Острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза

Определение "Острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза" в ЭБНБ

Отличается тяжелым течением, грозными эмболическими осложнениями н неблагоприятными пост-тромботическими последствиями. Б. В. Петровский (1975) отмечал, что из 50 случаев смерти от эмболии легочной артерии в 43 (86 %) были обнаружены тромбы в венах нижних конечностей и таза.

Острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза нарушает нормальный кровоток по венозной системе. Тяжесть и степень этих нарушений зависит от локализации и протяженности тромботического процесса, скорости распространения тромбоза, степени компенсации коллатерального кровотока, анатомических особенностей индивидуума.

Клиника. Острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей чаще всего начинается в глубоких венах голени и распространяется в проксимальном направлении. Клинические признаки тромбоза, локализующегося в глубоких венах, не выражены, так как в пораженной конечности отсутствуют значительные нарушения гемодинамики из за хорошего коллатерального кровотока по остальным венам голени. Болезненность при пальпации икроножной мышцы - типичный признак острого тромбоза глубоких вен голени. Признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симптом Гоманей - появление болен в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе. Проба Ловенберга (1956) также основана на возникновении болей в икроножных мышцах при сдавлении их манжеткой сфигмометра. Что касается второго клинического признака заболевания - «отечности дистальных отделов голени», то он постоянен и зависит от распространенности тромботического процесса в глубоких венах голени. Так, при вовлечении в тромботический процесс передней и задней большеберцовых, а также малоберцовых вен голени или подкожной вены на первый план выступает нарушение венозного оттока из пораженной конечности. Голень становится отечной, появляются жалобы на чувство расписания, напряжение вен. При тромбозе подкожной вены сглаживаются контуры коленного сустава, движения в нем болезненны, ограничены в результате реакции синовиальной оболочки и асептического воспаления сустава. При распространении тромботич ее кого процесса на поверхностную вену бедра с перекрытием ее просвета тромбом обычно нет заметного отека бедра, но появляются расширение вен бассейна большой подкожной вены и ноющие боли в проекции гунтерова канала по внутренней поверхности бедра.

При распространении тромботического процесса в проксимальном направлении клиническая кар пик; становится ярче, появляются признаки нарушения венозной гемодинамики (отечность, распирающие боли, цианоз кожных покровов) в венах пораженной конечности и таза. Выраженность этих признаков зависит от степени компенсации коллатерального венозного кровотока. Так, острый тромбоз общей бедренной вены всегда проявляется яркой клинической симптоматикой, он может быть как следствием распространения тромботического процесса с поверхностной бедренной вены, так и первичным в этой вене. В первом случае отмечаются внезапный диффузный отек голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого увеличивай МЯ ВО направлению к периферия. Обычно спустя 2 - 3 дн отек начинает медленно уменьшаться, но в верхней трети бедра появляются расширенные подкожные вены, что связано с включением в кровообращение новых путей венозного коллатерального оттока. Если окклюзия общей бедренной вены находится выше устья большой подкожной вены бедра и последняя блокирована, коллатеральный кровоток переключается на наружные срамные вены, которые анастомозируют с одноименными венами противоположной стороны. Для клинической картины первичного тромбоза общей бедренной вены характерны внезапный острый болевой синдром в верхней трети передней поверхности бедра и паховой.области и вслед за ним появление отека вен нижней конечности до паховой складки, цианоз кожных покровов. При этом клинические признаки заболевания резко выражены и обусловлены тяжелыми нарушениями гемодинамики. Впоследствии возникают новые пути коллатерального венозного оттока и частично восстанавливается гемодинамика, что проявляется уменьшением отеков и расширением подкожных вен в области лобка и паховой области.

Особое место в флебологии занимает острый тромбоз вен таза, частота которого составляет 10 - 15 % всех тромбозов в системе нижней полой вены. В настоящее время широкое распространение получил термин «подвздошнобедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз», который включает в себя тромботические окклюзии бедренной, наружной подвздошной и обшей подвздошной вен.

Массивное внутрисосудистое тромбообразование характерно для патологического состояния организма, при котором отмечаются грубые изменения биохимизма крови, венозного эндотелия. Заболевание почти всегда возникает на каком либо патологическом фоне: различная акушерско-гинекологическая патология; после хирургических вмешательств, травматических повреждений; при сердечной недостаточности. Преимущественное левостороннее поражение тромботическим процессом имеет свои анатомо-физиологические обоснования: левая общая подвздошная вена перекрывается общей подвздошной артерией и испытывает постоянную компрессию со стороны последней, что особенно сильно проявляется в период беременности и родов; левая общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом 130 - 140°, что создает предпосылки к затруднению кровотока и тромбозу.

