Хирургический сепсис

Определение "Хирургический сепсис" в ЭБНБ

Сепсис - общая гнойная инфекция, вызываемая различными микроорганизмами, чаще всего обусловливается очагами гнойной инфекции, проявляется своеобразной реакцией организма с резким ослаблением его защитных свойств. Сепсис развивается при наличии гнойного очага, вирулентной микробной флоры и снижении защитных свойств организма. Источником его чаще всего бывают острые гнойные заболевания кожи и подкожножировой клетчатки (абсцессы, флегмоны, фурункулез, маститы и др.). Многочисленные симптомы сепсиса проявляются в зависимости от его формы и стадии. Принято различать 5 форм заболевания (Б. М. Костюченок и др., 1977). 1. Гнойнорезорбтивная лихорадка - обширные гнойные очаги и температура тела выше 38° не менее 7 дн после вскрытия гнойника. Посевы крови стерильные. 2. Септикотоксемия (начальная форма сепсиса) - на фоне местного гнойного очага и картины гнойнорезорбтивной лихорадки посевы крови положительные. Комплекс лечебных мероприятий через 10 - 15 дн значительно улучшает состояние больного; повторные посевы крови не дают роста микрофлоры. 3. Септицемия - на фоне местного гнойного очага и тяжелого общего состояния длительно сохраняются высокая лихорадка и положительные посевы крови. Метастатических гнойников пет. 4. Септикопиемия - картина септицемии с множественными метастатическими гнойниками. 5. Хронический сепсис - гнойные очаги в анамнезе, в данное время зажившие. Посевы крови нестерильные. Периодически отмечаются подъем температуры, ухудшение общего состояния, а у некоторых больных - новые метастатические гнойники. Формы эти переходят одна в другую и могут приводить либо к выздоровлению, либо к смерти. Другие авторы выделяют стадийность процесса.

Морфология хирургического сепсиса не имеет характерных для него черт. Наблюдаются различной выраженности дистрофические изменения внутренних органов: в селезенке - флебит трабекулярных вен, лейкоцитарная инфильтрация красной пульпы, иногда с микробной флорой, в почках - гломерулит, острый тубулярный нефроз, пиелонефрит, в печени - некрозы, септический гепатит, иногда метастатические гнойники, в кишечнике - энтероколит.

В последние годы значительно чаще встречаются случаи сепсиса с метастатическими гнойниками (септикопиемия) и обнаруживаются грамотрицательные микробы (преимущественно синегнойная палочка). Метастатические очаги локализуются в почках, легких, печени, миокарде, при этом ист септических эндокардитов, тромбофлебитов и гнойных метастазов в скелетных мышцах.

Клиника и диагноз. Клинические проявления сепсиса весьма многообразны и зависят от стадии и формы болезни. Например, для септицемии характерны: высокая (до 40 - 41°) температура тела с небольшими суточными колебаниями, учащение пульса и дыхания, сильные ознобы, вслед за подъемом температуры скарлатинозные высыпания, увеличение селезенки и печени, желтуха и анемия. Сначала высокий лейкоцитоз, затем лейкопения, анзозинофилия. Посевы крови обычно положительные, но диагноз не может быть снят при отрицательных посевах, если клиника выражена.
Практически во всех случаях отмечается тахикардия (более 100 уд/мин), которая стойко и длительно держится, так же как и гипервентиляция.

Острая дыхательная недостаточность - патогномоничный симптом сепсиса. Наиболее часто респираторная недостаточность обусловлена пневмонией, снижением онкотического давления, выраженной гипопротеннемией, диффузной внутрисосудистой коагуляцией с образованием тромбов в легочных капиллярах.

Классическим симптомом сепсиса является увеличение печени и селезенки вследствие влияния токсинов непосредственно на паренхиму органов. В патогенезе и клинике сепсиса большое значение имеет инфекционно-токсическое нарушение функции почек.

Из лабораторных данных характерен лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Выраженная гипохромная анемия и резкое увеличение СОЭ встречаются так же часто, как и лейкоцитарный сдвиг, гипопротеинемия, обусловленная повышением катаболических процессов и нарушением функции печени.
Белковая недостаточность резко снижает иммунологическую защиту организма, нарушая репаративные процессы, энергетический и электролитный метаболизм.
Огромное значение имеет микробная флора в крови.
Осложнения: острая дыхательная недостаточность, церебральная кома, острая почечная недостаточность и эндотоксический шок.

Лечение хирургического сепсиса, исходя из сложности его патогенеза и многочисленности клинических симптомов, должно быть многоплановым. При этом следует: а) санировать очаг инфекции и весь организм; б) корригировать нарушения функций жизненно важных органов, а также сдвиги метаболического характера; в) стимулировать ответную реакцию организма на внедрение инфекции.

Для санации очага инфекции хирургически обрабатывают гнойные раны и метастатические очаги с максимальным удалением некротических тканей и гноя, дренированием перфорированными полиэтиленовыми дренажами, длительным промыванием полостей растворами антисептиков, последующим наложением первичных, отсроченных первичных или вторичных швов.
Большинство авторов рекомендует комбинированную антибактериальную терапию несколькими препаратами с учетом их синергического действия на данную флору.
Для повышения специфической и неспецифической иммунологической реактивности наиболее часто используют антистафилококковую гипер-иммунную плазму.

Инфузионная терапия направлена на: 1) дезинтоксикацию с использованием метода форсированного диуреза; 2) поддержание объема циркулирующей жидкости; 3) коррекцию гипопротеинемии и анемии; 4) парентеральное питание. Она должна еще способствовать улучшению периферического кровоснабжения, реологических показателей крови и предупреждать агрегацию форменных элементов крови в капиллярах. В последние годы считается патогенетически обоснованным применение гипербарической оксигенации в лечении сепсиса (Ю. Н. Белокуров и др., 1977), что следует использовать и в комплексной терапии.