), г) сочетание ограниченных локализаций. Местный столбняк является первой фазой общего процесса.
3. По клиническому течению: 1) острый, с бурным течением; 2) хронический; 3) резко выраженный; 4) стертая форма, нехарактерное течение.
4. По тяжести: 1) очень тяжелый; 2) тяжелый; 3) средней тяжести; 4) легкий.

В клинике и лечении столбняка практически приходится руководствоваться тяжестью процесса и быстротой нарастания симптомов. При молниеносной форме, когда от начала заболевания до выраженной картины проходит меньше суток, столбняк начинается с ригидности всех мышц и общих судорог. Приступы судорог быстро нарастают, в процесс вовлекаются дыхательная мускулатура и диафрагма, появляется удушье с симптомами поражения важнейших центров продолговатого и спинного мозга. Температура тела очень высокая, выражена потливость, резко ослаблена сердечно-сосудистая деятельность. При этой форме неизбежен летальный исход.

Выраженные симптомы столбняка появляются после продромальных, общих и местных симптомов; это недомогание, разбитость, головная боль, вздрагивание от незначительного раздражения, бессонница, потливость и повышение температуры тела. Местно возникают продромальные симптомы: боль, жжение, парестезии в ране, ощущение сдавления, окоченения, подергивание и напряжение мышц в окружности раны. Местное напряжение мышц переходит в общее, которое чаше всего определяется как напряжение жевательных мышц - так называемый тризм. Общая ригидность может быть выражена не только тризмом, но и напряжением мышц брюшной стенки. Тризм нередко появляется неожиданно, в виде затруднения открывания рта. Изменение тонуса мимических мышц придает лицу характерное выражение сардонической улыбки. Могут наступать спазм дыхательной мускулатуры, кашель, слезотечение, т. е. симптомы, напоминающие ОРВИ или грипп. При локализации входных ворот инфекции на нижних конечностях, промежности или половых органах могут быть боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки, что дает повод к ошибочному диагнозу перитонита, аппендицита или другого острого заболевания органов брюшной полости (И. П. Зимон, 1962).

Вслед за тоническим напряжением мышц появляется кардинальный симптом столбняка - судороги (91,3% всех заболевших) - в связи с каким либо, иногда ничтожным раздражением (стук, скрип двери, свет, сквозняк и др.). Начинаются они редкими припадками, длятся от нескольких секунд до 1 - 2 мин. Затем учащаются до 2 - 3 раз, а иногда до 20 - 40 в час и становятся более продолжительными. Судороги сначала захватывают небольшие группы мышц, потом переходят на мышцы всего тела. В кистях рук судороги не наблюдаются, это имеет дифференциально-диагностическое значение. Сила судорожных сокращений очень велика, сопровождаются они сильнейшими болями. При судорогах глотательных мышц глотание невозможно. Потливость, связанная с раздражением ретикулярной субстанции в продолговатом мозге, особенно усилена во время судорог.
У большинства заболевших температура тела в пределах 37 - 38°, резко повышается перед смертью и сразу после нее.

Пульс при столбняке учащен, но соответствует температуре тела. Во время приступа судорог пульс может ускоряться до 200 уд/мин. В промежутках между приступами вследствие сердечной слабости падает АД и появляется аритмия. Морфологические изменения со стороны крови отсутствуют. Уровень лейкоцитов и повышение СОЭ больше зависят от осложнений основного процесса. Количество кальция в крови резко снижается при нормальном содержании калия. Увеличивается содержание сахара в крови и уменьшаются запасы гликогена в печени и мышцах. Значительное затруднение как вдоха, так и выдоха сопровождается усилением выделения слизи в бронхиальном дереве, что часто осложняется пневмонией. Спазм голосовой щели и диафрагмы приводит к асфиксии. Количество мочи уменьшается, удельный вес ее повышается. Иногда затрудняется мочеиспускание вследствие спазма сфинктера мочевого пузыря.
Психика больного, как правило, нарушена (возбуждение или депрессия), но сознание сохранено до самой смерти.

Диагноз столбняка при характерной клинической картине не представляет обычно затруднений. Вот как описал се Н. И. Берсзнеговский: «Кому хоть раз приходилось наблюдать обливающееся потом, улыбающееся и в то же время плачущее лицо, неподвижный, умоляющий взгляд, синюшный цвет лица, мучительные, но напрасные попытки вздохнуть и бурно бьющееся в судорогах тело, тот никогда не забудет картину столбняка». Но с введением в практику профилактического применения сыворотки количество стертых форм столбняка возрастает, ранняя диагностика становится все труднее и бывает только клинической. Бактериологические и биологические методы диагностики себя не оправдали. Исследование раневого отделяемого на наличие Clostridium titani редко дает положительные результаты и требует длительного времени.

