Повреждения магистральных артерий

Определение "Повреждения магистральных артерий" в ЭБНБ

Конечностей бывают травматическими и ятрогенными. Последние возникают во время операций, при диагностических внутрисосудистых и внутрисердечных методах исследования и относятся к разряду асептических. К ятрогенным повреждениям артерий относятся прошивание и травматизация кровоостанавливающим зажимом сосуда, пролежни магистральных сосудов после ортопедических коррекций, неправильного наложения долгосрочных гипсовых лонгет и шин.

Среди этиологических факторов травматических повреждений артерий превалируют ранения острыми колюще-режущими предметами, бытовой, производственный и автодорожный травматизм, огнестрельные ранения. Реже встречаются внеторсионные разрывы (разрыв сосуда или отрыв от него крупного ствола при внезапном патологическом смещении костей - переломах, вывихах).

При оценке травмы следует придерживаться клинической классификации повреждений артерий, которая позволяет учесть локализацию, характер повреждения, его сроки, распространенность и степень нарушения кровоснабжения.

Особую роль в оценке повреждения артерии играет его локализация. Весьма опасны повреждении в области основных бифуркаций артерий конечностей (бедренной и подколенной артерий). При этом более чем в половине случаев развивается абсолютная ишемия. Еще большую опасность представляют повреждения аорты и ее висцеральных ветвей; они являются причиной недиагностируемого массивного кровотечения или гибели внутренних органов.
Повреждения артерий по характеру ранения делит на закрытые и открытые, проникающие (со вскрытием просвета сосуда) и непроникающие.

Если ранящий субстрат перед повреждением сосуда нарушил целостность кожных покровов и окружающих его мягких тканей конечности, повреждение следует считать открытым, при целостности кожных покровов или окружающих сосуд мышц - закрытым.

Проникающее повреждение артерии может быть в виде полного пересечения (разрыва), бокового дефекта и сквозного ранения. Его непременный компонент - продолжающееся (или остановившееся) внутреннее или наружное кровотечение. Непроникающие ранения - это чаще всего контузии сосудистой стенки е последующим тромбозом поврежденного участка.
Повреждения в зависимости от их характера подразделяются на открытые и закрытые проникающие, открытые и закрытые непроникающие.

При оценке сроков от момента повреждения до поступления больного в стационар различают: острый период травмы (первые 6 - 7 сут) и состояние после ранения. Такое несколько условное выделение обусловлено нестабильностью состояния кровообращения в бассейне поврежденного сосуда и угрозой развития осложнений (повторное кровотечение и прогрессирующий тромбоз артериального русла) именно в остром периоде травмы. Примерно через неделю отмечаются интимное срастание внутрисосудистого тромба со стенкой артерии, облик iaция раневого канала, что препятствует дислокации тромба из поврежденного сосуда или вторичному наружному кровотечению. Нормализация в эти сроки нарушенной в результате травмы свёртывающей системы крови, включение в кровоток коллaтерального кровообращения приостанавливают прогрессирозанис тромбоза.
В связи с изложенным последующий период целесообразно трактовать как состояние после ранения артерии, а в случае образования пульсирующей гематомы - как ложную аневризму сосуда.

При травме артерий различают компенсированную, субкомпенсированную и некомпенсированную (абсолютную) ишемию. Ее фазы и клинические проявления приведены в предыдущем разделе. Необходимо подчеркнуть, что при травме артерии абсолютная ишемия встречается намного чаще, чем при тромбозах и эмболиях. Это обусловлено прежде всего преобладанием тяжелых ранений артериальных стволов, сопровождающихся распространенным тромбозом сосуда или массивным кровотечением, значительно усугубляющим ишемию.

При абсолютной ишемии решающее значение в прогнозе заболевания и перспективе лечения имеют сроки ее возникновения, в связи с чем они должны обязательно отмечаться при оформлении медицинской документации.

Особо отрицательную роль при проникающих повреждениях артерий играет кровопотери. Одномоментная массивная кровопотери (1,52 л и более) приводит к выраженному нарушению функций сердечнососудистой системы, кислородному голоданию тканей и прежде всего ЦНС. Состояние пострадавшего в таких случаях целесообразно трактовать как геморрагический шок. Помимо крайне неблагоприятного влияния на организм в целом массивная кровопотеря усугубляет ишемию в бассейне поврежденной артерии. К ишемии вследствие нарушенного кровотока по поврежденному сосуду присоединяется гипоксия, обусловленная централизацией кровообращения. Этот феномен, проявляющийся резко выраженным периферическим артериоспазмом, является защитной реакцией организма в ответ на массивную кровопотерю и нередко позволяет поддержать на минимально допустимом уровне жизнеспособность наиболее важных органов. Однако он иногда приводит к развитию необратимых изменений в бассейне кровоснабжения поврежденной артерии.

Клиника и диагноз. При закрытом непроникающем повреждении артерии (чаще всего конечностей) наиболее типичен синдром острой артериальной недостаточности различной степени. Диагноз основывается на травме в анамнезе, острой ишемии конечности и исчезновении периферической пульсации. Уточнить локализацию повреждения можно путем пункционной артериографии.

При закрытом проникающем повреждении в клиническом течении на первый план чаще всего выходит синдром напряженной гематомы. Последняя сдавливает сосудисто-нервный пучок, вследствие этого появляются не только местные, но и ирраднирующие в дистальные отделы конечности боли. К ним нередко присоединяется венозный отек конечности, и такое повреждение может быть принято за синдром раздавливания. В диагностике этой травмы наибольшее значение имеет своевременное выявление пульсирующей гематомы методом осмотра и пальпации поврежденной области, а в неясных случаях - путем пункционной артериографии.
Острое проникающее ранение артерии сопровождается наружным кровотечением, и его диагностика обычно не представляет существенных трудностей.