В зависимости от степени окклюзии магистральных вен таза выделяют 2 стадии тромботического процесса - продромальную и выраженных клинических проявлений. В продромальной стадии венозное кровообращение относительно компенсировано, что обусловлено ограниченным тромбозом общей бедренной вены или пристеночным тромбозом наружной подвздошной или общей подвздошной вены. В этой стадии создаются благоприятные условия для возникновения тромбоэмболии легочной артерии, так как отсутствует прочная фиксация тромба к стенке вены и сохранен кровоток в просвете сосуда. Наиболее патогномоничными признаками продромальной стадии являются повышение температуры тела и болевой синдром (боли в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и нижних конечностях). Боль начинается исподволь и бывает тупой, ноющей.

В стадии выраженных клинических проявлений имеет место полная окклюзия тромбом просвета вены с декомпенсацией венозного кровотока. Эта стадия характеризуется типичной триадой симптомов: болью, отеком и изменением окраски кожных покровов от молочно-белой до синюшной. Болевой синдром усиливается, становится более интенсивным и локализуется в паховой области, по нереднемеднальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Больные принимают вынужденное положение конечности (последняя поднята, отведена и согнута в коленном и тазобедренном суставах). Отек быстро распространяется от стопы до паховой складки и в течение первых часов захватывает всю конечность, при этом кожные покровы лоснятся, напряжены. О степени выраженности отека обычно судят по разнице периметра на уровне бедра и голени. При легкой степени заболевания разница в периметре составляет до 5 см, при средней - от 6 до 9 см и тяжелой - 10 см и более. У ряда больных отек распространяется на ягодицы, наружные половые органы. В настоящее время происхождение отеков при остром илиофеморальном тромбозе объясняется венозным стазом и нарушением лимфооттока. Параллельно с нарастанием отека изменяется и окраска кожных покровов пораженной конечности. Синюшность кожных покровов при данной стадии заболевания наблюдается у 90 % больных. Молочнобелая окраска кожных покровов обусловлена вторичным лимфостазом. После стабилизации отека отмечается довольно постоянный признак острого илиофеморального тромбоза - усиление венозного рисунка подкожных вен бедра и особенно паховой области. Это расширение подкожных вен компенсирует венозный отток только в горизонтальном положении больного, при опускании больной конечности или попытке встать на ноги появляются распирающие боли и цианоз кожных покровов в пораженной конечности.

Диагноз острого илиофеморального тромбоза магистральных вен нижних конечностей и таза представляет определенные сложности, и только правильная оценка комплекса симптомов с применением дополнительных методов исследования помогает в решении этой задачи. При этом следует помнить, что ряд сосудистых заболеваний имеет схожую с острым тромбозом магистральных вен клиническую картину. Острый тромботическнй процесс в глубоких венах голени имеет некоторое сходство с облитерирующим эндартериитом в его начальной стадии. Для обоих заболеваний общими признаками являются: быстрая утомляемость конечности, боль в икроножных мышцах, ослабление пульсации на периферических артериях. Однако для облитерирующего эндартериита характерны постепенное развитие заболевания, перемежающаяся хромота, похолодание и онемение пораженной конечности, в то время как острый тромбоз начинается с острых болей по ходу пораженной конечности. При отеке пульсация бедренной артерии ослаблена или отсутствует. Поэтому интерпретация этого симптома нередко вызывает затруднения, особенно в плане дифференциации с острой эмболией бедренной или подвздошной артерии. Для последней характерны внезапное появление сильных болен в дистальных отделах конечности, чувство онемения и похолодания, восковидная окраска кожи с пятнистым цианозом, нарушением движений в пальцах стопы и голеностопном суставе, снижение кожной чувствительности на голени и стопе.

При невритах седалищного нерва боли постоянны, вслед за неврологической стадией, длящейся обычно несколько дней, быстро развиваются парезы и параличи как двигательных, так и чувствительных элементов нервного ствола. В острой стадии воспаления нервный ствол, как и иннервируемые им мышцы, при пальпации резко болезнен и чувствителен к малейшему давлению и растяжению. Сухожильные и периостальные рефлексы быстро угасают, вплоть до полного исчезновения. Расстройства кожной чувствительности выражаются в кратковременной гиперестезии, которая переходит в гипестезию. Кроме того, для невритов характерны выраженные нарушения в виде сосудодвигательных, секреторных и трофических расстройств.