Вот почему к продромальным симптомам надо относиться весьма внимательно. Ригидность мышц в любой части следует выявлять их разминанием и поколачиванием. В подозрительных случаях рекомендуется исследовать рефлекс жевательных мышц постукиванием по шпателю, положенному на нижние зубы (М. 10. Лорин-Эпштейн, 1945). Двигательный, реперкуссивный феномен, заключающийся в судорожном сокращении, спазме или просто подергивании мышц в области поражения при вызывании сухожильных рефлексов на здоровой, а еще чаще на одноименной конечности, в сочетании с мышечным спазмом является ранним симптомом столбняка (Р. Г. Караев, 1946). Характерно повышение сухожильных рефлексов.

Ошибки в диагностике происходят вследствие частого отсутствия в анамнезе указаний на повреждения (микротравма за 10 - 14 дн). Первые продромальные симптомы мало выражены и не типичны, кроме того, настороженность врачей вследствие достаточной редкости заболевания утеряна. Тризм принимают за воспалительные заболевания челюсти, околоушной железы, зубов, затруднения глотания - за признаки ангины. Выраженную ригидность мышц, даоке опистотонус без потери сознания, часто оценивают как менингит, менингоэнцефалит. При ригидности мускулатуры грудной клетки ищут заболевание легких и плевры. Местный столбняк принимают за миозит и ревматизм. При напряжении брюшной мускулатуры предполагают острые заболевания брюшной полости. При уремии могут быть эпилептиформные и тонические судороги в икроножных мышцах. Однако анализ мочи сразу позволяет отдифференцировать эти состояния. Судороги при истерии всегда захватывают кисти рук, чего не бывает при столбняке. У детей столбняк часто принимают за пищевое отравление. Трудно ставить диагноз хронического течения столбняка. Все ошибочные диагнозы столбняка, как правило, устанавливаются в случаях легкого течения.

Лечение. Специфического лечения столбняка нет. Оно включает: а) борьбу с возбудителем; б) нейтрализацию токсина в организме; в) борьбу с судорожным синдромом; г) коррекцию нарушений деятельности главных систем организма; д) лечение в период выздоровления.

Под борьбой с возбудителем подразумевается хирургическая обработка раны (даже если она зажила) с обязательным удалением инородных тел (осколков снаряда, кусков дерева, стекла, одежды и др.), широким рассечением раны для обеспечения хорошей аэрации и оттока (А. Н. Беркутов, 1963). Хирургическую обработку предпочтительно производить под интубационным наркозом, в крайнем случае - при достаточной и продолжительной анестезии под защитой транквилизирующих и антисудорожных средств. Хирургические вмешательства могут выполняться только при: 1) насыщении организма антитоксином; 2) использовании антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Чем раньше введена сыворотка, тем лучше результаты лечения. Противостолбнячную сыворотку вводят по методу Безредки, внутримышечно, подогретой до 36 - 37° 2 - 3 дн подряд, снижая дозу для взрослых каждый день на 50 000 АЕ; доза для взрослого - 100 000 - 150 000 АЕ, для детей - 20 000 - 80 000 АЕ, для новорожденных - 10 000 20 000 АЕ. Кроме того, показан противостолбнячный гаммаглобулин. Обычно общее количество сыворотки на курс лечения - 200 000 - 350 000 АЕ. Только в особо тяжелых случаях наряду с внутримышечными инъекциями применяют внутривенное вливание: в первый день 50 000 АЕ, разведенных пятикратно изотопическим раствором. Введение ПСС эндолюмбально и субокципитально опасно и поэтому не рекомендуется.
При судорогах помогают наркотики, нейроплегические и курареподобные средства.

В качестве наркотических средств используют гексенал, пентотал, хлоралгидрат и др., чаще как менее токсичный - хлоралгидрат в клизмах в дозе от 4 до 8 г/сут в 2 - 1 % растворе. Из нейроплегиков больше применяют аминазин (2,5 % раствор внутримышечно по 4 мл 4 - 5 раз в сутки), который, являясь противосудорожным, гангл-неблокирующим, антигистаминным, оказывает седативное действие, уменьшает болевую чувствительность.
Используют нейроплегические смеси: 1 - 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 3 мл 1 % раствора димедрола 5 - 6 раз в сутки, димедрол можно заменить промедолом или пантопоном.

Из курареподобных средств применяют кондельфин, элатин, диплацин; они медленно всасываются и длительно действуют (кондельфин через рот по 0,1 г 6 - 8 раз в сутки, элатин по 0,04 - 0,05 г 6 раз в сутки).

