Спонтанный пневмоторакс

Определение "Спонтанный пневмоторакс" в ЭБНБ

Скопление воздуха в плевральной полости, не связанное с механическим повреждением грудной стенки и легочной ткани при травме или лечебных воздействиях.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса являются буллы - тонкостенные, наполненные воздухом образования под висцеральной плеврой. Разрыв булл и висцеральной плевры ведет к поступлению воздуха в плевральную полость и спадению легкого. Редко спонтанный пневмоторакс возникает при разрыве субплеврально расположенных легочных кист. В некоторых случаях после спадения легкого дефект в висцеральной плевре прикрывается фибринозным налетом, герметизируется и заживает, однако чаще он не ликвидируется, тогда плевральная полость свободно сообщается с бронхами.
Классификация. По клиническому течению различают закрытый и открытый спонтанный пневмоторакс, в зависимости от степени спадения легкого - частичный и тотальный.

Клиника и диагноз. Спонтанным пневмотораксом чаще болеют мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, реже - пожилые и старики. Клиническая картина определяется рефлекторными и болевыми явлениями, связанными с раздражением плевральных листков внезапно проникшим воздухом. Обычно среди полного здоровья возникает острая колющая, сжимающая или давящая боль с соответствующей стороны груди, иррадирующая в верхнюю конечность, шею, поясницу или область живота. Спонтанному пневмотораксу часто предшествует физическое напряжение или приступ кашля. Заболевшие жалуются на стеснение в груди и затрудненное дыхание, обусловленное невозможностью сделать глубокий вдох из за болей. Иногда пневмоторакс развивается исподволь, незаметно для больного и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Постепенно боль в груди уменьшается, и ко 2 - 3м суткам заболевания исчезает, одышка отмечается только при физических нагрузках.

Классические физикальные симптомы пневмоторакса (коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания и голосового дрожания, смещение сердечней тупости в противоположную сторону) отчетливо выявляются при спадении легочной ткани более чем на 40 % ее объема. Поэтому решающее значение в диагностике спонтанного пневмоторакса принадлежит рентгеновскому исследованию. На рентгенограммах (сделанных на максимальном выдохе) при частичном пневмотораксе имеется просветление, лишенное легочного рисунка. На стороне тотального пневмоторакса легочный рисунок полностью отсутствует, отмечается затемнение у корня за счет поджатого легкого, смещение средостения в противоположную сторону.

Важное значение в уточнении характера пневмоторакса имеет пункция плевральной полости. Если при аспирации из плевральной полости воздуха создается стойкое отрицательное давление и расправляется легкое, можно говорить о закрытом спонтанном пневмотораксе. Отсутствие отрицательного давления в плевральной полости, несмотря на аспирацию большого количества воздуха, свидетельствует об открытом пневмотораксе. Установить причину спонтанного пневмоторакса помогает оптическая торакоскопия. С ее помощью можно осмотреть поверхность легкого, выявить плевральные сращения, буллы, плевро-бронхиальные сообщения и т. д.

Вслед за началом заболевания могут возникнуть два грозных осложнения: внутриплевральное кровотечение и напряженный пневмоторакс. Кровотечение может быть следствием разрыва васкуляризированной оболочки буллозного образования или спаек, натягивающихся при спадении легкого. Спонтанный гемопневмоторакс проявляется симптомами спонтанного пневмоторакса и признаками внутреннего кровотечения: бледностью, холодным потом, малым частым пульсом, падением АД. Диагноз подтверждается рентгенологически (уровень жидкости в плевральной полости) и пункцией плевральной полости, при которой получают кровь.

Напряженный пневмоторакс возникает в результате образования клапанного механизма в бронхо-плевральном сообщении. Клинически он проявляется резкой одышкой, цианозом, подкожной эмфиземой, беспокойством, смещением средостения в противоположную сторону и высоким внутриплевральным давлением. При длительном спонтанном пневмотораксе в плевральной полости скапливается реактивный выпот (пневмоплеврит), который приводит к ошвартованию поверхности легкого рубцовой тканью и развитию ригидного пневмоторакса. Инфицирование плевральной полости сопровождается острой, а затем и хронической эмпиемой плевры.
Дифференциальный диагноз проводят с односторонней эмфиземой легкого и раздутой солитарной кистой.

Лечение. Больные с закрытым спонтанным пневмотораксом излечиваются с помощью активной аспирации (периодическими пункциями) воздуха из плевральной полости. При стойком плевро-бронхиальном сообщении (открытый пневмоторакс) и в случаях напряженного пневмоторакса показаны торакоцентез с введением в плевральную полость дренажной трубки и последующая постоянная аспирация воздуха вакуумной системой. Если легкое невозможно расправить с помощью дренирования и активной аспирации в течение 5 - 7 дн, производится хирургическое лечение. Хирургическому лечению подлежат и больные с осложненным спонтанным пневмотораксом: продолжающимся внутриплевральным кропотсчением» ригидным пневмотораксом, хронической эмпиемой. Цель операции - устранение патологического сообщения между плевральной полостью и воздухоносными путями, создание условий для беспрепятственного расправления легкого. Это достигается удалением патологически измененных участков легочной ткани и декортикацией легкого. При хронической эмпиеме показана плеврэктомия.

Прогноз при своевременно начатом и правильном лечении благоприятный. С помощью активной аспирации удастся ликвидировать пневмоторакс у 95 - 97 % больных. При хирургическом лечении послеоперационная летальность не превышает 1 %. Излеченный спонтанный пневмоторакс в большинстве случаев не приводит к ограничению трудоспособности.