Повреждение магистральных вен

Определение "Повреждение магистральных вен" в ЭБНБ

Актуальная проблема сосудистой хирургии как военного, так и мирного времени. Повреждение крупных магистральных вен встречается не часто, но опасно и нередко заканчивается летальным исходом. Основные причины повреждения магистральных вен: переломы трубчатых костей, вывихи и ушибы; открытые и закрытые ранения полостей и конечностей; интраоперационные повреждения.

Повреждения вен нижних конечностей (бедренной и подколенной) составляют примерно 65 % всех повреждений венозных сосудов. Это обусловлено том, что повреждение вышеназванных сосудов происходит при переломах костей нижних конечностей.

Особое место среди повреждений магистральных вен занимают ранения их при различных хирургических вмешательствах. Подобные осложнения чрезвычайно тяжелы и опасны, требуют незамедлительных действий. Чаще всего во время операций повреждаются подвздошные, бедренные и подколенные вены, реже полые. Это связано с тем, что распространенные оперативные вмешательства (грыжесечение, венэктомия и др.) производятся в непосредственной близости от сосудистого пучка. Кроме того, ранения магистральных сосудов при подобных операциях случаются у больных с выраженным ожирением. Причиной ранения яремной и полой вен часто является прорастание злокачественной опухолью стенки сосуда (рак щитовидной железы, забрюшинная саркома и др.). Повреждение подвздошных вен наблюдается при экстирпации матки с придатками, при грыжесечениях по поводу рецидива грыжи, при реконструктивных операциях на подвздошных венах. Наиболее часто повреждается бедренная вена при иссечении варикозно расширенных подкожных вен, при грыжесечении по поводу бедренной грыжи, при тромбэктомии из бедренной артерии. Подколенная вена повреждается при реконструктивных и восстановительных операциях на подколенной артерии и коленном суставе, при выделении устья малой подвздошной вены и ее притоков.

Клиника и диагноз. Клинические признаки повреждения магистральной вены: расположение раны в месте проекции магистральной вены; обильное кровотечение; обширная гематома; нарушение венозного кровообращения. Важнейшими патогномоничными признаками повреждения магистральной вены являются обилие темной крови, истекающей непрерывной струей из раны, наличие в последней больших темных сгустков. Как отметил А. Н. Филатов (1972), венозное кровотечение из наружной вены труднее остановить, чем артериальное. Подобное кровотечение из широко зияющих ран в проекции полой, яремных, подключичных, подвздошных и бедренных вен часто заканчивается смертью. В то же время при ранении вен среднего и мелкого калибра кровотечение обычно останавливается самостоятельно, в результате спадения просвета вены и образования в нем тромба. В подобной ситуации распознавание повреждения вен среднего калибра представляет трудную задачу, так как нет убедительных признаков повреждения вены. При сочетанных повреждениях крупной вены и артерии в клинической картине на первый план выступает артериальное кровотечение, в то время как клинические признаки повреждения магистральной вены остаются в тени.

При ранении поверхностно расположенной магистральной вены образуется диффузная гематома без четких границ, не достигающая больших размеров вследствие давления окружающих тканей на нее. Однако при повреждении магистральной вены в брюшной или грудной полости, которая окружена клетчаткой, образуются громадные гематомы с выраженной картиной острой кровопотери. Синюшность кожных покровов, отек дистальнее места повреждения, усиление рисунка подкожных вен конечности - признаки нарушения венозного кровообращения, появляющиеся спустя несколько часов или суток после травмы и указывающие на развитие травматического острого тромбоза в магистральной вене дистальнее места повреждения.

В тех случаях, когда повреждение магистральной вены не исключается, применяют рентгеноконтрастные методы диагностики: флебографию глубоких вен голени и бедра, артериографию. Флебографические признаки повреждения вен: отсутствие и ослабление контрастирования сосуда проксимальнее места повреждения, выход контрастного вещества из сосудистого русла в окружающие ткани и мелкая сеть венозных коллатералей.

Лечение. Продолжающееся кровотечение из крупных, магистральных вен является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Реанимационные мероприятия,включающие массивную трансфузию крови аналогичной группы, производят параллельно с операцией, а при необходимости и после нее. Оперативное вмешательство при повреждениях магистральных вен прежде всего направлено на остановку кровотечения из раненого сосуда и его ревизию. Самым эффективным методом временной остановки кровотечения из крупной вены является придавливание ее пальцами дистальнее и проксимальное от места ранения. После остановки кровотечения рану расширяют выше и ниже места ранения, сосуд берут на резиновые турникеты в пределах неизмененной вены и производят ее ревизию. Самый простой и распространенный метод окончательной остановки кровотечения - перевязка обоих концов сосуда в ране. Однако после подобных оперативных пособий у больных развивается синдром «перевязанной вены» - стойкие нарушения венозного оттока и отек конечности. Поэтому в настоящее время перевязка показана лишь при ранении вен среднего и мелкого калибра. При повреждении крупных магистральных вен необходимо стремиться выполнить восстановительную операцию. Методом выбора при открытых и закрытых повреждениях магистральных вен является восстановление их проходимости с помощью циркулярного или бокового шва, при значительном дефекте в вене показана ее пластика с помощью дакронового протеза или аутовены. При восстановительных операциях особое внимание уделяют удалению тромба из дистальных отделов поврежденного сосуда раствором гепарина. Оперативное вмешательство при повреждениях вен в обязательном порядке завершают тщательной хирургической обработкой раны для предупреждения инфекционных осложнений и вторичного кровотечения.