При расстройстве дыхания и угрозе асфиксии показаны релаксанты (дитилин, лнетенон) короткого или длительного действия (диплацин), принимают 10 - 16 дн. Их используют как с применением аппаратуры для управляемого дыхания, так и без нее, это решает анестезиолог. В особо тяжелых случаях делают трахеостому с выведением трубки с раздувающимся обтуратором. Применяют также сердечно-сосудистые средства, антибиотики широкого спектра действия. Особое значение имеет питание больного, который должен находиться в изолированной, затемненной палате, вне шума.
Важны контроль за водным, электролитным и белковым балансом и его коррекция. Гормональная терапия не получила признания.

Широкое применение иейроплегических средств и мышечных релаксантов в лечении столбняка позволяет транспортировать таких больных в центр по борьбе со столбняком. Не транспортируются только больные в терминальной фазе заболевания, а также некоторые с легкими формами. Многоэтапная транспортировки больных столбняком запрещена. Как правило, имеют место отдаленные последствия перенесенного столбняка (остаточные явления со стороны центральной и периферической нервной системы, сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата).

Профилактика. В ноябре 1981 г. Министерством здравоохранения СССР издан приказ № 1152 «О мерах по совершенствованию профилактики столбняка» с утвержденной инструкцией по специфической профилактике столбняка как при плановых прививках, так и при экстренном предупреждении его. В инструкции указаны контингенты населения, подлежащие прививкам. Эффективным методом предупреждения столбняка наряду с ранней полноценной хирургической обработкой травм является активная иммунизация столбнячным анатоксином (в детстве АКДС и АДСМ-вакцинами), поддержание иммунитета у взрослых на достаточном уровне путем однократной инъекции столбнячного анатоксина через каждые 10 лет.

Для активной профилактики столбняка при плановых прививках применяют: 1) адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбничную вакцину (АКДС-вакцину), содержащую 10 ЕС столбнячного анатоксина в 1 мл; 2) адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин), содержащий 20 ЕС столбнячного анатоксина в 1 мл; 3) адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией антигенов (АДСМ-анатоксин), содержащий 10 ЕС столбнячного анатоксина в 1 мл; 4) адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), очищенный, концентрированный препарат, содержащий 20 ЕС столбнячного анатоксина в 1 мл.

Препараты, применяющиеся при экстренной профилактике столбняка:

1. противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); одна профилактическая доза составляет 250 ME;
2. противостолбнячная сыворотка (ПСС); одна профилактическая доза составляет 3000 ME;
3. адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).

Показания к экстренной профилактике столбняка:

1. травмы с нарушением целостности кожных покровов слизистых оболочек;
2. отморожения и ожоги II, III и IV степени;
3. внебольничные аборты;
4. роды вне медицинских учреждений;
5. гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы;
6. укусы животными;
7. проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта.

1. Вводят только 0,6 мл столбнячного анатоксина: 1) пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они ранее получили 3 инъекции столбнячного анатоксина (любого из содержащих его препаратов), но последняя привязка была около 10 лет назад; 2) пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили 2 инъекции столбнячного анатоксина (любого из содержащих его препаратов) в последние 5 лет; 3) пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию столбнячного анатоксина (любого из содержащих его препаратов) в последние 2 года; 4) детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам и которые не имеют документального подтверждения о прививках.
2. Вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела - 250 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) или после проведения внутрикожной пробы ПСС (3000 ME): 1) взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; 2) лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; 3) двукратно привитым лицам, если последняя прививка проводилась более 5 лет назад; 4) однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; 5) детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка (т. е. не получавшим АКДС, АДС, АДСМ, АС-анатоксин и др.) и не имеющим медицинского отвода от прививок.

Не входят профилактические средства против столбняка: детям, подросткам и взрослым, имеющим документальное подтверждение о получении полного курса плановых прививок в соответствии с возрастом или о прививках препаратом, содержащим столбнячный анатоксин, причем последняя прививка была сделана не более чем 10 лет назад.

Лицам, которые при предшествующих травмах, в соответствии с их прививочным анамнезом, получали только АС-анатоксин. при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с вышеописанными правилами.
При повторной травме в сроки от 20 дн до 2 лет после активнопассивной профилактики столбняка без последующей ревакцинации вводят только 0,5 мл АС-анатокснна.

При укусах животными проводят экстренную профилактику в соответствии с вышеописанными правилами. При необходимости одновременно осуществляют курс антирабических прививок. При введении антирабического иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку проводится с разведением 1 : 100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади. В таких случаях внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой «Диаферм» не проводят.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка: 1) повышенная чувствительность к соответствующему препарату; 2) беременность (в первой половине противопоказаны АС-анатоксин и ПСС, во второй - ПСС).
У лиц с противопоказаниями к введению АС-анатокснна и ПСС возможность экстренной профилактики ПСС определяет лечащий врач.

Поскольку после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, необходимо осуществлять за каждым привитым медицинское наблюдение в течение часа после прививки и иметь средства противошоковой терапии.

Больной должен знать, что в случае возникновения после прививки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.