Травмы сердца и коронарных артерий

Определение "Травмы сердца и коронарных артерий" в ЭБНБ

Различают 2 основных типа повреждений сердца: открытые ранения (предполагают проникновение в сердце инородного тела - травмирующего агента - извне) и закрытые (тупая травма). Помимо этого, в отдельную группу выделяют комбинированные поражения сердца и других органов, а также осложненные ранения сердца, когда повреждается не ТОЛЬКО миокард, но и коронарные артерии.
Открытые повреждения сердца в военное время чаще возникают в результате огнестрельных ранений, в мирное - ножевых ранений.

Различают проникающие и непроникающие повреждения. Проникающие ранения, особенно сквозные, наиболее опасны и нередко приводят к смерти больного вследствие тампонады сердца (при продолжающемся в полость перикарда кровотечении) или его остановки из за наружной или внутренней кровопотери.

Открытые ранения сердца всегда предполагают входное отверстие раневого канала, располагающееся наиболее часто на передней поверхности грудной клетки. Однако оно может быть и на боковых поверхностях грудной клетки, спине, в надключичной и надлопаточной областях и даже на животе.
Преобладают ранения желудочков сердца, чаще левого. В ряде случаев, особенно при множественных ранениях, могут повреждаться несколько полостей без патологического сообщения между ними.

Клиника. Более чем у половины пострадавших клиническое течение открытых проникающих ранений сердца характеризуется тяжелым шоком. Вместе с тем мнимое, относительное благополучие больного не исключает проникающего ранения сердца - у некоторых больных типичные его симптомы и внезапное ухудшение состояния могут появиться даже через несколько часов после травмы.

Если больной контактен, жалобы сводятся в основном к слабости, головокружению, чувству нехватки воздуха и страха смерти. Типичны боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку и под лопатку. Иногда боли бывают в эпигастральной области.
При осмотре больного выявляется симптомокомплекс острой кровопотери (бледные, покрытые потом кожные покровы, гипотония, слабый периферический пульс).

У большинства больных имеются признаки тампонады сердца, чаще всего возникающей вследствие проникающего ранения сердца. Однако причиной ее могут быть и повреждения коронарных сосудов или артерий перикарда. Непременное условие тампонады - незначительный размер раны перикарда или ее закупорка мягкими тканями, сгустком крови. Ведущий симптом тампонады сердца - острая сердечная недостаточность, характеризующаяся снижением АД, ослаблением периферической пульсации и тахикардией. Типичен застой в венозной системе, проявляющийся цианозом лица, набуханием шейных вен и ростом венозного давления.

При объективном обследовании больного сердечный толчок резко ослаблен, при перкуссии определяется расширение границ сердца, при аускультации - глухость сердечных тонов. Иногда выслушивается неравномерный хлопающий звук, характерный для скопления в перикарде крови и воздуха.

Диагноз открытых повреждений обычно складывается из признаков продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, тампонады сердца и нарушения сердечной деятельности из за продолжающейся кровопотери, повреждения коронарных сосудов или проводящих путей. Острая желудочковая недостаточность может развиться также на фоне травматической недостаточности клапана или патологического сообщения желудочка с другой полостью сердца.

Существует классическая триада признаков открытого ранения сердца (рана в его проекции, симптомы массивной острой кровопотери и тампонада сердца), как правило, позволяющая поставить правильный диагноз.

Если позволяет состояние больного, ценным диагностическим тестом может оказаться рентгенологическое исследование, которое выявляет пневмоперикард, гемоперикард, их сочетание, а также гипокинезию сердца. При тампонаде тень сердца приобретает форму шара, треугольника или трапеции с основанием на диафрагме, а его пульсация может вообще не определяться.

Диагностика ранения сердца может затрудняться при нетипичной локализации раны, тяжелом общем состоянии больного, находящегося в коллапсе или шоке, и комбинированных поражениях сердца и других органов, особенно брюшной полости.

Лечение открытых ранений сердца - только хирургическое. Нередко операцию выполняют незамедлительно. В этих случаях одновременно с организационными мероприятиями проводят предоперационную подготовку больного, часто - реанимацию, заключающуюся в противошоковой и симптоматической терапии, направленной на поддержание сердечной и дыхательной деятельности и восполнение кровопотери.
При тампонаде сердца показана пункция перикарда, осуществляемая под местной анестезией, толстой иглой, под мечевидным отростком.

Операцию производят в условиях искусственной вентиляции легких. Доступ - переднебоковая торакотомия слева по четвертому - пятому межреберью. При необходимости операционную рану расширяют пересечением реберных хрящей или поперечным полным пересечением грудины.

