Тромбоэмболия легочных артерий

Определение "Тромбоэмболия легочных артерий" в ЭБНБ

Острое нарушение легочного кровообращения в результате обструкции легочных артерий тромбом.
Этиология и патогенез. Источником тромба легочных артерий чаще всего служит флеботромбоз системы нижней полой вены ввиду плохой фиксации тромбов к сосудистой стенке. Предрасполагающими факторами при этом являются адинамия, повышение свертываемости крови, а также большая кровопотеря. Местные тромбозы в системе легочной артерии встречаются редко, в основном у больных ревматизмом, митральным пороком сердца, при гипертонии малого круга кровообращения и застое. Способствуют возникновению тромбоэмболии в этих случаях атеросклероз легочных артерий и васкулит.

Классификация. В зависимости от объема и характера поражения легочных артерий различают: 1) массивную тромбоэмболию (ствол и главные ветви легочной артерии); 2) тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей; 3) тромбоэмболию мелких сосудов.

Патологическая анатомия. Обтурацня тромбом ствола легочной артерии или крупных ее ветвей (массивная тромбоэмболия) ведет к развитию острого легочного сердца и может немедленно закончиться смертью больного. Если больной остается в живых, то тромбы, обтурирующие сосуды, вызывают местный застой и повреждение эндотелия с последующим нарастающим тромбозом, который в крупных сосудах распространяется проксимально. В дальнейшем тромб может рассосаться, и тогда сосуд реканализируется, после чего остается утолщение интимы и уменьшается его просвет. Если такие изменения наступают в большом количестве сосудов, то развивается легочная гипертензия с последующей гипертрофией правого желудочка и правожелудочковой недостаточностью.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии среднего калибра может вызвать инфаркт легкого, в основе которого лежит омертвение участка легочной ткани вследствие прекращения кровотока по легочной артерии. Омертвевший участок ингибируется кровью, проникающей в него из системы бронхиальных сосудов, вследствие чего инфаркт приобретает характер геморрагического. При коллагенозных поражениях легких может облитерироваться просвет бронхиальных артерий, тогда возникает ишемический инфаркт. Бронхи в зоне инфаркта обычно сохраняют жизнеспособность, так как имеют автономное артериальное кровоснабжение. В стенах альвеол образуется некроз, накапливаются сидерофагн. В дальнейшем инфаркты могут организоваться, оставляя после себя фиброзные изменения в легких. При инфицировании и нагноении участка некроза развивается пневмония и формируется абсцесс легких.
Клиника. Проявления тромбоэмболии легочных артерий многообразны, а патогномоничные признаки отсутствуют.

Наиболее тяжело протекает массивная тромбоэмболия. Внезапно на фоне предшествующего благополучия появляются резкая одышка, сердечно сосудистый коллапс, бледный (пепельный) цианоз, ангиоподобная боль, общее возбуждение со страхом смерти, часто с молниеносным летальным исходом.

Если тромбоэмболия не приводит сразу к смерти, то возникают болевые приступы за грудиной по типу стенокардии, тяжелейшая одышка, цианоз лица, груди и шеи, обморочное состояние и острое ощущение страха, тахикардия, сердечно сосудистый коллапс, вслед за этим - признаки напряжения правого сердца с быстрым развитием сердечной недостаточности с застойными явлениями. Массивная легочная тромбоэмболия с острым застоем в печени и инфарктом легкого может симулировать картину «острого живота». Боли обычно локализуются в правой половине живота и сопровождаются напряжением брюшных мышц, тошнотой и рвотой, гиперлейкоцитозом. Острое нарушение легочного кровообращения может вызвать выраженную гипоксию мозга. Возникающие при этом внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация могут привести к ошибочной диагностике эмболии мозговых сосудов.

При тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии клиническая симптоматика вначале менее выражена, однако имеет тенденцию к нарастанию. На первый план выступают симптомы, связанные с развитием инфаркта легкого и реактивного плеврита: одышка и боли в груди, усиливающиеся при дыхании, кровохарканье, притупление перкуторного звука, участками инфаркта и скопление плеврального выпота, влажные хрипы и шум трения плевры. Инфицирование легочного инфаркта проявляется ухудшением состояния больного и симптомами, характерными для пневмонии и абсцесса легкого. Лихорадка упорная, не снимается антибиотиками, возрастают тахикардия, одышка и лейкоцитоз, кашель сопровождается выделением гнойной или гнойно кровянистой мокроты.

Тромбоэмболия мелких сосудов легочных артерий наиболее часто проявляется картиной легочных инфарктов, рецидивирующих, часто двусторонних плевритов и постепенно нарастающей гипертонией малого круга кровообращения, одышкой, усиливающейся при напряжении, общей слабостью, болью в груди. Физикальные данные: усиленный верхушечный толчок, выбухание в левой парастериальной области из за гипертрофии правого желудочка, усиление II тона на легочной артерии, прогрессивное расширение сердца. Давление в большом круге кровообращения обычно нормальное, а сердечные шумы могут быть различной выраженности или отсутствовать; возможны признаки инфаркта легкого. Постепенно развиваются сердечная недостаточность, застойная печень, периферические отеки, асцит. В некоторых случаях многочисленные рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий приводят к смерти из за развития хронического легочного сердца.

Температурная реакция, как и лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, при тромбоэмболии легочных артерий появляется рано и может достигать высоких цифр в течение нескольких часов. Уменьшение диуреза вплоть до анурии, нарастающая азотемия и гиперкалиемия могут быть составной частью клинических проявлений тромбоэмболии легочных артерий.

