Мастит

Определение "Мастит" в ЭБНБ

Воспаление паренхимы и межуточной ткани молочной железы, сопровождающееся лихорадкой микробного характера, развивающееся в большинстве случаев в послеродовом периоде. Маститы, возникшие при беременности и вне ее, составляют 3 - 6 % общего числа маститов (Л. Н. Гранат, 1973). Послеродовые маститы образуются в 1,5 - 6% случаев, примерно одинаково часто как справа, так и слева (В. X. Кутушев и др., 1976). Маститы новорожденных наблюдаются в первые недели жизни независимо от пола ребенка. Приводит к ним инфицирование гнперплазированных железистых элементов. Возбудитель - чаще всего стафилококк. Образуется один или несколько очагов нагноения ввиду недоразвития капсулы железы. Процесс начинается остро, быстро переходит на окружающие ткани, протекает так же быстро, что следует учитывать при консервативном лечении. Принципы оперативного лечения те же, что и у взрослых. Следует отметить, что мазевые повязки (мазь Вишневского) в процессе заживления ран не рекомендуются изза раздражающего действия и возможности интоксикации (В. Д. Лапмцкий, И. И. Кандыбович, 1974).

Основным возбудителем мастита являются гноеродные микробы - стафилококк и стрептококк, реже кишечная палочка; в отдельных случаях синегнойная и туберкулезная палочки. В доантибиотический период в 85 % случаев обнаруживался стафилококк, в 11,3 % - стрептококк и в 3,7 % - кишечная палочка. Затем с внедрением в лечение антибиотиков стафилококк, как наиболее устойчивый, становился почти единственным возбудителем мастита. Резервуаром и источником бактериальной флоры являются окружающая среда, нос и зев обслуживающего персонала и матерей. Новорожденные уже в первые дни жизни обсеменяются стафилококком. Так же обсеменяется и мать. Посевы молока у здоровых родильниц давали в 50 % случаев рост стафилококка.

Пути инфицирования и распространения инфекции остаются спорными. После кормления увеличивается обсеменение сосков, это указывает на то, что основным источником стафилококковой инфекции является новорожденный. Большое значение в возникновении заболевания придается трещинам сосков и застою молока, а также общему состоянию организма матери (заболевания, осложнения беременности и родов). Некоторые исследователи большую роль в возникновении мастита придают ношению белья из искусственного шелка (Lichtcnstein, 1956, цит. по Л. Н. Гранату), исходя из его химических и физических раздражений кожи сосков и плохих возможностей обеспложивания самого материала. Возбудитель распространяется по железе гематогенным, лимфогенным (через трещины сосков) или галактоформным (каникулярным) путем. Деление мастита на интерстициальный и паренхиматозный существенного значения не имеет, так как в процесс быстро вовлекается вся железа.

Патологическая анатомия. Для маститов характерны фазы серозного и гнойного воспаления, нередко с выраженными деструктивными изменениями. В фазе серозного воспаления ткань пропитана серозной жидкостью, отмечаются скопления лейкоцитов вокруг сосудов. Если процесс прогрессирует, серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь вместе, образуют абсцессы. Некроз отдельных участков железы развивается вследствие вовлечения в процесс сосудов и их тромбирования. После опорожнения гнойника и удаления секвестра железы начинается процесс пролиферации. Образуется грануляционная ткань, а затем идет рубцевание. В основе процесса хронического гнойного мастита находится образование мелких абсцессов с индурацией окружающих тканей железы.

Клиника и диагноз. В стадиях воспаления выделяют 6 фаз процесса: 1) серозную (начальную); 2) острую инфильтративную; 3) абсцедирующую; 4) флегмонозную; 5) гангренозную; 6) хроническую инфильтративную (В. И. Стручков, 1978).

