Пункция подключичной вены

Определение "Пункция подключичной вены" в ЭБНБ

Подключичная вена довольно хорошо фиксирована к задней поверхности ключицы и I ребра. Даже при значительной острой кровопотере с последующей артериальной гипотензией ее пункцию выполнить можно быстрее, чем венесекцию или даже периферическую венепункцию. Использование этого метода позволяет при необходимости транспортировать больного или пострадавшего любым видом транспорта. Немаловажно, что наличие катетера в подключичной вене не ограничивает двигательной активности больных. Опасность флеботромбоза и тромбоэмболических осложнений минимальна. Это объясняется более интенсивным, чем в периферических венах, кровотоком и более широким просветом сосуда. Катетер в подключичной вене может находиться 10 - 20 и более дней, что дает основание считать пункцию подключичной вены с последующей катетеризацией сосуда методом выбора при необходимости длительной инфузионной терапии. Способ широко применяется в экстренной хирургии.

Показания. Пункция подключичной вены показана для быстрого массивного кровезамещения и длительной инфузионной терапии; при психомоторном возбуждении и судорожном синдроме; при интравенозном введении эндокардиального электрода для экстренной стимуляции сердца; при необходимости перманентной регистрации центрального венозного давления.

Противопоказания: переломы ключицы, верхних ребер; воспалительные процессы и травматические повреждения области шеи и плеча; двусторонний пневмоторакс; подкожная эмфизема над и под ключицей; острый медиастинит; острый стеноз гортани.

Техника. Вольного укладывают с несколько приподнятыми нижними и приведенными к туловищу верхними конечностями. Под плечи целесообразно подложить небольшой валик. После обработки места прокола спиртом и йодной настойкой делают местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина с обязательным введением его под надкостницу ключицы и I ребра. Для пункции обычно используют металлические иглы длиной 10 - 12 см, диаметром 1 - 2 мм и шприц емкостью 10 мл. Чаше пунктируют справа.

Существует 4 варианта введения в вену иглы. 1. На границе наружной и средней трети ключицы, ниже ее на 1 см иглу направляют под углом 15° к плоскости грудной клетки, между внутренней поверхностью ключицы (параллельно горизонтальной се ветви) и наружной поверхностью 1 ребра на глубину 4 - 6 см. Применяется для проведения эндокардиального электрода. 2. На границе средней и внутренней трети ключицы в вершине угла, образованного верхним краем большой грудной мышцы и нижним краем ключицы, прокалывают кожу. Затем иглу продвигают под углом 45° к плоскости грудной клетки в направлении верхнего края грудино-подключичного сочленения между внутренней поверхностью ключицы и наружной поверхностью 1 ребра на глубину 3 - 4 см. При прокалывании стенки вены возникает ощущение провала и в шприц аспирируется венозная кровь. Используется для трансфузий. 3. Иглу вводят в вершину угла, образованного верхним краем ключицы и наружным краем латеральной ножки кивательной мышцы, под утлом 15° к фронтальной плоскости на глубину 0,5 - 1,5 см до появления в шприце венозной крови. 4. Пункцию производят в яремной ямке, иглу плавно и медленно направляют под кивательную мышцу к области слияния внутренней яремной и подключичной вен, на глубину 0,5 - 1,5 см.
Два последних варианта удобны как для введения электрода, так и для инфузии. Однако они чаще других осложняются воспалительными процессами.

После того как подключичная вена пунктирована, осторожными вращательными движениями через просвет иглы продвигают тонкий полиэтиленовый катетер длиной 25 - 30 см. Чаще для введения катетера через просвет иглы в вену быстро вводят мандрен из стерильной нейлоновой лески длиной 50 - 60 см. Если леска не продвигается на нужную (25 - 30 см) глубину, нужно изменить положение иглы почти до параллельного по отношению к ключице. Затем иглу извлекают, а на мандрен нанизывают полихлорвиниловый катетер соответствующего диаметра и длины. После этого мандрен удаляют, а в свободный конец катетера вставляют короткую иглу (метод Сельдингера).

Чтобы предупредить воздушную эмболию в момент подключения трансфузионной системы, просят больного задержать дыхание или на мгновение прекращают искусственную вентиляцию легких. Фиксируют катетер шелковой нитью, прошитой за кожу, или лейкопластырем.

Если необходимо на какое то время прервать инфузию, катетер заполняют стерильным изотопическим раствором хлорида натрия с 1000 - 2000 ЕД гепарина, а в иглу вставляют мапдренобтуратор. Метод значительно безопаснее и надежнее, если запаять свободный конец катетера.

Осложнения: вследствие технических погрешностей пункции: двойной прокол вены с образованием гематомы, прокол подключичной артерии, травма плечевого сплетения, блокада новокаином диафрагмального нерва, пневмоторакс, повреждение терминального отдела грудного лимфатического протока; связанные с введением катетера: невозможность продвижения, отклонение во внутреннюю яремную вену, отрыв, случайное извлечение; обусловленные инфузией: воздушная эмболия, чрезмерное повышение центрального венозного давления, обтурация катетера тромбом; воспалительные: нагноение, тромбофлебит и др.