Ошибочный диагноз илиофеморального тромбоза возможен также в случае острого лимфостаза нижних конечностей, который возникает после рожистого воспаления, лимфангиита, пахового лимфаденита. При лимфостазе отсутствуют продромальные признаки и болевой синдром, цианоз кожных покровов и усиление венозного рисунка пораженной конечности.
При сердечной недостаточности отеки нижних конечностей развиваются медленно и имеют двусторонний характер без выраженного болевого синдрома.

Общепринятые клинические методы обследования больных с тромбозом магистральных вен нижних конечностей и таза (осмотр, пальпация, измерение периметра конечности) не позволяют точно установить распространенность, локализацию тромботического процесса и объем хирургического вмешательства. В настоящее время широко применяются рентгеноконтрастные методы исследования венозной системы нижних конечностей и таза.

Данным методом выявляют не только анатомические, но и функциональные изменения венозной системы. Для контрастирования сосудов используют водорастворимые йодистые препараты (кардиотраст, трийодтраст, урографин, верографин и т. д.) из расчета 1 мл па 1 кг массы больного с разовой дозой 60 - 70 мл. Всем больным перед исследованием проводят пробу на чувствительность к йодистым препаратам. С этой целью за 12 - 24 ч до исследования внутривенно вводят 1 - 2 мл контрастного вещества. Если после их инъекции у больного появляется тошнота или рвота, субфебрильная температура тела, аллергическая сыпь, рентгеноконтрастное исследование не проводят. Противопоказанием к флебографии являются идиосинкразия к препаратам, содержащим йод, и общее тяжелое состояние, исключающее хирургическое вмешательство. В зависимости от задач исследования и места введения контрастных веществ флебографию подразделяют на дистальную и проксимальную. При внутривенной дистальной флебографии контрастное вещество вводят путем чрезкожной пункции средней или медиальной краевой вены стопы с наложенным на нижнюю треть голени жгутом и наклоном рентгеновского стола под утлом 45°. Другим видом дистальной флебографии является внутрикостная. С помощью специального троакара осуществляют укол в пяточную кость на 2 см книзу и на 2 см кзади от вершины наружной лодыжки, затем вводят контрастное вещество и производят одномоментную или серийную флебографию. Внутрикостную дистальную флебографию применяют при резком отеке голени и стопы, облитерации и варикозном расширении подкожных вен стопы и нижней трети голени, а также при обширных трофических изменениях в коже и подкожной клетчатке нижней трети голени. Проксимальную внутривенную флебографию обычно используют для уточнения данных дистальной флебограммы, если последняя указывает на признаки внутритазового тромбоза, и для установления его проксимальной границы. С этой целью проводят чрезкожную пункцию бедренной вены по Сельдингеру, но чаще оперативным путем выделяют устье большой подкожной вены бедра и через него проводят катетер в поверхностную бедренную вену, что позволяет контрастировать вены таза. При непроходимости большой подкожной вены бедра применяют внутрикостный путь введения контрастного вещества. Наибольшими диагностическими возможностями обладает чрезлобковая и чрезвертельная флебография, которая позволяет контрастировать запирательную, ягодичную, внутреннюю и общую подвздошные вены и через анастомозы периартикулярной сети - бедренную и наружную подвздошную вены. С помощью рентгеноконтрастных методов исследования можно выявить локализацию и распространенность тромботического процесса в магистральных венах. Рентгенологически различают: а) тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; б) тромбоз глубоких вен бедра и голени; в) сегментарный подвздошнобедренный тромбоз (тромбированы только подвздошная и бедренная вены); г) распространенный подвздошнобедренный тромбоз (тромбированы подвздошные бедренные вены и вены голени). На окклюзию магистральных вен нижних конечностей и таза указывают следующие рентгенологические признаки: 1. Отсутствие контрастирования магистральных вен на месте их обычного расположения. Этот признак может быть и у здоровых субъектов при быстрой эвакуации контрастного вещества из венозной системы, а также при рано произведенной рентгенографии, когда контрастное вещество еще находится в дистальных отделах. 2. «Дефект наполнения» в просвете вены: если тромб располагается пристеночно, возникает деформация стенки вены и контрастное вещество как бы обтекает препятствие. 3. «Ампутация» магистральной вены - обрыв тени контрастного вещества в просвете сосуда и расширение вены дистальнее окклюзии, контрастирование мелких коллатеральных сосудов.