Артериография, которая может быть выполнена как до операции, так и во время ревизии поврежденной области, позволяет: установить повреждение артерии, его локализацию и характер (проникающее - по симптому экстравазации контрастного вещества, непроникающее - по симптому обрыва контрастирования), определить состояние периферического русла, сочетанность поражения артерии и вены при одновременном контрастировании обоих сосудов, локализацию по отношению к артерии инородных тел и костных отломков.

Лечение травматических повреждений крупного артериального ствола включает комплекс организационных и лечебных мероприятий, преследующих: спасение жизни больного, органа или конечности и восстановление их функциональной полноценности.

При травме крупной артерии с продолжающимся кровотечением главная задача - спасти жизнь больному, т. е. окончательно остановить кровотечение. Наружное кровотечение в условиях хирургического стационара останавливают путем ревизии раны и пережатия в ней кровоточащего сосуда атравматическими зажимами или достаточно широкими лигатурами в случаях повреждения артерий конечностей. При кровотечении из ран другой локализации (подвздошная область, поясница, шея), если отсутствуют достаточные хирургические навыки и данные о продолжающемся внутреннем кровотечении, целесообразно произвести тугое тампонирование раны, а затем операцию специализированной бригадой.

Следующая важная мера - восполнение кровопотери, которое может быть начато только после полной остановки кровотечения. Однако подготовку к массивному переливанию крови и ее заменителей следует начинать одномоментно с попыткой остановки кровотечения. Здесь же должны быть осуществлены симптоматическая терапия, направленная на профилактику дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, адекватное обезболивание, при открытых ранениях - введение противостолбнячной и противогангренозной сывороток.

Тяжелая травма, длительная гипотония, абсолютная ишемия мягких тканей конечности, ведущая к всасыванию и поступлению в кровь продуктов распада, нередко являются причиной острой почечной недостаточности. В связи с этим в комплексе мероприятий по спасению жизни пострадавшего трудно переоценить роль своевременной коррекции АД, ликвидации абсолютной ишемии конечности и дезинтоксикационной терапии. При развитии мышечной контрактуры в целях спасения жизни безотлагательно должна быть выполнена ампутация конечности.

Очередная задача при травме магистральной артерии - спасение конечности или органа. Её решение во многом зависит от нормализации АД, которая приводит к децентрализации кровообращения, т. е. к снятию спазма периферического артериального и микроциркуляторного русла, увеличению объемной скорости магистрального и коллатерального кровотока. Поэтому нередко у пострадавших с массивной кровопотерей грозные симптомы абсолютной ишемии исчезают сразу после восполнения объема циркулирующей крови и стабилизации центральной гемодинамики. Улучшению кровоснабжения способствует и массивная спазмолитическая терапия (новокаин, папаверин, компламин, никотиновая кислота), которую начинают лишь после стойкой нормализации АД. Большую роль играют препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин), а в случае травматических тромбозов - антикоагулянты.

В комплексе лечебных мероприятий по спасению конечности значительное место отводится хирургическому вмешательству, которое при травме артериального ствола может носить характер экстренного вынужденного (выполняемого сразу после поступления пострадавшего), экстренного отсроченного (в течение ближайших часов после поступления) и планового.

Экстренную вынужденную операцию осуществляет хирургическая бригада по месту поступления пострадавшего, чаще всего по поводу продолжающегося кровотечения. После его окончательной остановки при отсутствии достаточных ангиохирургических навыков и условий второй этап (шов или пластика поврежденного сосуда) может быть выполнен через несколько часов специализированной бригадой (экстренное отсроченное вмешательство).

В случае абсолютной ишемии конечности и появления симптомов развития необратимых изменений (начинающаяся тугоподвижность в суставах) при травме артерии конечности хирург имеет право предпринять попытку ее спасения до прибытия ангиохирургической бригады. В этой ситуации предпочтительна методика временного шунтирования поврежденной артерии с помощью участка полихлорвиниловой трубки соответствующего диаметра, проведенной в концы пересеченного сосуда и фиксированной там шелковыми лигатурами. При травматическом тромбозе эту манипуляцию можно выполнять после пересечения тромбированной артерии и удаления из ее проксимального и дентального участков тромба до появления хорошего центрального и ретроградного кровотока. Для профилактики тромбоза в трубку через иглу постоянно капельно вводят раствор новокаина с гепарином.
Временное шунтирование позволяет улучшить кровоснабжение дистальных отделов конечности, выиграть время, необходимое для прибытия специализированной бригады.

Перевязка крупного артериального ствола как мера остановки продолжающегося кровотечения может быть осуществлена только по жизненным показаниям через 30 - 40 мин после временной остановки кровотечения при отсутствии абсолютной ишемии конечности.
В таких случаях функциональную полноценность конечности восстанавливают в последующем в специализированном отделении в плановом порядке.

Из методов восстановления кровотока при травме артерий в остром периоде наиболее часто применяют продольный боковой шов сосуда, анастомоз конец в конец, резекцию поврежденного участка с последующим его замещенном аутовенозным трансплантатом.

В послеоперационном периоде показаны симптоматическая терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики, профилактику ретромбоза в области реконструкции, интенсивная антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры из раны к антибиотикам.