Диагноз. При тромбоэмболии легочных артерий большую роль играет рентгенологическое исследование в динамике. На рентгенограммах тромбоэмболия ствола легочной артерии проявляется малой интенсивностью теней корней легких и отсутствием легочного рисунка по периферии легочных полей, ветвей легочной артерии - односторонним расширением корня легкого с зоной локального повышения прозрачности. Наряду с этим определяется высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Иногда одновременно наблюдается острая дилатация правого сердца.

При инфаркте легкого определяются плевральные тени в виде экссудата или уплотнения плевры, легочные тени гомогенного или пятнистого характера, подъем купола диафрагмы с ограничением его подвижности. Инфицированный легочный инфаркт может давать рентгенологическую картину абсцесса легкого. Рентгенологическая картина часто изменяется весьма быстро в связи с новыми инфарктами.

Рентгенологическая картина тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии весьма разнообразна, но обычно выявляются увеличение сердца, расширение главного ствола легочной артерии и ее проксимальных ветвей с редукцией сосудистого рисунка в периферических отделах легких.

Тромбоэмболия легочных артерий сопровождается рядом факторов, обусловливающих изменения ЭКГ: появляются зубец Q и отрицательный зубец Г в III отведении, несколько реже - выраженные зубцы S в I или I и II отведениях. У некоторых больных встречается инверсия зубца Т в правых, реже левых грудных отведениях. В ранней стадии заболевания может развиться кратковременная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Из специальных методов диагностики применяется радиоизотопное исследование легких, которое дает возможность определить изменение легочного кровотока. Наиболее информативным и надежным методом является ангиопульмонография, позволяющая установить локализацию тромба и распространенность тромбоэмболии, исследовать давление в легочной артерии и полостях сердца.

Дифференциальный диагноз. Вначале порой трудно отличить массивную легочную тромбоэмболию от инфаркта миокарда. При этом необходимо учитывать связь болей с дыханием, выраженность одышки, данные ЭКГ, рентгенологического и радиоизотопного исследований. Спонтанный пневмоторакс можно исключить по физикальным признакам и рентгенологической картине. Возникновение необъяснимой одышки или болей в груди, приступообразной тахикардии при отсутствии признаков органического заболевания сердца, появление на ЭКГ признаков повышения нагрузки на правое сердце у пожилых лиц, особенно лежащих, или у больных после операции должно вызвать подозрение на легочную тромбоэмболию.

Лечение. При тромбоэмболии легочной артерии первоочередной задачей является борьба с сердечно сосудистым коллапсом, болью и острой дыхательной недостаточностью. Не терпит отлагательства и применение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов. Обязательно назначают средства, направленные на предупреждение инфекции. При массивных тромбоэмболиях, когда отмечаются острая асфиксия и остановка сердца, необходимы немедленная интубация и реанимационные мероприятия вплоть до открытого массажа сердца и эмболэктомии.

Консервативное лечение показано, если нет непосредственной угрозы смерти больного. Экстренную помощь начинают с подачи увлажненного кислорода, применения ангиоспастических средств (папаверина, ношпы, атропина). Целесообразны ганглиоблокаторы (пентамин) и эуфиллин для снижения давления в системе легочной артерии. Для борьбы с сердечно сосудистым коллапсом используют кордиамин, мезатон, в тяжелых случаях - норадреналин, кортикостероиды, при острой недостаточности правого желудочка - сердечные гликозиды быстрого действия (строфантин, корглюкон или дигоксин внутривенно).

Как только установлена тромбоэмболия легочной артерии, тотчас назначают антикоагулянтную (гепарин, препараты дикумарина и фенилина) и тромболитическую (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа) терапию. Антикоагулянтная терапия должна быть строго индивидуальной, способной поддерживать стабильный уровень гипокоагуляции. Проводят ее под контролем свертываемости крови, которая на фоне гепарина может быть снижена в 2 - 3 раза по сравнению с нормой. Тромболитические средства наиболее целесообразно применять через катетер, введенный непосредственно в легочную артерию или в ее ветви.
При тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, сопровождающейся стойкой системной гипотензией, не поддающейся коррекции, показана эмболэктомия.

Плевральный выпот почти всегда сопутствует инфарктной пневмонии. Обычно он самостоятельно рассасывается по мере разрешения пневмонического очага. Однако в некоторых случаях требуются повторные плевральные пункции для его эвакуации.
В процессе лечения легочной тромбоэмболии не следует упускать из виду источник эмболизации. Выявление эмбологенного тромбоза и предотвращение повторной тромбоэмбо
Прогноз весьма серьезный. Больные могут умереть от нарастающего тромбообразования, повторной тромбоэмболии или прогрессирующей сердечно сосудистой недостаточности. Смертность достигает 20 %.

Профилактика должна распространяться на лиц с выраженным риском: пожилых и тучных, страдающих сердечными заболеваниями, прикованных к постели в послеоперационном и послеродовом периоде. Следует поддерживать постоянную подвижность у лиц старших возрастов, рекомендовать раннее вставание после операции и родов. Применение антикоагулянтов у хирургических больных, особенно с подозрением на возможность флеботромбоза, значительно снижает число легочных тромбоэмболии. Своевременная диагностика эмбологенного венозного тромбоза, особенно системы нижней полой вены, позволяет осуществлять хирургические методы (тромбэктомия, парциальная окклюзия и перевязка магистральных вен) профилактики легочной тромбоэмболии.