Лечение. При остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей и таза оперативное вмешательство ставит целью: избавление больного от угрозы тромбоэмболии легочной артерии, освобождение венозного русла от тромботических масс и восстановление кровотока в венозной системе. Хирургическое лечение считается абсолютно показанным в случае «флотируюiнего тромба» в просвете вены при осложненном тромботическом процессе (распространение его на нижнюю полувену, угроза развития венозной гангрены и предшествующие тромбоэмболии в легочную артерию). Противопоказанием (абсолютным) к оперативному вмешательству служит только терминальное состояние. Выбор же метода лечения зависит от формы тромботического процесса и времени, прошедшего с момента возникновения тромбоза. Освобождение венозного русла от тромботических масс и восстановление венозного кровотока необходимы при сегментарных поражениях и локализации тромба в местах слияния крупных магистральных вен. Хирургическое вмешательство, выполненное в первые 2 - 3 сут с момента возникновения тромбоза, дает хорошие результаты, спустя 7 сут и больше - неудовлетворительные вследствие организации и фиксации тромба к стенке вены. Методом выбора является тромбэктомия, которая показана при изолированном бедренноподколенном остром тромбозе. Так, при переходе тромботического процесса с большой подкожной вены бедра на поверхностную бедренную вену производят резекцию большой подкожной вены бедра в сочетании с тромбэктомией из бедренной вены. Для выполнения тромбэктомии из подколеннобедренного сегмента чаще всего используют доступ в верхней трети бедра, и этот же доступ может применяться при распространении процесса на подвздошную вену. Тромбэктомию из бедренного доступа выполняют следующим образом: па соответствующем бедре в проекции сосудисто-нервного пучка делают разрез длиной 20 - 25 см, бережно выделяют бедренный нерв, бедренную артерию и вену с устьями ее притоков. Указанные сосуды берут в турникеты, затем производят ревизию бедренной вены, при этом уточняют характер тромбоза, его локализацию и протяженность, состояние приводящих венозных сосудов. Продольным разрезом длиной 1,5 см вскрывают просвет общей бедренной вены у места впадения в нее глубокой бедренной вены. Иногда, если давность тромбоза невелика, при вскрытии просвета вены «рождается» тромб, но в большинстве случаев приходится пользоваться несколькими способами извлечения тромботических масс из просвета сосуда. С этой целью применяют следующие методы: 1. Выдавливание тромба - используется при свежих процессах и заключается в ритмичном сдавленин мышц голени двумя руками. При этом удается освободить периферические сосуды от тромботических масс, и тромб в виде слепка вены и ее притоков выделяют из венотомного отверстия под напором крови. 2. Мобилизацию и удаление тромба с помощью сосудистой кюретки. При тромбозе нижнего сегмента тромбоэкстрактор вводят через венотомное отверстие в дистальном направлении и вращательными движениями стремятся достигнуть подколенной вены, затем обратной тракцией извлекают тромботические массы. При извлечении тромба из подвздошных вен одновременно с тромбоэкстрактором в проксимальном направлении вводят щипцы, которыми захватывают дистальный конец тромба. Эти манипуляции производят многократно, пока из просвета магистральной вены не будут извлечены все тромботические массы и не будет восстановлена проходимость вены. 3. Удаление тромботических масс из дистальных и проксимальных отделов магистральных вен нижних конечностей и таза может быть произведено с помощью вакуумотсоса. С этой целью используют полиэтиленовый катетер, соединенный со шприцем Жане или вакуумотсосом. В результате присасывания катетера к тромбу происходит извлечение последнего и восстановление проходимости вены. Однако эту манипуляцию приходится также повторять многократно, и восстановление проходимости контролируется операционной флебографией. Удаление тромбов из подвздошных вен имеет свои особенности - с целью предупреждения тромбоэмболии легочной артерии тромбэктомию из подвздошных вей производят в таких условиях, как и пробу Вальсальвы (создаются анестезиологом). 4. Менее травматичным методом тромбэктомии является извлечение тромбов с помощью катетера Фогарти. Этот метод применяют для извлечения тромботических масс как из бедренноподколенного сегмента, так и из подвздошных вен. Катетер Фогарти проводят за пределы тромба, баллон заполняют жидкостью, в результате чего он обтурирует просвет вены. Затем обратной тракцией катетер Фогарти извлекают и удаляют тромботические массы из просвета вены. Восстановление проходимости магистральной вены контролируют операционной флебографией.