Серозная фаза характеризуется увеличением молочной железы, болями в ней, повышением температуры тела до 38 - 39°. Контуры железы, как правило, сохранены, кожа не изменена. При прогрессировании процесс переходит в острую инфильтративную фазу. Кожа над инфильтратом увеличенной железы краснеет. При пальпации определяется болезненный инфильтрат с нечеткими границами. Присоединяются головные боли, озноб, слабость, бессонница, температура тела повышается до 39 - 40°. Возрастает лейкоцитоз в крови. Увеличивается СОЭ. Пульс, как правило, учащается. Нередко появляется регионарный подмышечный лимфаденит. Если лечение не дает эффекта, инфильтрат абсцелирует. Абсцедирующая фаза характеризуется нарастанием всех клинических явлений. Из абсцедирующих форм следует выделить абсцессы: подкожный интрамаммарный, субареолярный, молочного хода и глубокий ретромаммарный. Интрамаммарный абсцесс может располагаться во всех четырех квадрантах железы. Повторные ознобы, ухудшение общего состояния, септические явления, увеличение железы с цианотипным оттенком кожи и сетью подкожных вен при втянутом обычно соске говорят о флегмонозной фазе мастита. При этом число лейкоцитов в крови еще больше повышается, возрастает СОЭ, наступает сдвиг влево лейкоцитарной формулы с наличием лимфопении, снижается уровень гемоглобина. В моче появляются белок, лейкоциты, эритроциты, зернистые и гиалиновые цилиндры. Гангренозная фаза бывает в крайне запущенных случаях. Состояние больных при этом, как правило, очень тяжелое. Хроническая инфильтративная фаза встречается довольно редко, чаще после длительного местного лечения острой инфильтративной фазы. При этом общее состояние удовлетворительное, температура тела субфебрильная, в молочной железе определяется плотный (хрящевой консистенции) инфильтрат. Он не спаян с кожей, малоболезненный. Дифференциальный диагноз между хронической инфильтративной фазой и раком ставится иногда только гистологически.

Лечение проводят исходя из формы мастита. При отсутствии гнойного воспаления оно консервативное, комплексное, при гнойных маститах оперативное. Если имеются признаки застоя молока, железе создают покой, придавая возвышенное положение иммобилизующей повязкой или лифчиком. Кормление грудью не прекращают, молоко отсасывают молокоотсосом, применяют физиотерапевтические процедуры (магнитное поле и УВЧ) в слабой дозировке, окситоцип и ношпу.

При серозном и инфильтративном мастите показаны антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (плазмозаменители, гемодез, солевые растворы), а также стимулирующие средства (гаммаглобулин и др.). Применяют ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитическими ферментами (70 - 80 мл 0,5 % раствора новокаина, 500 000 ЕД мономицина или канамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина), УВЧ или микроволны в слабой тепловой дозировке, ультразвук, УФО железы, новокаинэлектрофорез.

При гнойном мастите, флегмоне и гангрене необходимо оперативное лечение под общим обезболиванием. Если операция кратковременная, се выполняют под сомбревиновым наркозом с пентанилом и дроперидолом, более продолжительную - под закиснофторотановокислородным (А. А. Плавинский и др., 1974). Разрез должен быть достаточным, обычно 7 - 10 см, не доходя до «ореола» соска 2 - 3 см, радиарным. Пальцем разделяют тяжи и перемычки, промывают полость антисептическим раствором, осматривают се, надавливая на ткань железы, стараясь при этом определить, нет ли еще мелких гнойников в окружности полости. Если гнойник расположен в верхнем и нижнем квадрантах железы, разрез целесообразно делать в нижнем квадранте и из него опорожнять гнойник верхнего квадранта. Полость следует дренировать резиновыми дренажами, в необходимых случаях с применением вакуумного дренирования. Ретромаммарные гнойники, а иногда и интромаммарные можно опорожнять и санировать из разреза Барденгейера (В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1956) Это дугообразный разрез вдоль нижней половины основания молочной железы с отслаиванием ее от фасции большой грудной мышцы. Он хорошо дренирует, косметичен и может быть зашит до дренажа первичным или вторичным швом. Применение вторичных швов сокращает сроки лечения и улучшает косметический результат. При лечении раны необходимо учитывать фазу раневого процесса. Оставление в железе мелких гнойников и некротических тканей, а также недостаточное дренирование полости абсцесса могут быть причиной повторных операций. Наряду с этим проводят общее лечение раневого нагноительного процесса. Повязка не должна создавать венозный застой. Сосок следует оставлять вне повязки для кормления ребенка. Образовавшиеся молочные свищи закрываются самостоятельно по окончании периода лактации. В случаях тяжелого гангренозного мастита редко приходится прибегать к мастэктомии, чаще секвестры железы и гнойные полости ликвидируют несколькими разрезами.

Профилактика мастита начинается в женских консультациях до родов. Основа ее - повышение сопротивляемости организма беременной женщины. Важное место занимают санация эндогенных инфекций, закаливание организма, обучение будущей матери правилам кормления ребенка, уходу за сосками молочных желез, иммунизация стафилококковым анатоксином, УФО. Особое внимание нужно уделять беременным с «высоким риском образования мастита» (гнойная инфекция любой локализации в анамнезе, мастопатия, аномалия развития молочных желез и др.). Особое значение придается и санитарно-эпидемиологическому режиму стационаров.