После продольной перикардотомии аспирируют жидкую кровь, удаляют сгустки. Кровотечение из раны сердца останавливают, прижимая рану пальцем левой руки, правой рукой накладывают П-образные швы через всю толщу мышцы сердца и осторожно завязывают их во избежание прорезывания. Затем осуществляют тщательную ревизию задней поверхности сердца для исключения сквозного ранения. В целях облегчения манипуляций на задней поверхности сердца левой рукой его можно на короткое время вывести в рану и на края дефекта наложить шелковые П-образные швы, которые могут быть использованы в качестве держалок.

При прорезывании швов, что чаще бывает следствием чрезмерного их затягивания, повторный шов формируют на тефлоновых прокладках. В гемостатических целях применяют кусочек перикарда или мышцы. Во время наложения швов, особенно повторных, следует избегать прошивания коронарных артерий, что может явиться причиной необратимой фибрилляции или остановки сердечной деятельности.

Перикард ушивают редкими шелковыми швами, после чего производят ревизию плевральной полости, ее дренирование в плевральном синусе и рану ушивают наглухо. Перед этим рекомендуется промыть полости плевры и перикарда раствором антибиотиков или антисептиков.
В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на поддержание сердечной деятельности, адекватное восполнение кровопотери и включать антибактериальную терапию.
Прогноз, как правило, зависит от исходного состояния пострадавшего, сроков оказания помощи и тяжести поражения сердца, становится ясным обычно в первые 2 - 3 сут после ранения.

Закрытые повреждения сердца чаще всего представляют собой тупую траЪму сердца. Их причина - дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, обвалы, значительно реже ушиб грудной клетки различными предметами. Механизм травмы - ушиб со сдавлением грудной клетки.
Различают 3 основных вида тупой травмы сердца: ушиб, наружный и внутренний разрывы.
Независимо от механизма травмы чаще всего поражаются желудочки сердца.

Ушиб сердца в основном проявляется стойкой гипотонией. При тяжелой травме расстройства сердечной деятельности могут привести к потере сознания, которое по мере улучшения гемодинамики восстанавливается.
Больные жалуются главным образом на боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо. У некоторых из них отмечается выраженная тахикардия. Нередко возникает одышка.
При аускультации определяются глухие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана.
В ряде случаев ушиб сердца может сопровождаться гемоперикардом со свойственной ему клинической симптоматикой.
Диагноз «ушиб сердца» устанавливается на основании данных анамнеза (тупая травма сердца) и клинической картины заболевания.

Лечение, как правило, консервативное, направленное на поддержание сердечной деятельности, улучшение кровообращения и микроциркуляции сердечной мышцы. При острой посттравматической аневризме сердца или позднем постинфарктном дефекте межжелудочковой перегородки показана хирургическая коррекция в условиях искусственного кровообращения.

Прогноз при ушибе сердца тяжелой степени, особенно левого желудочка, неблагоприятный у большинства больных. Реабилитация длится несколько месяцев. При благоприятном течении состояние постепенно улучшается: нормализуется сердечная деятельность, исчезают одышка и тахикардия.
Наружный разрыв сердца, как правило, приводит к его тампонаде, значительно реже, при повреждении перикарда, - к массивному внутриплевральному кровотечению.
Чаще разрывается передняя или задняя поверхность сердца, что обусловлено наиболее типичным направлением удара. Разрывы стенки обычно имеют щелевидную форму.
Большинство больных с такими повреждениями погибает, не попав в лечебное учреждение.
Клиника и диагноз. В клинической картине в зависимости от состояния перикарда может превалировать тампонада сердца или внутриплевральное кровотечение.
Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования, позволяющего выявить основное место скопления крови.

Особенно быстро и злокачественно развивается тампонада вследствие разрыва стенки желудочка. Такие больные обычно погибают сразу или в ближайшее время после травмы. При разрыве предсердий тампонада наступает значительно медленнее - большинство этих больных может быть оперировано.

Лечение. При данном виде повреждения сердца только операция позволяет спасти жизнь больному. Заключается она в ликвидации дефекта стенки сердца, ее техника существенно не отличается от описанной выше. Кровотечение из стенки предсердия можно первично остановить путем захвата области дефекта окончатым зажимом с последующим наложением кисетного непрерывного шва через всю толщу стенки.

Прогноз зависит от тяжести сопутствующего повреждения сердечной мышцы, своевременности выполнения операции и в большой степени от послеоперационного ведения больного, заключающегося в адекватном обезболивании, поддержании сердечной деятельности и при необходимости в восполнении кровопотери.
Внутренние разрывы сердца наиболее часто представлены травматическим разрывом межжелудочковой перегородки, реже недостаточностью митрального. или аортального клапана.