Перед зашиванием флеботомического отверстия в поверхностную глубокую или общую бедренную вену вводят раствор гепарина и турникеты затягивают. Флеботомическое отверстие ушивают непрерывным или обвивным швом. Затем ослабляют турникеты на поверхностной и глубокой бедренных венах, оставляя затянутым турникет на общей бедренной вене. Если при этом появляется кровотечение из сосудистого шва, на него накладывают дополнительные швы. Только после этого снимают турникет с общей бедренной вены. К сосудистому ложу подводят резиновую полоску, которую удаляют через 1 - 2 сут. Конечность на операционном столе бинтуют эластичными бинтами и после возвращения больного в палату ей придают возвышенное положение. При нормальном течении послеоперационного периода больные встают и начинают ходить на 2е - 3и сутки. Однако после радикальной тромбэктомии у 7,8 % больных наступает ретромбоз (В. Н. Климов и др., 1979) и тромбэктомия является лишь первым этапом комбинированного лечения. Успех последнего во многом зависит от правильности проведения антикоагулянтной и тромболитической терапии в послеоперационном периоде. После радикальной тромбэктомии обычно назначают антикоагулянты, после частичной - тромболитики. Проводят лечение гепарином с последующим переходом на пролонгированный курс лечения антикоагулянтами непрямого действия. Уже на операционном столе интравазально вводят гепарин в количестве 10 000 ЕД, так как после удаления тромба на стенке вены остается площадка с поврежденной интимной и, если не применить гепарин, неизбежен ретромбоз. С другой стороны, в результате активации агрегационного процесса, увеличения сил сцепления между клетками, роста концентрации фибриногена и глобулинов плазмы увеличивается вязкость крови в послеоперационном периоде, что замедляет кровоток в магистральных венах и системе микроциркуляцин. Поэтому для профилактики ретромбоза применяют препараты, ингибирующие адгезивные и агрегациоиные свойства тромбоцитов, среди которых видное место занимают АСК и трентал. В послеоперационном периоде АСК назначают в дозе 0,02 г/кг массы по схеме: 0,5 г 2 - 3 раза или по 0,25 г 4 - 5 раз в сутки, а трентал - 3 мг/кг массы в сутки. С этой же целью используют реополиглюкин внутривенно капельно в дозе 450 мл 1 - 2 раза в сутки на протяжении первых 3 - 5 дн после операции при одновременном применении гепарина. При назначении в послеоперационном периоде гепарина необходимо учитывать общее состояние больного, чувствительность его к гепарину, скорость инактивации и время спонтанного свертывания крови. В настоящее время консервативную терапию при остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей и таза применяют как дополнение к тромбэктомии и самостоятельный метод лечения. Основу консервативной терапии составляют тромболитические и антикоагулянтные препараты. Лечение ими проводят под строгим контролем за состоянием свертывающей системы крови. Противосвертывающая терапия противопоказана при: 1) заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим диатезом; 2) заболеваниях печени и почек с явлениями их недостаточности; 3) декомпенсации сердечных пороков; 4) опухоли любой локализации с кровоточащей поверхностью.

Из тромболитических препаратов наиболее широко применяют фибринолизин, который является протеолитическим ферментом, выпускается во флаконах по 20 000 - 40 000 ЕД. Содержимое флакона растворяют в растворе хлорида натрия из расчета I мл на 100 - 150 ЕД. непосредственно перед применением. В раствор добавляют 10 000 ЕД гепарина на каждые 20 000 ЕД фибринолизина. Полученную смесь вводят внутривенно в течение 3 - 4 ч со скоростью 15 - 20 капель в минуту. При этом время свертывания крови определяют каждые 2 - 4 ч.

Стрептокиназа (стрептаза - ФРГ, лабининаза - Швеция) - также тромболитический препарат - способна проникать в тромб, воздействовать на старые тромбы. Однако она обладает и побочными действиями: температурной, токсикоаллергической реакциями, геморрагическими осложнениями. Поэтому перед началом лечения определяют чувствительность пациентов к препарату и исходную дозу. Препарат выпускается во флаконах, содержащих 100 000, 250 000 и 750 000 ЕД. Для определения чувствительности препарат, исходная доза которого составляет 250 000 - 500 000 ЕД, растворяют в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводят внутривенно со скоростью 100 капель в минуту в течение 25 мин. Затем в течение последующих 8 ч вводят 750 000 - 1500 000 ЕД, растворенных в 600 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 20 - 40 капель в минуту. Курс лечения - 3 сут с обязательным внутривенным или внутримышечным введением гепарина до 20 000 - 30 000 ЕД/сут. После курса лечения переходят на антикоагулянты прямого, а затем непрямого действия.