Травматический дефект межжелудочковой перегородки, как правило, возникает непосредственно во время травмы, однако может иметь место и в более поздние сроки вследствие разрыва зоны травматического инфаркта миокарда перегородки. Результатом повреждения является патологический сброс крови слева направо.

Недостаточность клапанного аппарата может быть обусловлена травматическим повреждением створки клапана, ее разрывом или полным отрывом от фиброзного кольца. Однако в митральной позиции причиной недостаточности клапана чаще бывает травматический отрыв папиллярной мышцы.

Клиника различных видов внутренних повреждений сердца существенно не отличается. Превалирует сердечная недостаточность, степень которой определяется величиной патологического сброса (желудочко-желудочкового, желудочко-предсердного). При повреждениях внутренних структур сердца, сопровождающихся большим сбросом (большой по величине дефект меж-желудочковой перегородки, отрыв створки митрального клапана или папиллярной мышцы), больные погибают, как правило, в ближайшие сутки от прогрессирующей сердечной недостаточности.
Для внутренних повреждений сердца типичны: выраженная одышка, боли в области сердца и грубый систолический шум при аускультации на верхушке над областью левого желудочка.

Лечение. В остром периоде производят хирургическое лечение, заключающееся в коррекции повреждения (ликвидации дефекта, протезировании клапана) в условиях искусственного кровообращения; оно дает высокую летальность. Операцию лучше выполнять в плановом порядке, однако подготовить к ней больных чрезвычайно трудно - часто они умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности. В связи с этим в большинстве кардио-хирургических центров принята следующая тактика. Если у больного с внутренним повреждением сердца в первые или ближайшие сутки после травмы быстро прогрессирует сердечная недостаточность, то, несмотря на огромный риск операции, по жизненным показаниям ему экстренно выполняют коррекцию травматического порока. Если же сердечную деятельность в эти сроки удается стабилизировать, операцию целесообразно произвести в плановом порядке по истечении 2 - 3 мес после травмы. Этих больных следует тщательно обследовать (зондирование сердца и рентгеноконтрастное исследование его полостной системы) в целях уточнения диагноза и локализации патологии.

Прогноз хирургического лечения таких больных благоприятный; без операции все пострадавшие с внутренними повреждениями сердца погибают в различные сроки после травмы от вторично прогрессирующей сердечной недостаточности.

Ранения коронарных артерий. Повреждение ветвей, отходящих от основных стволов коронарных артерий, при проникающих ранениях сердца встречается достаточно часто и обычно выявляется во время ревизии раны сердца. Пересеченные сосуды могут быть прошиты непосредственно при наложении П-образных швов на края раны. Если кровотечение после завязывания швов продолжается, кровоточащий сосуд прошивают с мышцей сердца Z-образным поверхностным швом, который накладывают непосредственно в точке кровотечения в,о избежание повреждения более крупного ствола.

Полностью пересеченная, даже крупная по диаметру артериальная магистраль может быть прошита в толще мышцы у места повреждения, как правило, без каких либо последствий в ближайшем послеоперационном периоде.

При небольшом боковом дефекте одной из основных коронарных артерии кровоток по сосуду частично сохраняется. В этой ситуации перевязка артерии, ведущая к полному прекращению по ней кровотока, может быть причиной необратимой фибрилляции сердца. Особенно это относится к проксимальной трети передней меж-желудочковой ветви левой коронарной артерии, которая при ножевых проникающих ранениях сердца повреждается наиболее часто. Для выяснения возможности ее перевязки в таком случае под артерию проксимальнее бокового дефекта через толщу мышцы колющей (лучше атравматической) иглой следует провести достаточно толстую нить. Использовав ее в качестве турникета, можно кратковременно полностью выключить сосуд из кровотока. В это время можно попытаться ушить дефект тонкой атравматической иглой путем наложения поперечного бокового шва.

Если условий для этого нет, а выраженного нарушения сердечной деятельности и ритма не произошло, сосуд может быть перевязан. В противном случае можно попытаться порционно пережать артерию: постепенно, в 3 - 4 приема, с интервалом в 10 - 15 мин, вплоть до полной обтурации сосуда. Этот прием позволяет в ряде случаев избежать грозных осложнений из за внезапного выключения из кровотока крупной коронарной артерии.
Комбинированные ранения: сердца и других локализаций.

В таких случаях экстренное хирургическое вмешательство на сердце при необходимости, как правило, выполняют первым этапом. После его завершения может быть произведена ревизия других органов и полостей. Исключение составляют лишь редкие случаи сочетания не угрожающего жизни гемоперикарда с продолжающимся из крупного артериального ствола кровотечением. В такой ситуации следует хотя бы временно остановить кровотечение, после чего устранить тампонаду сердца и затем выполнить пластику поврежденного сосуда.